Specialità | Gastroenterologia |
---|
ICD - 10 | K85 |
---|---|
CIM - 9 | 577.0 |
MalattieDB | 9539 |
MedlinePlus | 000287 |
eMedicina | 181364 e 371613 |
eMedicina | Med / 1720 radio / 521 |
La pancreatite acuta è una malattia che consiste in un'infiammazione veloce del pancreas . A seconda della sua gravità, può avere gravi complicazioni e un'elevata mortalità nonostante il trattamento. Mentre i casi moderati si normalizzano con misure conservative o endoscopiche , i casi gravi richiedono un intervento chirurgico (spesso più di una procedura) per arginare il decorso della malattia.
La malattia era conosciuta prima del XIX ° secolo, ma il suo meccanismo irrisolto. Claude Bernard , nella sua opera Lezione di fisiologia sperimentale, pubblicata nel 1858, suggerisce il ruolo della circolazione biliare. Nel 1902 , Eugène Opie diede un ruolo predominante all'ostruzione delle vie biliari da parte di un calcolo.
È responsabile di quasi 200.000 ricoveri annuali negli Stati Uniti e la sua incidenza è in aumento nel tempo. In Francia, secondo la conferenza di consenso del 2001 della Società nazionale francese di gastroenterologia, il tasso di incidenza è di 22 per 100.000 (popolazione di età superiore ai 15 anni).
I quattro quinti sono forme lievi. L'incidenza delle forme gravi è stabile sia negli Stati Uniti che in Europa.
Le due cause più comuni di pancreatite acuta sono il consumo eccessivo di alcol e i calcoli biliari, che rappresentano ciascuna circa il 40% dei casi.
Può essere di origine metabolica: alcolismo (anche 40% dei casi), ipertrigliceridemia , ipercalcemia ...
Può essere secondaria ad un ostacolo meccanico nel percorso di escrezione biliare: colelitiasi , specie se queste ultime sono piccole, complicazione di un intervento o di un trauma o di una pancreatografia retrograda (che complica circa il 5% di questi casi). secondaria a un tumore del pancreas.
Può anche essere un effetto indesiderato di alcuni farmaci (meno del 2% dei casi). La codeina fa parte dei farmaci pancréatotoxiques.
Esistono cause infettive: virali ( citomegalovirus , virus della parotite …), parassitarie ( elmintiasi …), batteriche raramente.
Ci sono cause più rare:
In quasi l'8% dei casi, la pancreatite è " idiopatica " (senza una causa trovata). In alcuni casi sembrano coinvolti disturbi del metabolismo o del catabolismo delle poliammine , confermati sperimentalmente sul modello animale di topo secondo studi condotti dalla fine degli anni '90 su animali da laboratorio ( geneticamente modificati per presentare tali disturbi).
Un mancato indirizzamento delle idrolasi acide, a livello della rete transgolgiana, porta alla presenza di queste ultime a livello degli zimogeni (piccole cellule pancreatiche che scaricano enzimi digestivi per esocitosi). La presenza di queste idrolasi acide negli zimogeni è incriminata nella pancreatite acuta.
Consiste in un'importante e inappropriata secrezione da parte del pancreas di enzimi proteolitici, in particolare tripsina , enzima digestivo, e che non possono essere evacuati nel dotto pancreatico verso il duodeno. L'irritazione del grasso peripancreatico da parte di queste secrezioni provoca "autodigestione" e una reazione infiammatoria che aggraverà le lesioni.
La causa della pancreatite alcolica è meno chiara. Potrebbe essere dovuto a un deficit nell'inattivazione della tripsina o nell'eliminazione di quest'ultima.
Il dolore è quasi costante. È prevalentemente epigastrico, irradiato nella schiena (trafissione) e alleviato dall'anteflessione (posizione protesa in avanti), da qui la classica posizione del "cane da caccia". È più spesso un esordio improvviso, che può essere prolungato per diversi giorni in assenza di trattamento. Può essere aumentato con la palpazione.
