La medicina generale o medicina di famiglia è una specialità medica che supporta il monitoraggio prolungato, il benessere e l' assistenza sanitaria generale primaria di una comunità , non solo per gruppi di malattie all'interno di un corpo , per un'età o un sesso particolare. Il medico di base , chiamato anche medico di famiglia o medico di famiglia , viene quindi spesso consultato per diagnosticare i sintomi prima di curare la malattia o indirizzare il paziente ad un altro specialista .
Nella maggior parte dei casi, il medico curante di una persona è un medico generico. Un esempio di eccezione potrebbe essere un giovane che ha un pediatra (medico specialista) come medico curante. I medici di base, tuttavia, hanno anche tutte le competenze necessarie per trattarli in modo efficace.
I medici generici hanno la responsabilità di fornire un'assistenza completa e continua a tutti coloro che lo desiderano, indipendentemente dalla loro età, sesso e malattia. Si prendono cura delle persone nel contesto della loro famiglia , comunità , cultura e sempre nel rispetto della loro autonomia . Accettano inoltre di avere una responsabilità professionale in materia di salute pubblica nei confronti della propria comunità. Nel negoziare le modalità di trattamento con i propri pazienti , integrano le dimensioni fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale, avvalendosi della conoscenza e della fiducia generate dai contatti ripetuti. La loro attività professionale comprende la promozione della salute, la prevenzione delle malattie e la fornitura di cure curative e palliative . Agiscono personalmente o si rivolgono ad altri professionisti in base alle esigenze e alle risorse disponibili nella comunità, facilitando l'accesso dei pazienti a questi servizi se necessario.
La medicina generale è una disciplina scientifica e accademica, con i suoi contenuti specifici di formazione professionale , ricerca pratica clinica e proprie basi scientifiche. È una specialità clinica orientata alle cure primarie:
La definizione della disciplina come specialità medica mette in luce le competenze fondamentali del medico di base, quindi indispensabili alla disciplina, a prescindere dal sistema sanitario in cui queste definizioni vengono applicate.
Le undici caratteristiche centrali che definiscono la disciplina riguardano capacità o abilità che ogni medico specialista di famiglia deve padroneggiare. Possono essere raggruppate in sei abilità fondamentali (con riferimento alle caratteristiche):
Il medico di base applica queste abilità in tre campi di attività:
In quanto disciplina scientifica centrata sulla persona, devono essere considerate fondamentali tre dimensioni specifiche:
Il medico di base lavora all'interno di una struttura di cure primarie, un'unità di cura , cioè di prima risorsa (è il primo medico visto dal paziente). In Francia , la forma più frequente di pratica nella medicina generale è la medicina liberale . Il medico di base viene pagato lì in base al numero di procedure eseguite. In Francia, alcuni medici di medicina generale liberali lavorano anche uno o più giorni alla settimana in una struttura diversa dalla propria pratica : ospedale , casa di riposo , la pianificazione familiare centro, la protezione materna e infantile center, etc.
Il ragionamento medico in gran parte probabilistico , teoria ipotetico-deduttiva .
Il medico di base segue spesso pazienti con patologie croniche. Vengono effettuate sintesi prodotte durante le consultazioni approfondite. Il follow-up copre e spazia i molteplici obiettivi di cura, informazione, educazione, processo decisionale, monitoraggio, adattamento, deprescrizione durante la rivalutazione e non le consultazioni di rinnovo.
Può anche fornire cure da solo (iniezione, sutura , bendaggio).
Quando l'accesso a un centro ospedaliero è difficile, il medico generico liberale si prende cura dei traumi più gravi (ad esempio le lussazioni nelle località di sport invernali). Può anche collaborare con l'assistenza pubblica sia spontaneamente (obbligo di intervenire in caso di infortunio o malessere, articolo 9 del Codice di deontologia medica), o su richiesta del Samu o come ingegnere medico- vigile del fuoco . Deve (deontologia) partecipare alla permanenza assistenziale con un sistema di alternanza di serate assistenziali e fine settimana; ci stiamo muovendo verso la creazione di "case di cura" dove l'assistenza sarà fornita al di fuori dell'orario di apertura dello studio. Un decreto del 2005 istituisce il servizio volontario in termini di assistenza continua e un aumento dei prezzi per le emergenze regolamentate (in Francia: 15 centri e SOS Médecins ).
