Specialità | Neurologia |
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CISP - 2 | N86 |
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ICD - 10 | G35 |
CIM - 9 | 340 |
OMIM | 126200 |
MalattieDB | 8412 |
MedlinePlus | 000737 |
eMedicina | 1146199, 1214270 e 342254 |
eMedicina | neuro / 228 oph / 179 emerg / 321 pmr / 82 radio / 461 |
Maglia | D009103 |
Generecensioni | Panoramica sulla sclerosi multipla |
Sintomi | Dolore neuropatico cronico ( d ) |
Farmaco | Mitoxantrone , dantrolene , idrossicobalamina , azatioprina , (RS) -baclofène , l'interferone beta-1a , interferone beta-1b ( in ) , ciclofosfamide , cianocobalamina , cladribina , teriflunomide , Fingolimod , Apremilast , alemtuzumab , rituximab , 4 aminopyridine , gabapentin , daclizumab , modafinil , natalizumab , armodafinil ( in ) , metilprednisolone , dimetilfumarato , pregabalin , 4-aminopiridina , betametasone , monometilfumarato ( in ) , fingolimod , teriflunomide e ormone adrenocorticotropo |
paziente del Regno Unito | Sclerosi multipla-pro |
La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune che colpisce individui geneticamente predisposti ma sembra essere scatenata da fattori ambientali che agiscono come deregolazione immunitaria, fattori di infiammazione e degenerazione dei nervi. La mielina (guaina isolante delle cellule nervose nel cervello e nel midollo spinale ) del sistema nervoso centrale è danneggiata da lesioni che compromettono la capacità di diverse parti del sistema nervoso di comunicare tra loro e causano molti sintomi fisici e mentali. . Esistono due forme principali: la forma recidivante-remittente, che evolve in recidive, caratterizzata dalla comparsa di disturbi in pochi giorni, che possono o non possono regredire completamente in poche settimane, e la forma progressiva, priva di recidive e che gradualmente evolve.
Sono state avanzate diverse ipotesi di cause ( eziologia ), come la distruzione della mielina da parte del sistema immunitario o l'incapacità delle cellule di produrla. Sono state proposte anche cause genetiche e ambientali, come le infezioni. La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base di segni e sintomi e attraverso ulteriori test.
Non c'è cura. I farmaci e le cure hanno lo scopo di migliorare la funzione dopo una ricaduta o ritardare ulteriori crisi. I farmaci utilizzati sono moderatamente efficaci e possono avere effetti collaterali. L' aspettativa di vita del paziente diminuisce in media da 5 a 10 anni.
È la malattia autoimmune più comune che colpisce il sistema nervoso centrale. Nel 2008, da 2 a 2,5 milioni di persone in tutto il mondo sono state colpite con una prevalenza molto variabile a seconda dell'area geografica e della popolazione. La sclerosi multipla non è una malattia mortale. La malattia di solito inizia tra i 20 ei 50 anni ed è quasi due volte più comune nelle donne.
Il nome di sclerosi multipla si riferisce alle cicatrici (placche) presenti nella sostanza bianca .
L'etimologia del termine sclerosi multipla si basa sul greco antico σκλήρωσις ( sclerosi ) che significa indurimento e la parola "placca" (di origine olandese) che indica l'entità di questo "indurimento dei tessuti" in diverse regioni del cervello e del midollo spinale .
Nei tempi antichi dei Greci, dei Romani o degli Egizi, non si trovava alcuna descrizione di sclerosi multipla, anche se già Galeno parlava di tremori ad azione paralitica " tremore ", e di tremori clonici a riposo, " palpitazioni " convulsive . La prima descrizione evocativa della malattia "sclerosi multipla" (SM) viene dalla Scandinavia, una donna del popolo vichingo (1293-1323) con disturbi del linguaggio, camminando con periodi di guarigione.
Lidwine Schiedam ( XIV ° secolo, in Olanda) è anche parte dei casi più antichi della malattia. Questa ragazza ha vissuto un'infanzia normale poi ha presentato dopo i 16 anni una malattia in lenta progressione con periodi di miglioramento i cui sintomi erano: difficoltà a camminare, paralisi al braccio destro, perdita unilaterale della vista, dolori lancinanti al viso e difficoltà a deglutire.
Un terzo esempio antico è quello di Auguste d'Este (1794-1848, Inghilterra), nipote del re Giorgio III . Racconta in passaggi del suo diario la storia dei suoi sintomi che suggeriscono che fosse stato colpito da sclerosi multipla. L'inizio della sua malattia è stato espresso da neurite ottica bilaterale, affaticamento permanente e disturbi della sensibilità. Nel tempo la malattia progrediva lentamente con l'insorgenza di paralisi di entrambi gli arti superiori, rigidità alle gambe che si accompagnava a contrazioni molto dolorose dei muscoli delle gambe e dei piedi, talvolta impedendogli anche di dormire. È stato descritto un periodo di recupero dalla deambulazione che si sarebbe verificato in poche settimane secondo i suoi scritti. Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) pubblicò a Parigi nel 1824 il suo Traite des maladies de la marrow épinière , uno studio pionieristico nel campo dell'anatomia , della fisiologia e della patologia del midollo spinale. L'edizione estesa dei libri è apparsa nel 1827. In questi libri descrive quello che è probabilmente il primo caso di sclerosi multipla.
Mentre Auguste d'Este descriveva la sua malattia in Inghilterra, il professore e anatomista Jean Cruveilhier portò alla luce, nel 1835, le prime rappresentazioni di lesioni del midollo spinale anteroposteriore, chiamate "sclerosi a macchie o isole", integrate tre anni dopo da illustrazioni di Il dottor Robert Carswell (1838).
