Emolisi

Anemie emolitiche Emolisi Dati chiave

Specialità	Patologia

Classificazione e risorse esterne

ICD - 10	D55-D59
MedlinePlus	002372
Maglia	D006461

Avvertimento medico

L' emolisi è la distruzione dei globuli rossi (RBC) che rilascia l' emoglobina (Hb) nel plasma sanguigno . Questo è uno stato fisiologico normale: negli individui sani, i globuli rossi vengono distrutti dopo una vita di 120 giorni. Tuttavia, in alcuni casi, l'emolisi è esagerata, riducendo la durata della vita dei globuli rossi: questa è chiamata iperemolisi. Alla fine compare l' anemia .

Definizione

Le anemie emolitiche sono quelle causate dalla distruzione accelerata dei globuli rossi (RBC) .

Questa definizione è imperfetta, per due motivi:

• da un lato , il fenomeno di un accorciamento della sopravvivenza corpuscolare media si osserva nella maggior parte degli stati anemici, qualunque sia la loro causa. Spesso questa anomalia è così discreta che il suo rilevamento richiede tecniche sofisticate come il metodo di etichettatura del cromo radioattivo: questo è il caso dell'anemia da carenza di ferro e nella maggior parte dell'insufficienza del midollo osseo . Altre volte la nota emolitica è sufficientemente pronunciata da provocare una lieve iperbilirubinemia e subittero: come nell'anemia di Biermer o nell'anemia perniciosa e nell'anemia da avvelenamento da piombo . Tuttavia, queste condizioni non sono descritte tra le anemie emolitiche perché la distruzione dei globuli non è la causa principale dello stato anemico  ;
• d'altra parte , qualsiasi accorciamento della sopravvivenza cellulare non porta inevitabilmente all'anemia . Ciò si verifica solo quando il midollo osseo non è in grado di aumentare la sua produzione di globuli rossi abbastanza da compensare completamente le perdite dovute all'emolisi. A parte qualsiasi riduzione del potenziale del midollo osseo, il midollo può aumentare la sua produzione di globuli rossi fino a 4 o 5 volte. Di conseguenza, l'anemia dovrebbe normalmente verificarsi solo quando la sopravvivenza media dei globuli rossi diventa inferiore a venti giorni (normalmente la durata della vita dei globuli rossi è di 110 più o meno 10 giorni). Se il midollo è in uno stato carente, il minimo accorciamento della sopravvivenza cellulare media provocherà anemia: questo è particolarmente il caso dell'anemia perniciosa di Biermer . A seconda dei casi, l'emolisi può quindi essere compensata o scompensata.

Sintomi clinici di condizioni emolitiche

L'episodio emolitico acuto e lo stato di iperemolisi cronica devono essere descritti separatamente.

Sintomi di crisi emolitica acuta

Sintomi di crisi emolitica acuta: si può prendere come esempio l'emolisi acuta causata da trasfusioni incompatibili.

a) I dolori acuti , generalmente paragonati ai dolori muscolari , si verificano in particolare in:

• dei lombi = regioni simmetriche dietro l'addome, su ciascun lato della colonna vertebrale (attirando l'attenzione sui reni),
• l' addome (che a volte dà origine a contrattura addominale che può portare a una laparotomia ),
• dei membri (il paziente descritto come picchiato)
• e sotto forma di mal di testa .

b) I brividi e un improvviso aumento della temperatura sono la conseguenza del rilascio di sostanze pirogene dai globuli rossi distrutti.