Questi diversi assi pratici si basano sull'uso di una cartella clinica. Il file computerizzato ha in gran parte sostituito il file cartaceo. Comprende una parte amministrativa, una gerarchia dei principali antecedenti , una parte sistematica, screening , vaccini con segnalazioni e note, sintesi di consultazioni, ipotesi, protocolli di trattamento.
La diagnosi e la gestione fanno spesso parte del paradigma della medicina basata sull'evidenza . In medicina generale, la gestione di più problemi contemporaneamente, la complessità delle situazioni, situazioni molto specifiche non studiate per consenso o raccomandazioni o meta-analisi , e la difficoltà di padroneggiare o addirittura conoscere tutti questi numerosissimi dati, possono portare al professionista di prendere decisioni personali facendo leva sulla sua esperienza , semplice opinione o opinioni di esperti , o la sua "intuizione clinica".
I determinanti della decisione medica sono numerosi. Il ruolo di esperto del medico al servizio del consulente, richiede che egli vi si formi, per rimanere indipendente dall'industria farmaceutica , dalle autorità pubbliche , dagli interessi finanziari.
Un conflitto di interessi dovrebbe essere spiegato al consulente.
Liberarsi dall'influenza di Opinion Relay , pubblicità o pratiche non basate su "dati scientifici" o "conoscenze mediche comprovate", è un obiettivo impegnativo.
La decisione di divisione (in) è un approccio comunicativo tra professionista e consulente, illuminando gli effetti positivi e negativi, i guadagni riportano i rischi di screening e di esplorazione di un intervento terapeutico. Mira a una decisione informata.
Il consenso del paziente alle cure è un obbligo derivante dalla natura contrattuale del rapporto medico-paziente . il consenso informato è nel modello di decisione condivisa.
Il medico non deve rivelare alcun elemento riguardante la salute di una persona, sia che si tratti di una persona che avrebbe avuto in consultazione o di una detrazione che avrebbe fatto al di fuori della sua attività professionale (articolo 226-13 codice penale francese, articolo 4 del il codice deontologico medico) e questo, anche se il paziente lo richiede. È anche tenuto al giuramento di Ippocrate .
Tuttavia, può e deve revocare questo segreto medico in alcuni casi, in particolare:
In altre situazioni, la dispensazione del segreto medico è possibile ma non obbligatoria, ad esempio la dichiarazione di stupro di un adulto, se la vittima lo richiede.
Alcune situazioni sono escluse dal campo del segreto medico:
I medici hanno il dovere di fornire informazioni ai propri pazienti (articolo 35 del codice di deontologia medica). Deve chiedere il loro consenso prima di prestare cure (art. 36 dello stesso codice).
Questo obbligo etico è incluso nei principi generali del Codice della Salute Pubblica nell'articolo L.1111-2 in questi termini: “Ogni individuo ha il diritto di essere informato sul proprio stato di salute. Queste informazioni si riferiscono alle varie indagini, trattamenti o azioni preventive che vengono proposte, alla loro utilità, alla loro possibile urgenza, alle loro conseguenze, ai rischi frequenti o gravi normalmente prevedibili che comportano nonché alle altre possibili soluzioni e alle prevedibili conseguenze. di rifiuto. (...) ”.
In caso di inosservanza di tale obbligo, il medico assume la propria responsabilità professionale e può essere tenuto a riparare il danno arrecato al paziente (sull'entità dell'obbligo di informazione in giurisprudenza: mancanza di informazione e frequenza del rischio) .
Gli ambigui rapporti mantenuti dall'industria farmaceutica sono regolarmente oggetto di stampa. Queste indagini sono corroborate anche da alcuni rapporti ufficiali. Quindi, fineottobre 2007, l' Ispettorato generale degli affari sociali (IGAS) ha presentato una relazione al governo. C'è una denuncia dell'eccesso di spesa dell'industria farmaceutica: per promuovere i suoi farmaci spende, secondo questo rapporto, 3 miliardi di euro all'anno. L'importo di queste strategie di marketing include il costo dei rappresentanti medici responsabili della promozione dei farmaci presso i medici generici (questo rappresenta 25.000 euro all'anno e per medico generico). Secondo uno studio citato in questo rapporto, "queste visite hanno un'influenza più forte sul comportamento dei medici di quanto si rendano conto". Sulla base di questi dati, IGAS raccomanda di “puntare a una riduzione di oltre la metà” di queste spese.