Nel 1863, Eduard Rindfleisch evidenziò una "infiammazione della sostanza bianca" e sollevò la possibilità che fosse responsabile della demielinizzazione. Nota la presenza di infiltrati infiammatori perivascolari all'interno delle placche sclerotiche, portandolo a postulare che la malattia fosse di natura infiammatoria.
"Sclerosi a macchie o isole" è il primo nome della malattia sostituito dal termine sclerosi multipla e utilizzato per la prima volta da un medico francese, A. Vulpian, nel 1866 in una presentazione di tre pazienti davanti alla Società medica degli ospedali di Parigi .
Jean-Martin Charcot , neurologo dell'ospedale Salpêtrière di Parigi, contribuì non alla prima descrizione ma alla prima sintesi della patogenicità della malattia nelle sue famose "lezioni sulle malattie del sistema nervoso", tuttora valide da questi giorni. La sua descrizione dei sintomi clinici è stata in particolare ispirata da una delle sue cameriere che aveva tre sintomi: linguaggio poco articolato ( disartria ), movimenti oculari a scatti ( nistagmo ) e un tremito alle braccia quando voleva raccogliere un oggetto (tremore intenzionale ). All'autopsia del suo cervello, Charcot mostra la prima correlazione anatomoclinica, da quando ha scoperto "piccole macchie" tipiche della SM nel cervello e nel midollo spinale. Ha proposto di fare la diagnosi di sclerosi multipla in pazienti che presentavano l'associazione di questi tre sintomi, chiamata triade di Charcot. Notò subito che la sclerosi multipla poteva manifestarsi attraverso altri segni, specialmente nelle forme lievi, che chiamò forme ruvide.
Altre patologie sono state descritte da Charcot tra cui la sclerosi laterale amiotrofica (malattia di Charcot) che porta il suo nome e lesioni articolari indolori osservate nella sifilide . È il primo a distinguere il tremore associato alla paralisi agitante descritta da James Parkinson dal tremore d'azione della sclerosi multipla. Pierre Marie, allievo di Charcot e neurologo, propose nel 1884 un'origine infettiva (virale e batterica) della sclerosi multipla legata ad una reazione aspecifica alle infezioni con tropismo vascolare quali tifo, vaiolo, erisipela, polmonite, morbillo, scarlattina, pertosse, dissenteria o colera.
Nel XX ° secolo, la presenza di placche nella materia bianca del cervello era già noto ed è stato osservato anche nella materia grigia da Jean-Marie Charcot. JD Dowson sviluppa la nozione di conservazione degli assoni dei neuroni presenti a livello delle vecchie placche demielinizzate e conferma anche la nozione di infiammazione perivascolare. Nel 1921, Hortega e Penfield portarono alla luce un tipo di cellula gliale responsabile della produzione della guaina mielinica che circonda gli assoni, gli oligodendrociti. Le capacità di rimielinizzazione sono state scoperte nel sistema nervoso dopo la demielinizzazione indotta sperimentalmente nel midollo spinale nei gatti nel 1961 da Richard e Mary Bunge .
Durante la prima metà del XX ° secolo sono stati condotti molti esperimenti inoculazione inconcludenti. Si credeva che l'iniezione di liquido cerebrospinale da pazienti con sclerosi multipla in animali sani innescasse i sintomi della malattia. La ricerca di un agente infettivo (batterico, virale, fungino) causale non ha avuto successo fino ad oggi. Questa pista infettiva ha dato origine a sperimentazioni terapeutiche antibiotiche, antivirali e antimicotiche nel 1940 e successivamente nel 2004 con una sperimentazione per la minociclina .
In parallelo con la progettazione di un'origine infettiva della malattia, della seconda metà del XX ° secolo è segnato dalla nozione di autoimmunità come meccanismo fisiopatologico. Durante questo periodo, EA Kabat rivelò (nel 1942) l'esistenza di un aumento del livello di gammaglobuline nel liquido cerebrospinale, e Laterre quello delle bande oligoclonali (1964). L'iperattività del sistema immunitario ha portato allo sviluppo di immunosoppressori e immunomodulatori , in particolare gli interferoni b prescritti per la prima volta nel 1993 e il glatiramer acetato rilasciato nel 1996.
La fine del XX ° secolo è stato caratterizzato dallo sviluppo di nuovi strumenti diagnostici, come potenziali evocati visivi, uditivi, sensoriali, l'esame del liquido cerebrospinale attraverso la ricerca qualitativa delle bande oligoclonali e la quantità di immunoglobuline G (IgG) e la risonanza magnetica (MRI ).
Ad oggi, anche se la patogenesi rimane poco conosciuta, la gestione si basa su un approccio multidisciplinare.
La malattia esordisce tipicamente tra i 20 ei 40 anni (il 70% della SM viene diagnosticata tra i 20 ei 40 anni, il 10% nell'adolescenza, il 20% dopo i 40 anni di cui il 3% dopo i 50 anni). È raro nei bambini sotto i 10 anni. Colpisce più donne che uomini (in Francia il rapporto è 1,7).
Alcuni elementi caratteristici dovrebbero far sorgere il sospetto di sclerosi multipla: incidenti neurologici ripetuti, regressivi (almeno all'inizio della malattia), che interessano funzioni variabili (vista, capacità motorie, sensibilità, ecc. ), epidemie sparse nel tempo e in il corpo. 'spazio.