• La temperatura può salire fino a 40 ° C nei casi più gravi (ad esempio in un attacco di malaria ).
• Qualsiasi trasfusione di sangue, anche perfettamente tollerata, provoca solitamente un innalzamento termico di pochi decimi di grado.

c) Debolezza, prostrazione , ipotensione , tachicardia , nausea (e talvolta vomito), diarrea sono sintomi di shock . Questo shock può essere grave e soprattutto può diventare, insieme all'emoglobinuria che ne seguirà, una causa di nefropatia tubulare acuta , o anche di necrosi corticale dei reni.

d) Come sintomi urinari noteremo:

• da un lato, una momentanea anuria o oliguria , causata dallo stato di shock e dalla concomitante vasocostrizione delle arterie renali; in caso di persistenza dell'oliguria si teme lo sviluppo di nefropatia tubulare
• dall'altra l'emoglobinuria, la cui relazione causale con la nefropatia tubulare è certa anche se indiretta. L'intensità dell'emoglobinuria, e anche la sua assenza o presenza, non consente di giudicare l'entità dell'emolisi. In alcuni casi, l'emoglobinuria è il sintomo più evidente della crisi emolitica: le malattie in cui attira particolarmente l'attenzione sono state indicate come emoglobinuria parossistica.

e) L' ittero emolitico è un sintomo tardivo che non si sviluppa al più presto fino al giorno successivo all'attacco e che peggiorerà per alcuni giorni prima di scomparire. Si oppone all'ittero meccanico ed epatocellulare da tutta una serie di caratteristiche cliniche: l'assenza di bradicardia e prurito (data l'assenza di ritenzione di sali biliari ), la colorazione scura delle feci (dovuta all'escrezione da parte della bile da quantità aumentate di bilirubina ). Inoltre l'urina è scura per il suo contenuto di urobilina, ma non contiene bilirubina e non fa schiuma (assenza di sali biliari).

f) Sintomi comuni a tutte le anemia: debolezza, dispnea ,  ecc.  - esistono in una misura che dipende essenzialmente dalla massa di sangue persa per emolisi.

Sintomi di una condizione emolitica cronica

a) I sintomi dell'anemia sono di espressione variabile, spesso ben tollerati data la cronicità dello stato anemico.

b) L'ittero e il pallore anemico si mescolano in proporzioni variabili nella pelle e nelle mucose. L'ittero ha le caratteristiche sopra descritte. Il decorso della maggior parte degli stati emolitici cronici è occasionalmente interrotto da episodi di improvviso peggioramento dell'anemia; uno di questi può anche portare a esito fatale. Queste "crisi di deglobulazione" sono di 2 tipi:

• a volte è un'ondata emolitica, caratterizzata da un aggravamento dell'ittero,
• talvolta esaurimento del midollo spinale, segnato al contrario da una retrocessione dell'ittero a favore del pallore.

c) La milza è sempre ingrossata e talvolta abbastanza grande. È indolore alla palpazione e il suo comportamento al test dell'epinefrina varia a seconda del grado di sclerosi a cui è oggetto.

d) Il fegato è talvolta moderatamente ingrossato.

e) Spesso il paziente presenta crisi biliari dolorose a intermittenza generalmente causate dal passaggio di calcoli pigmentati . Queste complicanze biliari derivano dall'aumento talvolta considerevole dell'escrezione biliare di bilirubina.

f) Ci sono talvolta disturbi trofici nella pelle delle gambe ( ulcere croniche, disturbi della pigmentazione).

g) In alcuni casi, lo scheletro mostra alterazioni radiologiche legate all'iperplasia del midollo osseo (ispessimento di alcune ossa, assottigliamento della loro corteccia, alterazioni dell'osso spongioso).

Cause acquisite

Tossico

Questa eziologia deve essere ricercata di fronte a qualsiasi emolisi improvvisa di un meccanismo particolarmente intra-vascolare e richiede la ricerca di un'esposizione tossica:

• farmaco (a-metil-dopa o L-dopa);
• Veleno di serpente, morso di ragno , vespa pungente  ;
• avvelenamento con rame , piombo nel contesto di avvelenamento da piombo , nitrobenzene , naftalene , paradiclorobenzene , idrogeno arsenico o anilina  ;
• alcuni funghi .
• alcuni gas volatili

Immunologico

• Emolisi autoimmune = iperemolisi (riduzione della durata della vita dei globuli rossi <120 giorni) mediante il legame di un anticorpo ai globuli rossi che porta alla loro distruzione superando la capacità di rigenerazione del midollo osseo
• emolisi immuno-allergica
• incompatibilità del sangue

