Medicina basata sulle prove

Medicina basata sulle prove

Dati chiave Classificazione e risorse esterne

Codici - Q	QT31
Maglia	D019317

Avvertimento medico

La medicina basata sull'evidenza (o medicina basata sulle prove  , vedi altri sinonimi ) è definito come "l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori dati disponibili per prendere decisioni circa la cura di ogni paziente, [...] una pratica di integrando ogni competenza clinica con i migliori dati clinici esterni derivanti dalla ricerca sistematica ” . Il termine inglese Evidence-Based Medicine ( EBM ) è più comunemente usato e talvolta i termini evidence-based medicine o evidence-based medicine . Questa evidenza proviene da studi clinici sistematici, come studi controllati randomizzati in doppio cieco , meta-analisi , studi trasversali o di follow-up possibilmente ben costruiti.

Sviluppato inizialmente come un insieme di tecniche educative per leggere e valutare la qualità scientifica della letteratura medica odierna, "EBM è ora utilizzato da manager, medici e anche per altri scopi. Come il rinnovamento della formazione medica, aiuto nel giudizio clinico o anche come giustificazione per programmi di razionalizzazione delle risorse finanziarie e materiali nell'organizzazione dell'assistenza ” .

Problema di traduzione

Il termine "  Medicina basata sull'evidenza  " è stato coniato negli anni '80 in Canada da Gordon Guyatt , presso la Facoltà di Medicina McMaster , per designare questa pratica che i medici avevano sviluppato per oltre un decennio.

Le prove possono tradursi in prove (plurale). "  Evidenza  " può anche essere tradotta con evidenza (al plurale), che è convincente , vale a dire ciò che costituisce la base della competenza del clinico (vedi Paradigma , infra ) in congiunzione con la cosiddetta ricerca clinica "esterna"., e non, come spesso si crede, l'unica prova dalla ricerca clinica al di fuori dell'esperienza e del giudizio specifici del medico: "Senza competenza clinica, la pratica rischia di cadere sotto la tirannia dell'evidenza, poiché anche la migliore evidenza esterna può essere inapplicabile o inappropriata per il [paziente specifico di cui siamo responsabili] ”. In altre parole, affinché le prove siano conclusive, devono essere valutate sia dall'interno che dall'esterno della diade medico-paziente. "  Evidenza  " si riferisce a questi due imperativi.

Il problema è che la medicina comprende molto più della scienza e la medicina EBM non fa eccezione; in particolare, si basa implicitamente sui quattro pilastri dell'etica medica , come sottolineato da Joseph Watine, un medico francese che ha analizzato i campi delle linee guida di pratica clinica e dell'EBM. Secondo Watine, è diventato imperativo standardizzare la terminologia, in francese come in altre lingue.

I dibattiti in corso nella comunità anglofona su cosa sia e dovrebbe essere l'EBM, cosa si dice che sia e cosa sia realmente, suggeriscono che il termine stesso pone un problema. Vedi Obiezioni all'EBM , infra .

Paradigma

Secondo i suoi fondatori, David Sackett  (dentro) , William Rosenberg , Muir Gray  (dentro) , Brian Haynes e Scott Richardson , la medicina basata sull'evidenza combina:

• L'esperienza del clinico . “Per esperienza clinica individuale si intende l'abilità e il giudizio che ogni medico acquisisce attraverso l'esperienza clinica e la pratica. La competenza si manifesta in più modi, ma soprattutto attraverso una diagnostica efficace ”.

• Il paziente . “Oltre a tenere conto - con compassione - dei diritti, delle preferenze e dell'esperienza del paziente nelle decisioni sul suo trattamento. "

• I migliori dati clinici esterni. "Per migliore evidenza clinica esterna si intende la ricerca clinicamente rilevante, spesso dalla ricerca medica di base , ma soprattutto la ricerca clinica sui test diagnostici centrati sul paziente più accurati e precisi (inclusi gli esami clinici )., Sul potere dei marcatori prognostici e infine sul l'efficacia e la sicurezza dei regimi terapeutici , riabilitativi e di prevenzione . "

Processi

Il processo EBM passa attraverso i seguenti passaggi:

1. Formulazione di una domanda clinica chiara e precisa basata su un problema clinico posto
2. Ricerca nella letteratura per articoli clinici pertinenti e appropriati sul problema
3. Valutazione critica della validità e utilità dei risultati trovati ( "livello di evidenza" )
4. L'applicazione dei risultati della valutazione nella pratica clinica per una cura personalizzata di ogni paziente.