Piuttosto raramente, i disturbi psicotici possono inaugurare la sclerosi multipla o comparire in seguito, con un cambiamento del comportamento sotto forma di distimia , depressione, sindrome maniacale ( disturbo dell'umore ) più o meno marcato. Possono essere dovuti a danni cerebrali correlati alla SM che interessano aree del sistema limbico ( struttura sottocorticale situata intorno al talamo ) ma più spesso associati a uno stato di ansia sottostante causato dall'incertezza della malattia.
Esame fisicoLe lesioni visualizzate sono spesso vecchie e asintomatiche. Le giovani lesioni, responsabili dell'attuale focolaio, si notano perché assumono il contrasto durante l'iniezione di gadolinio (si potenziano). Questi segni non sono specifici della sclerosi multipla e sono frequenti nei soggetti anziani normali. Pertanto, in caso di diagnosi incerta, una risonanza magnetica può qualificare erroneamente un paziente illeso come malato: è essenzialmente la congiunzione temporale tra incidente neurologico e placche giovani che fa il valore di queste immagini di risonanza magnetica. Il decorso clinico rimane comunque l'elemento più utile per la diagnosi: 2 focolai distinti a più di 30 giorni di distanza o due lesioni in sedi diverse.
I criteri sono stati pubblicati nel 2001 e modificati nel 2005. La diagnosi cerca la disseminazione nel tempo e nello spazio delle lesioni.
Presentazione clinica | Elementi aggiuntivi necessari per la diagnosi |
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Almeno 2 focolai e almeno 2 siti colpiti | Qualsiasi |
Almeno due focolai e un solo sito colpito | Diffusione spaziale delle lesioni alla risonanza magnetica o successiva riacutizzazione clinica in un sito diverso |
1 focolaio e almeno 2 siti colpiti |
Diffusione temporale delle lesioni alla risonanza magnetica, o 2 ° focolaio clinico |
1 spinta | Diffusione spaziale delle lesioni alla risonanza magnetica o almeno 2 lesioni suggestive di risonanza magnetica e liquor e disseminazione temporale alla risonanza magnetica successive o 2 ° focolaio clinico |
Progressione insidiosa suggestiva di SM | Un anno di progressione della malattia stabilito in modo prospettico o retrospettivo e 2 dei seguenti criteri:
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La SM può avere quattro forme progressive:
Si osservano anche patologie simili alla sclerosi multipla che giacciono intorno ai confini imprecisi dei limiti di malattia e identificano casi che non possono essere classificati nella o fuori della SM. Loro sono :
La malattia non deve essere confusa con la borreliosi ( stadio II o III simile alla malattia di Lyme ), la sarcoidosi , il neurolupus , l' encefalite da HIV, la miofascite dei macrofagi o la fibromialgia . Altre diagnosi possono essere evocate di fronte a deficit neurologici intermittenti (non è tuttavia difficile differenziarli dalla SM) tra cui emicranie accompagnate da aura emicranica, accidenti cerebrovascolari transitori ripetuti (ischemici o emorragici), trombosi venose cerebrali , deficit postcritici a seguito di crisi epilettica e disturbo di conversione .
Le cause della sclerosi multipla sono ancora poco conosciute.
Combinano fattori genetici (la famiglia di un paziente ha maggiori probabilità di essere colpita rispetto alla popolazione generale), fattori ambientali (i paesi ricchi e temperati, ad esempio, sono molto più colpiti dei paesi tropicali, qualunque sia l'origine. etnica, probabilmente a causa di una diminuzione in esposizione ai raggi solari UV e quindi vitamina D ). Sembrano esistere fattori scatenanti (ad esempio infettivi, per ipersensibilità o nascita di una risposta autoimmune dopo una banale infezione ). Pertanto, nei pazienti con SM si può riscontrare un livello molto elevato di anticorpi verso alcuni virus (in particolare il morbillo e il virus di Epstein-Barr ).
Nel 1952 Butler non poté confermare l'ipotesi che alcuni sintomi (neuropsichiatrici in particolare) di questa malattia potessero derivare da un discreto avvelenamento da piombo indotto dal rilascio (al momento delle crisi) di piombo immagazzinato nello scheletro.
La ghiandola pineale sembra essere direttamente o indirettamente coinvolta; Livelli notturni di melatonina al di sotto della norma e anche al di sotto dei valori diurni (cioè < 25 pg /ml ) sono stati riscontrati in circa il 50% dei pazienti studiati in uno studio condotto da Sandyk & Awerbuch nel 1992; il livello di melatonina non è correlato all'età o al sesso del paziente, ma in questi casi si è riscontrata una correlazione positiva con l'età di insorgenza dei sintomi e una correlazione inversa con la durata della malattia. Inoltre, la calcificazione della ghiandola pineale è stata osservata in 24 dei 25 pazienti (96%) e i livelli di alfa-MSH erano anormali in oltre il 70% di questi pazienti (correlati con l'esacerbazione dei sintomi).Un
altro studio mostra che il trattamento con melatonina migliora leggermente il sonno in pazienti (1999). Nel 2008, Akpınar & al. mostrano che una produzione anormalmente bassa di melatonina durante la notte aumenta il rischio di grave depressione in questi pazienti, suggerendo che la terapia della luce potrebbe aiutare alcuni pazienti ad abbreviare i loro attacchi o ridurne la gravità.
Nel 2012, uno studio finlandese ha mostrato che le caratteristiche genetiche che inducono la deregolamentazione nel percorso della melatonina peggiorano i sintomi della sclerosi multipla, che secondo gli autori invita ad esplorare i legami tra il percorso della melatonina e la progressione della malattia o modi per combattere questo tipo di neurodegenerazione .