Secondo i dati diffusi in data 2 giugno 2016secondo il CNOM , il numero totale dei medici di base in Francia è diminuito dell'8,4% tra il 2007 e il 2016. Un calo preoccupante delle vocazioni che dovrebbe continuare fino al 2025.
La formazione di un medico di base si basa su 6 anni di nucleo comune in una facoltà di medicina. Alla fine di questo nucleo comune, i test di classificazione nazionale computerizzati (ECNi) consentono ai candidati di scegliere la loro specialità. Gli studenti svolgono quindi tre anni di stage in medicina generale permettendo loro di ottenere il DES in medicina generale (decreto del22 settembre 2004che fissa l'elenco e il regolamento dei diplomi di studi specialistici in medicina, Gazzetta ufficiale della Repubblica francese del6 ottobre 2004).
I primi sei anni sono comuni a tutti i futuri medici francesi. Il primo anno è comune anche agli studi di Odontoiatria , Fisioterapia (in alcune Università), Farmacia e Ostetricia ed è sancito da un concorso. Il grado del candidato determina il suo orientamento negli studi di medicina, odontoiatria o ostetricia. I due anni successivi (chiamati propedeutica in Belgio, come in passato in Francia) sono dedicati alle scienze fondamentali: anatomia , fisiologia umana, biochimica , batteriologia , statistica ... Infine, sono dedicati i tre anni successivi, tradizionalmente chiamati "tirocinio" all'apprendimento della medicina clinica con periodi di stage al capezzale. Questo periodo è occupato da un programma di 345 “domande” che coprono un'ampia gamma di patologie umane, scelte per la loro frequenza e / o gravità. Il tirocinio si conclude con gli esami di qualificazione nazionale (ECN, che seguono il concorso di collegio dal giugno 2004 ), il cui esito (grado di assegnazione) determina la specializzazione seguita; la medicina generale è diventata una specialità medica a sé stante, come lo studio di famiglia anglosassone. Tuttavia, questo cambiamento di status è stato messo in discussione dalla Corte di Cassazione nel 2010, poiché i medici qualificati come specialisti in medicina generale non potevano valutare le loro consultazioni come specialisti.
Diploma di Studi Specialistici in Medicina GeneraleNel 2008 è stato istituito il Settore Universitario di Medicina Generale con la legge del 8 febbraio 2008 e il decreto del 28 luglio 2008. Al termine di tre anni di tirocinio pratico di 3 ° ciclo (stage, esperienza professionale preliminare), è richiesta una tesi per ottenere il diritto di esercitare la professione di dottore in medicina in Francia. Senza dottorato il dottorando può proseguire come sostituto dopo un anno e mezzo (tre semestri) nel ciclo 3 e comprensivo di stage di 6 mesi presso un medico di medicina generale. La tesi medica si riferisce a lavori di ricerca, talvolta basati su serie di pazienti statisticamente studiati al fine di proporre un parere di gestione (dal punto di vista epidemiologico, diagnostico o terapeutico). Può anche riguardare un argomento medico storico, ecc.
La tesi DES consente l'abilitazione a specialista in Medicina Generale.
Formazione continua, autoformazioneAl termine della formazione medica universitaria, i medici sono soggetti all'obbligo di formare e valutare la loro pratica medica: formazione medica continua (ECM) o sviluppo professionale continuo (CPD) dalla legge HPST .
I gruppi di pari sono strutture che organizzano l'autoformazione per i medici di base situati in una zona vicina.
la Visita Accademica è un altro metodo di sviluppo professionale continuo , attraverso interviste a formatori sul campo; talvolta svolte in Francia da alcuni rappresentanti dell'Assicurazione Sanitaria , e quindi con un rischio di influenza legato alla spesa per farmaci.
La formazione di un medico di medicina generale si basa ora su sei anni (prima sette) di nucleo comune in una facoltà di medicina, seguiti da tre anni di specializzazione in medicina generale che consentono il conseguimento del diploma di medico di base.