Collegamento EBM - EPP:

1. Valutazione della pratica professionale: valuta le conseguenze per migliorare la tua esperienza clinica.

Livello di evidenza nella medicina basata sull'evidenza

I dati della ricerca forniscono prove scientifiche (quindi datate ) considerando i risultati statistici delle sperimentazioni cliniche. Lo strumento per produrre questa conoscenza che è favorito dai ricercatori è lo studio clinico randomizzato (RCT).

Classificazione delle raccomandazioni

Classificazione delle raccomandazioni

Scala	Definizione
A	Dati disponibili che giustificano una raccomandazione di alto livello
B	Dati disponibili che giustificano una raccomandazione di livello intermedio
VS	Dati disponibili insufficienti per giustificare una raccomandazione

Livello di evidenza: tipo di dati utilizzati nelle raccomandazioni

• a = Dati pubblicati in una rivista scientifica peer-reviewed
• b = Dati presentati in un congresso scientifico con un comitato di selezione e disponibili in forma sintetica.

Livello di evidenza per tipo di dati

Scala	Definizione
Io a, b	Almeno 1 studio clinico randomizzato - meta-analisi di studi randomizzati
II a, b	Studi clinici non randomizzati - Coorti o studi caso-controllo - Meta-analisi di coorti o studi caso-controllo
III	Analisi degli esperti basata su altri dati disponibili

Livelli di evidenza forniti dalla letteratura (studi terapeutici)

Livelli di evidenza scientifica e gradi di raccomandazioni ( Haute Autorité de santé )

Livello di evidenza scientifica fornito dalla letteratura	Grado di raccomandazioni
Livello 1 (LE1) Studi controllati randomizzati ad alta potenza (numero sufficiente) - Meta-analisi di studi controllati randomizzati - Analisi decisionale basata su studi ben condotti	Prove scientifiche stabilite A ( comprovato )
Livello 2 (LE2) Studi controllati randomizzati a bassa potenza (numero insufficiente) - Studi controllati non randomizzati ben condotti - Studi di coorte	Presunzione scientifica B ( probabile )
Livello 3 (LE3) Studi caso-controllo	Basso livello di evidenza C ( Accettato )
Livello 4 (LE4) Studi comparativi con bias significativo - Studi retrospettivi - Serie di casi - Studi epidemiologici descrittivi (trasversale, longitudinale)	Basso livello di evidenza C ( Accettato )
In assenza di studi	Le raccomandazioni si basano sul consenso di esperti

Estensione EBM

L'approccio EBM è stato esteso ad altre aree per aiutare le decisioni politiche con l'obiettivo di razionalizzare l'aiuto pubblico e pubblico: è la evidence-based policy  (en) , che è "sempre più citata nelle politiche di lotta contro povertà, ma anche nel campo della giustizia o dell'educazione e più in generale dello sviluppo ” .

La pratica basata sull'evidenza è un'estensione dell'EBM alle professioni sanitarie e ai campi educativi .

In Francia, il metodo evidence-based è promosso, ad esempio, in pedagogia da Franck Ramus e in economia da Pierre Cahuc e André Zylberberg . Lo specialista in diritto e ministro dell'Istruzione nazionale Jean-Michel Blanquer fa affidamento sull'approccio basato sull'evidenza per legittimare la riforma del governo di Édouard Philippe sull'istruzione. Questo approccio stimolante Jean-Michel Blanquer ha influenzato anche le decisioni sotto la presidenza di Nicolas Sarkozy nel quadro della prevenzione contro la delinquenza. Ciò ha portato alla creazione di una valutazione dei comportamenti a rischio dalla scuola materna.

Obiezioni all'EBM

Per essere compreso appieno, l'EBM deve essere visto come una delle trasformazioni della medicina occidentale. Il progetto iniziale è stato ripreso da influenze più profonde per collocarlo in una prospettiva pratica più ampia . Il dibattito sulla sua rilevanza è controverso.