Nel 2018 un team svizzero di immunologi dell'Ospedale universitario di Zurigo pensa di aver trovato la molecola dell'auto-antigene (a lungo ricercata) che sarebbe molto coinvolta nel rivolgere il sistema immunitario contro il corpo del paziente.
Finora, le molecole sospettate di rendere autoreattivi i linfociti sono state le proteine della mielina. Il linfocita T CD4+ dovrebbe attivarsi solo quando si trova di fronte a frammenti di proteine contenenti sequenze di amminoacidi tipiche di microbi riconosciuti dal nostro organismo come esterni a se stesso e potenzialmente pericolosi. Ma si attiva anche nelle persone con sclerosi multipla. In laboratorio sono state testate 200 miscele di frammenti ciascuna contenente 300 miliardi di varietà di frammenti proteici: 2 frammenti che hanno innescato le reazioni più forti provenivano da un enzima umano chiamato guanosina difosfato-L-fucosio sintasi che è abbondante nel cervello ma che non avevamo mai pensato di associarsi alla SM. Questo enzima consente alle cellule di rimodellare gli zuccheri, che sono coinvolti in un gran numero di meccanismi, tra cui, ad esempio, il tipo di gruppo sanguigno o la memoria. Le cellule T CD4+ sono state raccolte dal liquido cerebrospinale di 12 dei 31 pazienti con diagnosi di SM o che mostravano i primi sintomi della malattia. Si sono attivati di fronte a questo enzima. E in quattro degli otto pazienti testati, essi hanno reagito ad una versione batterica dell'enzima, che potrebbe sostenere l'ipotesi che i batteri nel budello potrebbe svolgere un ruolo scatenante della malattia (reattività crociata con peptidi derivati dalla flora batterica , una ipotesi considerata con cautela dall'immunologia Ashutosh Mangalam (Università dell'Iowa) che osserva che alcuni dei batteri che sintetizzano questo enzima sono più rari nei pazienti con SM che nelle persone sane). Se l'ipotesi viene confermata, potrebbe portare a nuove cure; per esempio l'equivalente del trattamento di desensibilizzazione con guanosina difosfato-L-fucosio sintasi potrebbe fornire sollievo ai pazienti (soprattutto problemi di intorpidimento e debolezza muscolare che stanno vivendo); questo tipo di trattamento potrebbe essere testato già nel 2019.
La sclerosi multipla è quindi una malattia autoimmune (legata all'attività anormale di alcuni anticorpi diretti contro la guaina mielinica delle fibre nervose), che potrebbe avere diversi fattori scatenanti (dopo un evento probabilmente virale o batterico, in un soggetto geneticamente predisposto alla malattia ).
La SM è una malattia multifattoriale. Trova terreno favorevole in una categoria di individui (geni di suscettibilità). Ma, per scatenare la malattia, è necessario includere anche fattori ambientali.
Le forme familiari non sono rare con un rischio relativo di 9 se uno dei fratelli è affetto. A partire dagli anni '70 , sono stati gradualmente scoperti geni associati all'insorgenza della malattia, in particolare a livello del gruppo HLA . Nel luglio 2007 sono state identificate due varianti geniche, IL2RA e IL7RA , entrambe codificanti per recettori interleuchina coinvolti nell'immunità e la cui presenza aumenterebbe (leggermente) il rischio di sviluppare la malattia.
La SM è più comune nelle donne che negli uomini (da 3 a 1).
Vengono evidenziati 3 principali fattori ambientali che possono causare la malattia: l'azione di un batterio intestinale, la dieta moderna, lo stress.
Il fumo è un fattore di rischio indipendente che aumenta il rischio di sviluppare la sclerosi multipla.
L' alcolismo .
L' obesità durante l'adolescenza ei tipi di HLA sono implicati.
L'ipotesi è allo studio, sulla base di osservazioni epidemiologiche nelle Isole Faroe , di concomitante esposizione al virus EBV e alle carni conservate da nitriti o nitrati .
Uno studio epidemiologico condotto in 27 paesi (29 popolazioni distribuite nel mondo) ha riscontrato una correlazione "molto significativa" tra il fatto di consumare latte e la prevalenza della sclerosi multipla (p <0,001). È stata trovata anche una correlazione, ma minore, tra questa prevalenza e il consumo di alcuni latticini crudi come burro o panna (p≤0,01), ma non con i formaggi . Poiché quasi tutto il latte (oltre il 95%) consumato nel mondo proviene da mucche, gli autori ipotizzano che il latte di mucca possa essere coinvolto o una delle cause, sia perché conterrebbe una sostanza chimica che favorisce la SM ( es: butirrato ?) , o perché conterrebbe un agente del tipo retrovirus ( “potrebbe essere quello isolato da Perron” ). In Australia la densità di vacche per ettaro è fortemente correlata al rischio di SM. Questo può anche suggerire un agente patogeno.
Il vaccino contro l'epatite B non ha alcuna responsabilità dimostrata per lo sviluppo della SM. È stato accusato di aver provocato l'insorgenza della malattia da parte di alcuni pazienti stessi, ma nessun collegamento è mai stato stabilito.
Si tratta di placche più o meno estese di demielinizzazione all'interno della sostanza bianca del sistema nervoso centrale (costituita da fibre nervose, cioè da estensioni neuronali: assoni ). Queste fibre nervose sono normalmente circondate da una guaina mielinica formata dagli oligodendrociti a livello dell'assone vicino al neurone e ulteriormente formata, a livello del nervo, dalle cellule di Schwann (queste ricoprono la guaina mielinica che è uno strato lipidico formato dall'avvolgimento della membrana plasmatica della cellula di Schwann), che assumono questo ruolo nel sistema nervoso periferico (che non è affetto dalla SM). La guaina mielinica viene distrutta durante un'epidemia: la guaina viene distrutta, ma l'assone è intatto. Questa demielinizzazione porta ad un'alterazione della conduzione elettrica nell'assone (l'informazione viaggia meno velocemente, se non del tutto), che si traduce in vari segni clinici, che compaiono entro pochi giorni.