La nausea e il vomito sono comuni potrebbero indicare una sindrome occlusiva con ileo riflesso.
Raramente possono essere presenti lividi periombelicali (segno di Cullen) o sui fianchi (infiltrato sanguigno retroperitoneale, segno di Gray-Turner), che sono segni di gravità.
La distruzione di una parte del pancreas porta al rilascio di due enzimi: lipasi e amilasi , il cui livello aumentato può essere misurato nel sangue.
La diagnosi viene posta quando vi è un aumento del livello ematico delle lipasi (lipasemia) superiore a 3 volte il suo livello normale (cioè ≥ 600 UI/l ). Il tasso rimane elevato per diversi giorni, consentendo talvolta una diagnosi retrospettiva.
Anche i livelli ematici e urinari di amilasi (amilasemia e amilasuria) sono aumentati dopo poche ore e per diversi giorni durante la pancreatite acuta ma sono meno specifici e meno sensibili e quindi non è più consigliabile misurarli per porre la diagnosi.
Le radiografie standard forniscono poche informazioni: livelli di liquidi incoerenti sull'addome non preparato , lievi versamenti pleurici sulla radiografia del torace . Allo stesso modo, l' ecografia addominale non è molto utile, essendo il pancreas una struttura profonda, la cui analisi ecografica è resa difficile dall'interposizione di gas digestivi. Quest'ultimo test è comunque importante per cercare una causa (calcoli biliari) alla pancreatite.
Si basa su diversi elementi: dati dell'esame clinico, biologia, ecografia addominale, TAC addominale, risonanza magnetica biliare ed endoscopia (richiede anestesia generale). Non è raro che tutti questi test vengano eseguiti nella pancreatite atipica.
Le due principali cause di pancreatite acuta sono:
Altre cause rappresentano circa il 15% delle pancreatiti acute. La loro diagnosi eziologica può essere molto difficile.
Lo scanner addominale , che è l'esame di riferimento nella gestione immediata della pancreatite acuta, permette di valutare le lesioni ma anche in alcuni casi di indicarne una causa. Una dilatazione dei dotti biliari o del dotto del pancreas (dotto di Wirsung) punta verso un ostacolo. Danni al fegato, circolazione sanguigna anormale nella pancia possono portare all'alcol. Le calcificazioni del pancreas si riscontrano anche nell'alcolismo ma anche in alcune pancreatiti familiari . Le cisti pancreatiche possono indicare una malattia del dotto pancreatico ( TIPMP ). Anche la risonanza magnetica biliare è un ottimo esame. Di facile e veloce esecuzione, consente, senza anestesia e rischio iatrogeno, la diagnosi di calcoli delle piccole vie biliari e anomalie del dotto pancreatico.
In caso di dubbio persistente sulla causa, l'ecoendoscopia del pancreas (la sonda ecografica posta alla testa di un endoscopio flessibile come la fibroscopia gastrica è posizionata nel duodeno) permette di evidenziare anomalie millimetriche e di trovare una causa in Dal 40 all'80% dei casi inspiegabili. Se si sospetta un tumore o una cisti, è possibile prelevare campioni (biopsie) o punture.
La risonanza magnetica può essere un aiuto diagnostico.
La pancreatite acuta “grave” è definita dall'esistenza di insufficienza d'organo e/o dall'insorgenza di una complicanza locale ( necrosi , ascesso o pseudocisti ). È associato a una mortalità del 30%. Si tratta di un caso su cinque.
I seguenti elementi per valutare la gravità della prognosi dovrebbero consentire di selezionare e indirizzare i pazienti gravi in un reparto di terapia intensiva :
Criterio | Grado |
---|---|
Pancreas normale | A |
Ingrandimento focale o diffuso del pancreas | B |
Densificazione del grasso peri-pancreatico | VS |
Colata di necrosi peripancreatica singola | D |
Flussi multipli o presenza di bolle di gas all'interno di un flusso | E |
Attualmente, l'uso di un punteggio Balthazar modificato da 1 a 10, che combina i criteri precedenti valutati da 0 a 4, e un punteggio su 6 che valuta l'entità della necrosi pancreatica (Necrosi: 0-30% = +2, 30-50 % = +4,> 50% = +6).