Quando i fondatori di EBM hanno sviluppato l'approccio nella medicina umana , l'iniziativa ha sollevato una serie di obiezioni nella comunità scientifica:

• Nel nome della medicina che è un'arte tanto quanto una scienza, i principi dell'EBM presentati come il paradigma dominante, sono vigorosamente opposti.

• I pionieri dell'EMB sono i ricercatori che si appropriano degli strumenti del medico. Presumibilmente per ridurre la parte di soggettività nella decisione medica, porta a varie deviazioni (come l'applicazione meccanica delle raccomandazioni risultanti dagli studi dell'EBM) e ostacola la libertà intellettuale del medico.

• L'EBM mira soprattutto a ridurre i budget destinati all'assistenza sanitaria.

• L'approccio fattuale alla malattia e alla terapia si basa su modelli statistici in cui la malattia non è più considerata dal punto di vista dell'individuo (del soggetto), ma dal punto di vista della popolazione (del gruppo).

• Mancano studi e dati scientifici per un certo numero di atti clinici che non verranno mai valutati utilizzando l'approccio EBM o studi non rappresentativi di pazienti a cui affermano di applicarsi. Ci sono aree grigie nella pratica clinica.

• Ci sono problemi da risolvere nella medicina di “primo contatto” (soprattutto in medicina generale) il più delle volte legati a più patologie, dove si mescolano dimensione sociale, culturale, familiare e sanitaria. Il medico di base deve anche interpretare una modalità di presentazione individualizzata della malattia piuttosto che riconoscere un quadro clinico classico. “Il più delle volte è in caso di emergenza che il medico deve decidere. È sempre con gli individui che ha a che fare ”.
• L'osservazione dell'esistenza di questo divario tra raccomandazioni e realtà ci costringe a riconsiderare il posto del fattore umano nella pratica medica. Questo fenomeno è descritto come inerzia clinica che è definita dalla non applicazione da parte dei professionisti di raccomandazioni e buone pratiche sebbene le conoscano. Questo divario deriva da una divergenza tra due logiche quando si tratta per il medico di attuare nella "vita reale", cioè nel contesto ogni volta unico del paziente che ha di fronte, questo nuovo modo di fare medicina : da un lato la logica oggettiva, essenzialmente statistica, delle grandi sperimentazioni cliniche, dall'altro la sua, soggettiva e basata sull'essere umano qui descritto sotto il nome per ragioni mediche. Per questo autore, però, queste due logiche possono essere conciliate praticando una medicina in cui il modello terapeutico è realmente centrato sulla persona, parola che si applica sia al paziente che al medico che lo cura.
• In Francia, se l'EBM è generalmente ben accettato nel contesto della valutazione dei farmaci, lo è molto meno in termini di valutazione delle pratiche in psicologia e psichiatria. Tuttavia, alcuni professionisti (supportati da associazioni di pazienti) sostengono che questo è un particolarismo francese e che la generalizzazione dell'EBM alla psicologia e alla psichiatria è possibile e desiderabile.

EBM ed etica medica

• La medicina "basata sull'evidenza" promuove una categoria di dati a scapito dei "dati contestuali" . I dati contestuali sono specifici del caso: comprendono aspetti socioculturali, emotivi, psicosociali, istituzionali, socio-economici e non riguardano solo il paziente. I medici e le istituzioni sanitarie portano valori che influenzano le decisioni mediche allo stesso modo dei dati scientifici. Gli studi clinici randomizzati (RCT), principale strumento metodologico dell'EBM, sono insensibili ai dati contestuali relativi all'individualità dei pazienti.

• La diffusione delle evidenze a fini clinici ha uno strumento privilegiato: la raccomandazione (di pratica clinica: RPC, o di buona pratica: RBP). La diffusione dell'informazione scientifica deve sempre essere accompagnata da riserve dovute allo status provvisorio di qualsiasi conoscenza prodotta dalla scienza.

• L'EBM potrebbe interferire con il giudizio clinico, poiché la ricerca di prove sostituisce la capacità di giudizio del medico e di conseguenza produce protocolli di azione clinica che potenzialmente tolgono qualsiasi iniziativa a medici e operatori sanitari.

• Il professionista ha un peso considerevole nella medicina basata sull'evidenza. Sta a lui integrare le prove nella sua esperienza e tenere conto delle scelte del paziente. Le raccomandazioni possono essere viste come limiti all'autonomia e alla libertà dei professionisti che possono essere confusi. Spesso mancano prove utili e pertinenti. Inoltre, la decisione più fondata può rivelarsi non eticamente accettabile o contraria al miglior interesse del paziente.