La particolarità di questa malattia è la sua evoluzione, scandita da fasi di focolai (quando si forma una nuova zona di demielinizzazione) e remissione (quando la placca guarisce, con parziale rimielinizzazione) con miglioramento talvolta spettacolare della sintomatologia . Sfortunatamente, nel tempo, le nuove crescite guariscono meno bene, anche gli assoni finiscono per essere danneggiati. Le alterazioni neurologiche finiscono per non regredire, costituendo lesioni permanenti. Il ritmo delle fasi di ricadute/remissioni è molto variabile da individuo a individuo, il che significa che per alcuni la malattia rimane senza grandi ripercussioni per un tempo molto lungo a parte le ricadute, mentre in altri un rapido deterioramento della condizione. la vita si verifica in relazione a ricadute frequenti e poco risolvibili. C'è anche la forma evolutiva che consiste in una spinta permanente.
L' insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI), un'anomalia nel drenaggio del sangue dal cervello e dal midollo spinale, può contribuire al danno al sistema nervoso osservato nella sclerosi multipla (SM). Questa ipotesi è stata studiata ma i risultati sono stati messi in dubbio. Il trattamento proposto, l' angioplastica venosa cerebrale, è considerato dalla FDA statunitense privo di qualsiasi prova di efficacia.
La sclerosi multipla inizia più spesso tra i 20 ei 35 anni nelle donne, quindi colpisce in genere le donne in età fertile che vogliono avere un figlio. Pertanto, è importante discutere il concetto di gravidanza con le donne con la malattia. Se prima degli anni '50 la gravidanza era considerata un pericolo per la paziente, oggi i medici rassicurano sulla gestione di una paziente gravida con la malattia. La sclerosi multipla non sembra influenzare il grado di fertilità, il parto o l'aborto volontario, e non pregiudica la prematurità del bambino o l'esistenza di tossiemia della gravidanza. Allo stesso modo, le percentuali di circonferenza cranica, peso alla nascita, mortalità infantile o anche malformazioni congenite non sono più elevate in un bambino la cui madre ha la sclerosi multipla.
La gravidanza può avere effetti positivi sulla malattia, poiché il punteggio di recidiva della placca diminuisce fino al 70% nell'ultimo trimestre di gravidanza. Tuttavia, è necessario monitorare la progressione della malattia dopo il parto, poiché nei primi tre mesi dopo il parto viene rilevato un aumento delle recidive. Dopo il primo trimestre dopo il parto, la frequenza dei punteggi delle recidive torna allo stesso stadio di quello precedente la gravidanza.
L'allattamento al seno è possibile per i pazienti con SM, tranne quando assumono un trattamento controindicato. Anche l'anestesia epidurale è possibile e non comporta rischi maggiori rispetto alle donne senza SM. Gravidanza e sclerosi multipla non si escludono quindi a vicenda.
La scoperta del calo delle recidive durante la gravidanza apre nuove possibilità di ricerca. In particolare il ruolo degli ormoni sessuali durante la gravidanza nelle donne con SM, infatti questi ormoni possono costituire un trattamento di base della malattia.
L'evoluzione è molto variabile tra gli individui, è generalmente lenta, nell'arco di diversi decenni. In genere viene eseguito in scatti regressivi. Il secondo focolaio si verifica nella metà dei casi a meno di due anni dalla prima manifestazione della malattia. Con il tempo, le remissioni sono meno complete, con conseguenti sequele funzionali, la perdita della deambulazione si verifica in media 20 anni dopo l'insorgenza della malattia.
L' aspettativa di vita delle persone con sclerosi multipla (SM) è di circa 7 anni in meno (74,7 anni) rispetto a quella dei soggetti sani (81,8 anni) e un tasso di mortalità quasi 3 volte superiore alzato; la sclerosi multipla è legata a più della metà dei decessi (56,4%), spesso a causa di un'infezione causata dai problemi causati dalla malattia, gli altri decessi sono dovuti a un problema vascolare o cardiovascolare (14,8%) o cancro (14,1 %).
L'aspettativa di vita dei pazienti con SM recidivante-remittente (SMRR) e SM primariamente progressiva (SMPP) era rispettivamente di 77,8 anni e 71,4 anni.
La SM ricorrente-progressiva (PR-MS, cioè che non progredisce per attacchi regressivi) è, come regola generale, refrattaria a qualsiasi trattamento.
La gestione della sclerosi multipla è stata oggetto di raccomandazioni pubblicate . Quelle, europee, risalgono al 2018.
Le riacutizzazioni progrediscono naturalmente verso la remissione spontanea. Se sono disabilitanti, possono ricevere un trattamento con corticosteroidi , che accorcerebbero il loro decorso, accelereranno il recupero, ma non impediranno un altro focolaio. Il ricovero in un reparto di neurologia non è indispensabile: le infusioni di corticosteroidi sono sempre più spesso effettuate a domicilio, con l'ausilio di protocolli stabiliti da reti sanitarie specializzate nella sclerosi multipla. Tuttavia, l'ospedalizzazione è spesso raccomandata per rivalutare la condizione neurologica, che può, tra l'altro, portare a una riconsiderazione del DMARD. La terapia con corticosteroidi viene somministrata a dosi elevate ( 1000 mg · d -1 per via endovenosa), per 3-5 giorni.