La ricerca è parte integrante della pratica della medicina generale.
Lo sviluppo delle conoscenze in medicina generale richiede una ricerca indipendente da parte di un gruppo farmaceutico .
In Francia, gli stagisti DES vengono avviati alla ricerca medica dal loro terzo ciclo e devono completare una tesi DES: progetto di ricerca in medicina generale seguito da UFR in medicina .
Diverse strutture promuovono e ospitano questa ricerca: CNGE Research , SFMG , SFTG , ecc.
Tutte le facoltà di medicina hanno attività di ricerca. Nel ramo universitario di medicina generale , è svolto dal capo della clinica di medicina generale e docente universitario di medicina generale, nonché da qualsiasi professore universitario che è un medico ambulatoriale di medicina generale e dalle loro squadre.
Alcuni sono abbastanza specifici per la medicina generale di lingua francese:
Alcuni sindacati sono più specifici, medicina generale come MG France , insegnanti come l'Unione nazionale degli insegnanti di medicina generale. Altri appaiono più multicategoria nel quadro generale dell'unione medica .
In Francia, il College of General Medicine (CMG), associazione ai sensi della legge del 1901, riunisce tutte le organizzazioni che lavorano per la disciplina della "medicina generale", in campo professionale, scientifico e universitario.
Professionisti, istituti e reti sanitarie, organizzazioni di assicurazione sanitaria o qualsiasi altra organizzazione coinvolta nella prevenzione e cura e le autorità sanitarie, insieme agli utenti, contribuiscono a sviluppare la prevenzione e garantire la parità di accesso a tutti. Persona che riceve le cure richieste dal loro stato di salute e garantire la continuità assistenziale e la migliore sicurezza sanitaria possibile (articolo L110-1 del Codice della Sanità Pubblica ).
Il Regno Unito stipula tramite il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) un periodo di accesso a un medico di base (GP, medico di base). In Francia, le zone in tensione hanno difficoltà a registrarsi come paziente presso un medico curante o ad ottenere un appuntamento.
La continuità assistenziale si costruisce per tutta la durata del rapporto medico-consulente. Il calo demografico medico e le diverse densità mediche lo stanno disturbando.
Le disuguaglianze sociali nella salute riflettono anche l'ambiente sociale, la professione e gli studi.
Il mancato utilizzo o la rinuncia alle cure può essere collegato a difficoltà economiche o difficoltà sociali di accesso a determinati professionisti, a determinati incarichi.
I gabinetti liberali sono in un tessuto che comprende anche centri PMI , centri sanitari, sanità scolastica.
La permanenza delle cure è spesso regolata dal centro 15 legato al Samu al di fuori dell'orario di lavoro.
SOS Médecins partecipa alle aree urbane e periurbane.
Un medico deve gestire un sistema informativo relativo alla cartella clinica del paziente; così come le risorse cartacee e informatiche della sua formazione iniziale e continua per il supporto decisionale medico e aiuti di prescrizione di qualità, farmaci o non farmaci. Fa parte dell'e-health .
L' IT medico gestisce più elementi della cartella clinica , assiste e avvisa la prescrizione medica , su prevenzione e screening , stampa una prescrizione se necessario.
La tecnologia del supporto decisionale clinico (en) rimane dibattuta e presenta molte sfide tra cui riservatezza , gestione dei dati , etica .
L' interfaccia con l' assicurazione sanitaria consente teleservizi tra cui la teletrasmissione della scheda elettronica delle cure alla cassa malattia primaria o equivalente dell'assicurato, della dichiarazione di scelta del medico curante, dei moduli di interruzione . Lavoro , certificati di infortunio sul lavoro , dichiarazione di gravidanza , protocolli di malattia a lungo termine ...
Il software aziendale che risiede sul computer dell'ufficio, server o tablet, è integrato da strumenti di supporto decisionale ( database di farmaci come Vidal o Base Claude Bernard, nonché strumenti, servizi online come DREFC di SFMG , antibioclic , CISMeF , CRAT per la gravidanza e l' allattamento al seno , GESTACLIC per il monitoraggio della gravidanza, ... Il SFMG elenca i principali accessi digitali per i medici nel suo "doc du doc", a cui si può accedere liberamente, promuove inoltre il dialogo medico-consulente.