Meccanica

• Protesi valvolare cardiaca, soprattutto meccanica
• Emangioma del cervelletto
• Sindrome emolitica uremica infantile
• Sindrome di Moschcowitz negli adulti

Contagioso

• Babesiosi
• parassita come i Plasmodium responsabili della malaria
• setticemia in Clostridium perfringens

Sindrome di HELLP

Sindrome HELLP , per emolisi - Enzima epatico elevato - Basso contenuto di piastrine , o l'associazione di emolisi, citolisi epatica e trombocitopenia .

Questa sindrome è una delle complicanze della preeclampsia .

Emoglobinuria parossistica notturna

Emoglobinuria parossistica notturna  : caso speciale di anemia emolitica corpuscolare acquisita.

Cause ereditarie

E molte cause:

• La sferocitosi ereditaria e altre anomalie corpuscolari
• le enzimopatie
• la talassemia
• la cellula falciforme
• Il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi ( favisme )

Analisi del sangue

Misurazioni comuni

Il numero di globuli rossi (RBC, o anche "globuli rossi"), il livello di emoglobina ( Hb ) e l' ematocrito ( Hct ) non sono necessariamente ridotti negli stati emolitici: non lo diventano fino a quando il midollo non è scompensato. . Nelle anemie emolitiche causate da una causa extramidollare (anticorpi, veleni emolizzanti), i globuli rossi sono in linea di principio normocromici e normocitici. Nelle anemie emolitiche di causa globulare, l'anomalia intrinseca dei GR può talvolta conferire loro un volume globulare e un carico di Hb molto diverso dal normale e caratteristico per ogni tipo di malattia.

Esame di striscio di sangue

• Un fatto è costantemente osservato: la reticolocitosi è elevata (i reticolociti possono rappresentare fino al 40% dei globuli rossi. NB: il livello normale è compreso tra 0,2 e 2,0%). La reticolocitosi mostra l'indice dello sforzo rigenerativo intrapreso dal midollo; questa reticolocitosi non scompare realmente fino ai momenti di esaurimento midollare ed è quindi il preludio ad un rapido peggioramento dell'anemia.

Altre anomalie sono frequentemente presenti e la loro osservazione spesso permette la diagnosi della condizione in questione:

• i segni di immaturità globulare , che fa già parte dei reticolociti, che comprendono la presenza di alcuni eritroblasti e GR policromi (cioè grigiastri perché non responsabili di Hb );
• la forma di GR anormale  : si possono osservare sferociti (year hémol agli autoanticorpi .. sferocitosi ereditaria ) di ellittociti, falciforme (= eritrociti in falce in SCD ) dei globuli rossi bersaglio ( cellule bersaglio  : in talassemia e molte emoglobinosi), acantociti (GR merlato: nelle vittime di ustioni e nella lipoproteinemia congenita); la poichilocitosi (forma di disuguaglianza) è del tutto eccezionale tranne dove è evidente la talassemia;
• di anomalie volume e diametro globulare  : p. ex. la microcitosi (talassemia, sferocitosi ereditaria) e leptocitosi (magrezza anormale di GR: nella talassemia); l' anisocitosi è abbastanza comune;
• di anomalie di carico Hb  : p. ex. l' ipocromia nella talassemia o nella massa ipercromica (colorazione densa) degli sferociti  ;
• di inclusioni globulari  : di corpi di Heinz (intossicazioni, alcuni disturbi idiopatica ), corpo Pappenheimer (ferruginose granuli siderociti ) di punteggiatura basofile (saturnino anemia).

Resistenza osmotica

La resistenza osmotica è spesso normale. D'altra parte, è molto marcatamente ridotta negli sferociti (in particolare nella microsferocitosi ereditaria ) e aumentata nei leptociti (nella talassemia). Frequentemente, l'autoemolisi viene osservata durante l'incubazione del sangue in varie condizioni.