I corticosteroidi vengono talvolta prescritti in staffetta per via orale per circa 3 settimane, associati a misure per prevenire gli effetti collaterali dei corticosteroidi (dieta deodorata, integrazione con calcio , potassio , vitamina D , monitoraggio del peso, pressione sanguigna , umore, condizione della pelle). A seconda delle condizioni, vengono offerte sessioni di fisioterapia . Gli scambi plasmatici hanno una certa efficacia anche sull'attacco acuto, principalmente in caso di insufficiente recupero dopo infusioni di corticosteroidi, ma non al verificarsi di recidive.
Da un punto di vista non farmacologico, è consigliabile riposarsi (interruzione sistematica del lavoro) ed evitare situazioni di caldo. Infatti il caldo, interno in caso di febbre, o esterno in caso di caldo, può favorire l'insorgenza o la ricomparsa di un vecchio sintomo (fenomeno di Uhthoff). Questo è il motivo per cui diversi anni fa uno dei trattamenti per il flare era un bagno freddo.
Nelle forme resistenti può essere proposta la plasmaferesi , con un tasso di risposta superiore al 70%.
I trattamenti farmacologici non sono perfetti. La maggior parte di essi funzionerebbe modulando o sopprimendo il sistema immunitario. È necessario garantire per ogni paziente che il suo rapporto rischi/benefici sia positivo.
L'interferone beta ha dimostrato di essere efficace a 2 anni nella sclerosi multipla (focolai sempre meno gravi, miglioramento delle lesioni visibili alla risonanza magnetica, disabilità a volte meno progressiva).
C'è l' interferone beta-1b (somministrato per iniezioni sottocutanee), e l' interferone beta-1a (somministrato per iniezioni sottocutanee o intramuscolari da un'infermiera e poi, il più delle volte, dal paziente stesso. anche tutti i giorni o tre volte alla settimana) . Le indicazioni al trattamento con interferone sono la SM recidivante-remittente con almeno due recidive nei due o tre anni precedenti, oppure la SM secondariamente progressiva con persistenza delle recidive (peggioramento continuo e progressivo, senza remissione tra le fasi acute). Le indicazioni si stanno attualmente estendendo per un inizio precoce del trattamento dal primo focolaio a determinate condizioni perché potrebbe quindi ridurre le sequele funzionali. L'interferone è controindicato durante la gravidanza e l' allattamento , nell'epilessia non stabilizzata e durante la depressione grave. Può causare sintomi simil-influenzali, linfopenia, epatite farmaco-indotta. A volte le iniezioni ripetute lasciano lesioni sulla pelle. L'efficacia a lungo termine rimane, tuttavia, dibattuta.
Il glatiramer acetato (Copaxone), invece, è un copolimero composto da diversi amminoacidi . Sembra spaziare le ricadute nei pazienti ambulatoriali (che possono ancora camminare da soli) con sclerosi multipla recidivante/remittente caratterizzata da almeno due recidive nei due anni precedenti, con la stessa efficacia dell'interferone. Agirebbe inducendo i linfociti a tollerare la mielina. Non è stato dimostrato che sia più efficace dell'interferone ß nel limitare l'esito nella sospetta sclerosi multipla. L'iniezione sottocutanea quotidiana viene effettuata dal paziente stesso.
Il natalizumab , un anticorpo monoclonale diretto contro la catena alfa del leucocita integrinico , viene utilizzato con un certo successo. Può essere offerto nella SM recidivante-remittente, sia in prima linea nei casi gravi (due focolai in un anno con sequele), sia dopo il fallimento degli interferoni (un focolaio in un anno nonostante il trattamento). Richiede un'iniezione endovenosa regolare in ambiente ospedaliero.
Nelle forme gravi, può essere proposto l'uso di immunosoppressori, incluso il mitoxantrone , che sono più efficaci dei corticosteroidi, ma che hanno molti più effetti collaterali. È necessaria l'assistenza sociale e psicologica, attraverso l'integrazione in gruppi di pazienti, il mantenimento di un posto di lavoro e, se necessario, l'adattamento del posto di lavoro, la psicoterapia, il trattamento della depressione o di uno stato ansioso. Richiede un'iniezione endovenosa regolare in ambiente ospedaliero.
Il fingolimod , il dimetilfuramato e la teriflunomide hanno l'AMM in Francia per il trattamento della sclerosi multipla recidivante. Ognuno di essi ha i suoi effetti collaterali e potenziali rischi (con molto meno senno di poi rispetto agli interferoni e al glatiramer). La loro efficacia non è certo superiore agli interferoni, ma hanno il vantaggio di essere assunti per via orale a casa.
L' acido orotico, la precedente vitamina B13, è usato come integratore alimentare negli Stati Uniti per curare la sclerosi multipla.
Anche se oggi non ha il valore di una cura per la sclerosi multipla, è consuetudine verificare l'assenza di carenza di vitamina D in un paziente con SM. Infatti, sembra sempre più che la carenza di vitamina D sia un fattore nell'insorgenza o nel cattivo decorso della malattia.
La vitamina B1 o tiamina ha dimostrato efficacia in un recente studio francese, ma a dosi che richiedono una preparazione specifica in farmacia ospedaliera. Questa speranza di cura, la prima nella SM progressiva, è in via di conferma .
Non medicatoÈ stato anche testato un trattamento esponendo la ghiandola pineale a un campo magnetico .
La terapia può in alcuni casi migliorare.