Revisioni metodologiche e di valutazione

Questo processo dai fatti è un processo empirico - controllato senza "esperimento naturale" - usando il metodo sperimentale .

Tuttavia, secondo i critici dell'EB, questo approccio è limitato da un punto di vista epistemologico e metodologico, da un punto di vista pratico e teorico. I passaggi dei fatti possono quindi essere considerati come tecno-scientismo vedere "la miseria dello scientismo". Inoltre, nella medicina negli Stati Uniti e in Canada, c'è la promozione della scienza basata al fine di estendere la sfera d'azione e quindi tenere conto di ciò che viene trascurato dalla medicina basata sull'evidenza . Tuttavia, in Francia questi dibattiti non sono pubblicizzati.

Bibliografia

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• I seguenti articoli sulla rivista Médecine di S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • EBM e scelta del paziente: (1) decidere su "quali prove"?
  • EBM e scelta del paziente: (2) EBM e pratiche mediche
  • EBM e scelta del paziente: (3) Con quali informazioni?
  • EBM e scelta del paziente: (4) Per quale decisione?
  • EBM e scelta del paziente: (5) Medicina basata sull'evidenza: il valore dell'incertezza
• (en) GIDEON (Global Infectious Diseases and EpidemiOlogy Network) Emerging Infectious Diseases, Center for Disease Control, 2003
• Bruno Falissard. “Il soggetto statistico dell'EBM assomiglia al mio paziente psichiatrico? ". in, Abel Guillen (2017), Saggio epistemologico per la psichiatria di domani . Erès.

• Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., "Perché interessarsi alla nozione di"  politica basata sull'evidenza  (en)  "? », Revue Tiers Monde , 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. [ leggi online ]

Vedi anche

Articoli Correlati

• Test clinico
• Studio randomizzato, in doppio cieco
• Placebo (farmacologia)
• Effetto placebo
• Valutazione delle pratiche professionali  : EPP nel 2007.
• Pratica basata sulle evidenze

link esterno

• Risorse relative alla salute  :
  • (en)  Intestazioni di argomenti medici
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• Collegamenti EBM su www.chu-rouen.fr
• Il sito web ufficiale dell'EBM all'indirizzo www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zékri, Laboratorio di Farmacologia Sperimentale e Clinica, 1998
• "  EsPeR  " ( Archive • Wikiwix • Archive.is • Google • Cosa fare? ) (Accesso 30 marzo 2013 ) Valutazione del rischio personalizzata: strumento per medici generici (sviluppato da INSERM)

Note e riferimenti

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6. “Senza esperienza clinica, la pratica rischia di essere tiranneggiata dall'evidenza, poiché anche un'evidenza esterna eccellente può essere inapplicabile o inappropriata per un singolo paziente. "
7. Si noti che "  medicina basata sull'evidenza  " non può essere tradotta come "Medicina basata sull'evidenza" (in francese questo anglicismo è rifiutato dall'Académie Fonder et baser , langue-fr.net ). Alcuni medici preferiscono il termine "medicina basata sul livello di evidenza" .
8. “Per esperienza clinica individuale si intende la competenza e il giudizio che i singoli clinici acquisiscono attraverso l'esperienza clinica e la pratica clinica. Una maggiore esperienza si riflette in molti modi, ma soprattutto in una diagnosi più efficace ed efficiente e nell'identificazione più ponderata e nell'uso compassionevole delle situazioni, dei diritti e delle preferenze dei singoli pazienti "
9. "Per migliore evidenza clinica esterna disponibile si intende la ricerca clinicamente rilevante, spesso dalle scienze di base della medicina, ma soprattutto dalla ricerca clinica centrata sul paziente sull'accuratezza e la precisione dei test diagnostici (compreso l'esame clinico), il potere dei marcatori prognostici, e l'efficacia e la sicurezza dei regimi terapeutici, riabilitativi e preventivi. L'evidenza clinica esterna invalida sia i test diagnostici che i trattamenti precedentemente accettati sia li sostituisce con nuovi più potenti, più accurati, più efficaci e più sicuri. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., "Perché interessarsi alla nozione di" politica basata sull'evidenza "? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [archivio]
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