Globuli bianchi e piastrine

I globuli bianchi e le piastrine si comportano in modo variabile a seconda delle condizioni in questione.

Esame del midollo osseo

Il midollo è quasi sempre molto ricco e fortemente eritroblastico (rapporto granulo-eritropoietico diminuito) in conseguenza dell'intenso sforzo di rigenerazione a cui è sottoposto. Gli eritroblasti diventano rari solo durante episodi di esaurimento del midollo osseo. In alcuni casi soprattutto di tipo autoimmune, è possibile vedere immagini di eritro fagocitosi .

Dati metabolici nelle anemie emolitiche

Ferro

Il ferro sierico è generalmente maggiore di 150 microgr./ 100  ml , fatto che in linea di principio non vi sono perdite anormali di ferro, mentre aumentano i guadagni di ferro (per trasfusione, somministrazione errata di ferro e aumento dell'assorbimento intestinale del ferro nella dieta causato dallo stato di anossia ). Il grado di saturazione della transferrina è quindi elevato. L' emocromatosi secondaria è una delle complicanze dello stato emolitico cronico.

Emoglobinemia

Il termine "emoglobinemia" è riservato ai casi in cui il plasma è chiaramente rosso a seguito di un massiccio rilascio di Hb globulare: è un classico sintomo di crisi emolitica acuta, dove si osserva per diverse ore.

Aptoglobina plasmatica

Il plasma dell'aptoglobina ha la proprietà di combinarsi con l' Hb per formare un'aptoglobina-emoglobina (Hp-Hb), che viene rapidamente assorbita dalle cellule del RES . L'eccessivo rilascio di Hb nel plasma, a seguito di una crisi emolitica, ha l'effetto di consumare rapidamente l'aptoglobina in essa contenuta, la clearance da parte dell'SRE del complesso Hp-Hb così formato crea in poche ore uno stato di anaptoglobinemia (scomparsa dell'aptoglobina ) che di solito persiste per diversi giorni. Nell'emolisi cronica anche lieve (ad esempio nell'anemia perniciosa), l'assenza di aptoglobina plasmatica è la regola.

Emoglobinuria

L' emoglobinuria , considerata isolatamente, non è una misura della gravità della crisi emolitica.

Emosiderinuria

La piccola quantità di emoglobina riassorbita dalle cellule dei tubi bypassati del rene durante l' emoglobinuria viene localmente degradata e il suo ferro immagazzinato in queste cellule sotto forma di grani di emosiderina . Mediante la degradazione dell'epitelio , questi grani intracellulari o extracellulari possono essere trovati nel pellet di centrifugazione delle urine ed essere identificati lì dalla reazione con il blu di Prussia . La dimostrazione di emosiderinuria costituisce la prova, a posteriori, che il paziente ha precedentemente presentato una o più emoglobinuria.

Metaemoglobinemia e metaemalbuminemia

L'emoglobina libera rimanente in circolo, dopo la saturazione della capacità di legame dell'aptoglobina, è instabile e si ossida rapidamente a metaemoglobina . La metaemoglobina è a sua volta instabile e cede rapidamente i suoi gruppi tetrapirrolici (ematina) a due proteine ​​plasmatiche: l'emopexina e, soprattutto, l' albumina . Il complesso ematina-albumina è indicato come metemalbumina. Una metemalbuminemia massiccia si verifica in due circostanze:

• nei giorni successivi a una crisi emolitica acuta (ad esempio un attacco acuto di malaria ),
• in alcune pancreatite emorragica acuta (dove una grande quantità di sangue viene distrutta dagli enzimi nella ghiandola necrotica).

Esiste una discreta metaemalbuminemia in tutti gli stati di emolisi intravascolare.

Note e riferimenti

1. Cannata A, Cantoni S, Sciortino A, Brusch G, Russo CF, Mechanical hemolysis complicating transcatheter interventi for valvular heart disease: JACC State-of-the-Art Review , J Am Coll Cardio, 2020; 77: 2323-2334