I risultati degli esami biologici complementari sono integrati da messaggi protetti da Apicrypt, ad esempio, o da intermediari protetti come bioserver .
La cartella clinica personale impantanata non consente (nel 2016) di collegare gli intervenienti attorno a un paziente .
La messaggistica sicura MSSAnté lanciata da ASIP Santé o una messaggistica sicura Apicrypt consentono uno scambio sicuro tra gli operatori sanitari.
La padronanza dagli stessi medici di questi strumenti e la loro indipendenza professionale del settore farmaceutico , l'assicurazione sanitaria o mutue è un importante pubblico problema di salute.
I dati sanitari sono ambiti da più attori economici, assicurativi e dell'informazione ( GAFA ).
La tessera del professionista sanitario garantisce l'accesso ai dati personali e firma un foglio elettronico di trattamento e pacchetti di trasmissione remota ; insieme alla carta fondamentale del assicurato .
La cronologia dei rimborsi consente di accedere alle date delle ultime consultazioni, delle ultime consegne di farmaci , delle analisi biologiche, delle interruzioni del lavoro nel corso di un anno buono.
Questo accesso alle informazioni sanitarie digitali può avvenire attraverso il contatto con il consulente o in una situazione di telemedicina .
La salute mobile (in) consente una parte di questi strumenti su un telefono multifunzione .
Una segreteria presente in loco, oppure telefonicamente, può gestire domande e richieste di supporto e appuntamenti per consulenti.
La prenotazione degli appuntamenti tramite un servizio online è in crescita. L'attore principale è Doctolib , che ha acquistato MonDocteur supportato da Lagardère News e partner di Doctissimo , con la concorrenza di altre strutture ( PagesJaunesDoc , ecc .).
Rimanere indipendente, e non trovarsi vincolato da uno o più player che dominerebbero il mercato, è un obiettivo (vedi le polemiche sulla prenotazione online su booking.com , e il rapporto di dipendenza instaurato con gli albergatori).
Nel 2017, gli editori di software si stanno avvicinando alle soluzioni di prenotazione di appuntamenti online.
In Belgio, il reddito professionale dei medici di base è raddoppiato in dieci anni per raggiungere in media, esclusi i costi di gestione e di esercizio dei loro studi, 93.243 euro nel 2009.
Nel 2013 , i medici generici in Francia hanno guadagnato in media 81.600 euro (6.800 euro al mese). Va notato che in Francia, come in molti paesi OCSE, il metodo di remunerazione sta cambiando: dal tradizionale pagamento del compenso per servizio si aggiungono progressivamente a partire dal 1997 le remunerazioni forfettarie, poi una quota di capitation dalla generalizzazione del remunerazione basata su obiettivi di salute pubblica nel 2011.
L'evoluzione in vent'anni del reddito professionale è stata studiata in Svizzera : nello studio privato è diminuito del 19% per gli specialisti, del 14% per i medici di base, raggiungendo in media 189.602 franchi svizzeri nel 2007-2008, ovvero 156 circa 000 euro.
I redditi professionali dei medici di base sono diminuiti in tutti i paesi europei dal 1975 al 1990, mostrando poi grandi disparità dopo un sostanziale aumento nel Regno Unito tra il 2000 e il 2005.
Un gran numero di medici riceve doni da "rappresentanti medici" commissionati da grandi aziende farmaceutiche. Donazioni di materiali, inviti, spese di catering o pagamenti per viaggi di piacere sono consuetudini durante queste visite commerciali per esaltare i meriti di un farmaco, i laboratori sperano di trarne profitto.
Secondo uno studio dei ricercatori dell'Università di Rennes 1 , dell'Ospedale universitario di Rennes e dell'Inserm pubblicato nel 2019, "i medici che non ricevono regali dalle aziende farmaceutiche spesso firmano ordinanze prescrivono farmaci più economici e più generici - farmaci più economici con la stessa efficacia. Inoltre prescrivono meno farmaci con un rapporto rischi / benefici sfavorevole, inclusi vasodilatatori e benzodiazepine per il sonno o l'ansia. Più in generale, maggiore è il numero di regali che i medici ricevono dai laboratori, peggiore sarà la loro prestazione secondo gli indicatori di qualità e quantità. "