La psicoterapia e le pratiche meditative sembrano migliorare il benessere del paziente. Una recente tesi (2020) sull'effetto della meditazione e del " movimento autentico " ha concluso che una migliore relazione del paziente con se stesso può aiutarlo a coltivare l' interocezione e l' immaginazione attiva , due strumenti di riflessione che possono migliorare l'essere buono- psicologico del paziente. Si osserverebbe: "un più forte senso di sé e un locus of control interno che possono essere andati perduti nel corso della malattia" .
Associazione pazientiIn Francia , molte associazioni sono impegnate nella lotta alla sclerosi multipla. La Fondazione per la Ricerca sulla Sclerosi Multipla (Fondazione ARSEP) derivante dall'Associazione ARSEP, la Lega Francese contro la Sclerosi Multipla e l' Associazione Francese della Sclerosi Multipla sono particolarmente presenti a livello nazionale. APF France handicap ha anche un gran numero di delegazioni che forniscono assistenza quotidiana ai pazienti con SM e alle loro famiglie. Questa azione è rafforzata anche, a livello locale, dall'impegno delle associazioni regionali che offrono sostegno locale a tutti i malati di sclerosi multipla. L' Associazione Notre Sclérose con il suo sito web permette a pazienti e parenti di esprimersi ma anche di entrare a far parte di una comunità di mutuo soccorso tra pazienti.
Alcune associazioni si sono unite in UNISEP .
In Belgio , un'associazione di pazienti e medici ha istituito un programma di sostegno allo sport, chiamato Besep, per supportare le persone con sclerosi multipla (e altre patologie croniche che interessano la mobilità, come: morbo di Parkinson , fibromialgia ) nelle palestre o nei programmi di jogging . Questo programma è ufficialmente supportato da varie istituzioni ospedaliere in Belgio, incluso il Centro ospedaliero universitario di Liegi .
In Canada , la Multiple Sclerosis Society of Canada (CPSS) sta combattendo la malattia.
Mirano a trattare le complicanze della malattia, che migliora la qualità della vita dei pazienti. Rappresentano quindi un complemento indispensabile ai precedenti trattamenti. Sembrerebbero avere una certa efficacia. L'assistenza multidisciplinare (fisioterapia, riabilitazione funzionale, supporto psicologico, terapia occupazionale, assistenza infermieristica, assistenza sociale, ecc. ) migliora la vita quotidiana dei pazienti limitando l'impatto della loro malattia.
La cura fisioterapica è fondamentale per mantenere l'autonomia del paziente :
L'attività fisica è consigliata, consentendo una conservazione dell'autonomia e un miglioramento della qualità della vita. Potrebbe anche giocare sui disturbi cognitivi.
Trattamento con psicoterapia cognitivo-comportamentale può dare buoni risultati in certi casi, specialmente in caso di un disturbo mentale associato.
La spasticità può essere combattuta con antispastici (baclofen o dantrolene), da prescrivere inizialmente a basse dosi per evitare di peggiorare lo stato motorio del paziente per ipotonia. Nelle spasticità gravi possono essere indicate iniezioni locali di tossina botulinica o l'impianto di una pompa di baclofen intraspinale. La fisioterapia aiuta a combattere l'ipertono e le deformità.
I disturbi urinari devono essere monitorati e trattati per evitare il coinvolgimento del tratto urinario superiore. Oltre all'approccio clinico, è spesso necessaria una valutazione urodinamica e radiologica. Se c'è una vescica iperattiva con conseguente minzione urgente, vengono utilizzati anticolinergici. In caso di disuria, possono essere prescritti alfa bloccanti. In caso di residuo postminzionale, dovrebbe essere proposta alle pazienti la pratica dell'autocateterismo intermittente giornaliero, eventualmente associata successivamente ad una iniezione intravescicale di tossina botulinica. Le infezioni del tratto urinario saranno trattate per prevenire la pielonefrite. Sono anche spine irritanti che possono peggiorare la spasticità.
I disturbi sessuali, in particolare la disfunzione erettile, possono essere migliorati dai farmaci e dal follow-up sessuologico o psicoterapeutico.
Il dolore può essere alleviato da analgesici convenzionali, triciclici, alcuni antiepilettici o anche crioterapia per tutto il corpo .
La fatica è difficile da combattere. I farmaci antiastenici non sono molto efficaci.
L'assistenza psicoterapeutica è spesso necessaria, perché spesso è associata una sindrome depressiva; gli antidepressivi sono spesso prescritti.
I disturbi dell'andatura possono essere migliorati dalla fampridina (commercializzata con il nome di Fampyra ). Richiede test del cammino prima e dopo 15 giorni di trattamento. Per il 40% delle persone per le quali il trattamento è efficace, la funzione renale deve essere monitorata.
Si concentra su una migliore valutazione dello stato di salute e della qualità della vita dei pazienti, su una migliore comprensione del profilo epidemiologico, clinico ed evolutivo della malattia, degli effetti dei trattamenti o delle pratiche sportive (nei bambini o nei pazienti. adolescenti).
Il trattamento delle recidive si basa su corticosteroidi ad alte dosi mentre i trattamenti di base per le forme recidivanti-remittente sono di prima linea immunomodulatori (Interferoni) poi immunosoppressori (Mitoxantrone, Natalizumab, ecc.). Gli anticorpi monoclonali prendono di mira specificamente un antigene.
Si ritiene inoltre che il rituximab , un anticorpo monoclonale che riduce il numero di linfociti B , abbia una certa efficacia nel corso della sclerosi multipla, che è anche un altro argomento per la natura autoimmune di questa malattia.