Criterio | Valore di soglia | |
---|---|---|
Ammissione | Glicemia | > 11 mmol / L |
Età | > 55 anni | |
Leucociti | > 16.000 | |
LDH | > 1,5 N (cioè > 350u/L) | |
AL | > 6 N (cioè > 250u/L) | |
a 48 ore | ematocrito | diminuzione > 10% |
Uremia | aumento> 1,8 mmol / L | |
Calcemia | <2 mmol / L | |
PaO2 | <60 mmHg | |
Carenza di basi | > 4 mmol / L | |
Sequestro di liquidi stimato | > 6 litri | |
Ogni criterio positivo vale 1 punto, pancreatite grave se Ranson > 3 |
La gestione della pancreatite è stata oggetto della pubblicazione di raccomandazioni , quelle dell'American Society of Gastroenterology risalenti al 2013.
Il ricovero è necessario nella maggior parte dei casi, a volte in terapia intensiva se sono presenti criteri gravi.
Un trattamento classico è il digiuno rigoroso, al fine di mettere il pancreas a riposo totale, la nutrizione viene poi fornita per via endovenosa ( nutrizione parenterale ). Tuttavia, questo atteggiamento non è più del tutto unanime e il perseguimento della nutrizione classica (in sede digiunale, cioè mediante catetere) permetterebbe di evitare alcune complicanze, in particolare quelle infettive, senza essere deleterie in termini di evoluzione.
La correzione dei disturbi di liquidi ed elettroliti è essenziale, il più delle volte per via endovenosa (reidratazione). Si associa a trattamento antalgico (antidolorifico), prima con analgesici di I livello, con ricorso alla morfina se necessario (nonostante il rischio teorico di spasmo dello sfintere di Oddi: questo non porta ad aggravamento della pancreatite acuta). In caso di complicanza grave (perforazione digestiva, emorragia attiva), sarà necessario un intervento chirurgico per trattare la complicanza ed evitare il ripetersi (colecistectomia, digiunostomia alimentare).
Naturalmente, non dobbiamo dimenticare il trattamento di una causa autenticata: astinenza da bevande alcoliche, colecistectomia (asportazione della colecisti) o sfinterotomia endoscopica (apertura del dotto biliare durante l' endoscopia digestiva ), trattamento dell'ipertrigliceridemia, ecc.
Il ruolo del trattamento sistematico con antibiotici per prevenire le complicanze infettive rimane controverso.
La necrosi del pancreas o delle raccolte peripancreatiche è una grave complicanza, che determina una superinfezione con talvolta l'insorgenza di collasso cardiovascolare . La diagnosi si sospetta a fronte di un'evoluzione sfavorevole nella prima settimana. È confermato dallo scanner addominale. Viene trattata con antibiotici appropriati come la ciprofloxacina, mediante drenaggio radiologico o chirurgia (sequestrectomia, ampio drenaggio, idealmente ritardato di diverse settimane dopo la comparsa dei primi segni). Può anche portare a una perforazione di un organo cavo (stomaco o intestino) o a sanguinamento , che richiederà un trattamento chirurgico.
La pancreatite può anche essere complicata dalla formazione di pseudocisti fluide infiammatorie. Queste pseudocisti possono comprimere gli organi adiacenti o infettarsi. La diagnosi viene effettuata mediante ecografia o scanner. Possono richiedere un intervento chirurgico per bypassarli in una struttura digestiva (digiuno) se persistono per più di sei settimane o si complicano.
La pancreatite può anche ripresentarsi, soprattutto se il fattore causale non è stato curato.
Nelle forme gravi si possono avere sequele di insufficienza pancreatica, sia di tipo endocrino ( diabete mellito ) che di tipo esocrino, che richiedono la prescrizione di estratti pancreatici.