Il naltrexone , molecola antagonista competitiva degli oppioidi (endogeni ed esogeni), alla dose di 50 mg /die, è approvato dalla FDA ( Food and Drug Administration , Stati Uniti) per questa indicazione. È stato originariamente sintetizzato per l'astinenza dalla dipendenza da oppiacei. Sebbene sia prescritto off-label per mancanza di approvazione da parte della FDA, è utilizzato da alcuni medici nella SM. È stato pubblicato uno studio clinico pilota multicentrico di fase II nella sclerosi multipla primariamente progressiva. Uno studio crossover monocentrico, in doppio cieco, controllato con placebo ha valutato l'efficacia di un trattamento di 8 settimane con 4,5 mg /die di naltrexone assunto la sera (LDN, Low Dose Naltrexone therapy ) sulla qualità della vita.
Il laquinimod .
L' Alemtuzumab è in fase di sperimentazione con risultati promettenti. il28 giugno 2013, il comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell'Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha espresso parere positivo per l'anticorpo monoclonale alemtuzumab commercializzato con il nome Lemtrada nella sclerosi multipla recidivante-remittente (RMS)) dell'adulto.
Vitamina D 3 e N-acetilglucosamina . Queste sostanze avrebbero l'effetto di migliorare la glicosilazione delle proteine, che è coinvolta nel riconoscimento del sé e del non sé da parte del sistema immunitario. In uno studio del 2011, Mkhikian et al. osservato in topi mutanti che avevano una glisosilazione proteica più povera, iperattivazione delle cellule T e perdita del recettore CTLA-4 responsabile dell'autoimmunità. Inoltre, in questi mutanti compaiono i sintomi della SM (demielinizzazione infiammatoria e neurodegenerazione). In seguito all'assunzione di vitamina D e N-acetilglucosamina che modulano questa glicosilazione, si osserva una retrogradazione di questi sintomi. Secondo questi ricercatori e in seguito a numerosi esami del sangue, i pazienti affetti da SM presentano più frequentemente fattori genetici che alternano questa glicosilazione. Questi risultati sono molto promettenti (aspetto curativo o preventivo) e presto saranno condotti studi clinici sull'uomo con il contributo di queste due molecole.
La simvastatina in dosi riduce le forme evolutive di atrofia cerebrale.
Nelle forme in evoluzione, la Biotina è attualmente allo studio con risultati positivi nelle analisi intermedie.
La presenza di vermi intestinali mostra un certo miglioramento dei parametri biologici e di imaging: o devierebbe l'azione autoimmune dei globuli bianchi nei confronti dei parassiti piuttosto che contro il sistema nervoso del paziente, oppure avvantaggerebbe indirettamente il corpo del paziente delle sostanze prodotte dai parassiti per essere dimenticato sul suo sistema immunitario.
Omega 3Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, sembra che gli acidi grassi omega-3 svolgano un ruolo protettivo contro alcune infezioni e possano trattare una moltitudine di condizioni, inclusa la sclerosi multipla. Pertanto, un consumo ricco di acidi grassi omega-3 può fornire un certo sollievo nel contesto della sclerosi multipla. Possono aiutare a mantenere la funzione cognitiva e fermare la degradazione del sistema immunitario, penalizzando notevolmente le persone con questa condizione. Diversi studi sono stati condotti sul legame tra omega-3 e malattie neurodegenerative ,
Stimolazione elettrica transcranica ( tES ) corrente continuaIl tDCS potrebbe avere un ruolo nel migliorare il dolore e sembra ridurre l'affaticamento.
dal rumore casualeIl tRNS sembra avere un ruolo nel migliorare il dolore dovuto alla sclerosi multipla, in particolare nei casi in cui gli agenti farmaceutici hanno una bassa efficienza.
La prevalenza della malattia aumenta con la latitudine (la malattia è rara all'equatore fino a raggiungere lo 0,1% della popolazione nell'Europa circumpolare, Finlandia) secondo Hafleur nel 2004
In Francia colpisce più di 90.000 persone ( prevalenza ) e circa 5.000 persone in più all'anno ( incidenza ). Il settanta per cento dei nuovi pazienti sono giovani adulti di età compresa tra i 20 ei 40 anni, di cui quasi i due terzi sono donne. Questa è la prima causa non traumatica di grave disabilità acquisita nei giovani.
L'insorgenza delle crisi sembra essere più rara nelle donne in gravidanza e più comune durante i primi tre mesi dopo il parto. Allo stesso modo, sembra essere favorito da alcune infezioni virali. Sembra raro nell'Africa nera che potrebbe essere legato alla scarsa identificazione dei casi o a fattori geoclimatici (esposizione ai raggi UV e produzione di melatonina ), ma i dati epidemiologici mostrano che è raro anche nelle popolazioni nere negli Stati Uniti., dalla Gran Bretagna, dai Caraibi e Sud Africa, sostenendo predisposizioni genetiche inferiori nelle popolazioni di pelle nera. Gli studi sulla migrazione della popolazione tra aree a prevalenza ineguale mostrano anche “l'esistenza di un fattore di rischio età-dipendente che porta all'esistenza di un fattore ambientale” (eventualmente protettivo).
Le persone con questa malattia non possono donare sangue, plasma o organi. Il vaccino contro la febbre gialla è fortemente sconsigliato. In alcuni paesi sarà richiesto un certificato di guida o una patente a validità ridotta per rimanere protetti dalla tua assicurazione.
La sclerosi multipla fu diagnosticata per la prima volta nel 1868 dal Dr. Jean-Martin Charcot e la lesione anatomica del midollo spinale fu descritta già nel 1838 da Robert Carswell . Nel 1885 Joseph Babinski gli dedicò un trattato.
Studi generali sulla malattia
Studi che mostrano progressi nella cura della sclerosi multipla: