Specialità | Malattia infettiva |
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CISP - 2 | A77 |
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ICD - 10 | A90 |
CIM - 9 | 061 |
OMIM | 614371 |
MalattieDB | 356 |
MedlinePlus | 001374 |
eMedicina | 215840 |
eMedicina | medio / 528 |
Maglia | C02.782.417.214 |
Incubazione min | 3 giorni |
Incubazione massima | 7 giorni |
Sintomi | Affaticamento , cefalea , artralgia , mialgia , nausea , linfoadenopatia , vomito , adynamie ( in ) , anoressia , rash maculopapulare ( in ) , bradicardia e sanguinamento |
Malattia Trasmessa | Trasmissione da zanzara ( d ) , trasmissione per emocontatto del patogeno ( d ) e trasmissione placentare ( d ) |
cause | Virus della dengue |
Trattamento | Inattivazione metabolica , emostatica ( in ) , trasfusionale , trattamento diuretico e sintomatico |
paziente del Regno Unito | Dengue-febbre-pro |
La Dengue (pronunciata / d ɛ g / "pazzo") è il più comune e diffuso tra gli arbovirus e le infezioni virali trasmesse dagli artropodi . È causata da virus dengue, della famiglia Flaviviridae , trasmessi all'uomo tramite una zanzara diurna , principalmente Aedes aegypti (regioni tropicali e subtropicali), poi Aedes albopictus (regioni temperate).
La malattia si presenta più spesso come lieve, senza o con pochi sintomi, o come una sindrome simil- influenzale improvvisa con dolore articolare. Tuttavia, dal momento che la metà del XX ° secolo, le forme gravi apparivano con sanguinamento o sindrome da shock può causare la morte.
Endemica nei paesi tropicali e subtropicali, la febbre dengue tende a diffondersi a livello globale nelle regioni temperate. Secondo l' OMS , nel 2018 3,9 miliardi di persone in 138 paesi sono a rischio di infezione da dengue. Ogni anno ci sono circa 390 milioni di infezioni nel mondo, di cui 96 milioni di malati, mezzo milione di ricoverati (dengue grave) e 20.000 decessi tra cui un'altissima percentuale di bambini.
Si ritiene che l'espansione globale della febbre dengue e la comparsa di forme gravi siano legate alla distruzione degli ecosistemi selvaggi, alla globalizzazione del commercio (movimento di popolazioni e merci) e alla crescente urbanizzazione impura (gestione dell'acqua) e globale riscaldamento . Tutti questi fattori promuovono lo sviluppo di vettori e contatti uomo-zanzara-virus.
Non esiste un trattamento specifico per la febbre dengue. Per il trattamento della dengue grave è necessaria una terapia intensiva specializzata .
La prevenzione collettiva si basa sulla lotta alle zanzare vettori (sterminio, caccia alle acque stagnanti, ecc.) e sulle misure di protezione preventiva individuale contro le punture di zanzara (zanzariera, repellente, ecc.).
Il termine dengue deriva dallo spagnolo denguero e dal portoghese dengoso , che significa "educato, pomposo", alludendo all'andatura rigida dei pazienti con dolori articolari. Un'altra ipotesi propone Swahili ki denga pepo (crampi improvvisi causati da un demone). Il termine nel linguaggio medico inglese e francese alla metà del XIX ° secolo.
Prima di affermarsi a livello internazionale, il termine dengue aveva quasi un centinaio di sinonimi per la stessa malattia. Alcuni designano la rigidità dell'andatura ( febbre da dandy , febbre polka , pantomima ), il dolore ( ala rotta , febbre rottura ossa , knockels koorts , coup de barre ), l'eruzione cutanea ( febbre rossa, clentura roja , colorada ), la stagione ( febbre date ...), regione (febbre del Mar Rosso , febbre delle Indie, febbre Massaua ...).
Le origini geografiche della dengue sono sconosciute, studi filogenetici suggeriscono un'origine africana, nessuna descrizione di una malattia epidemica che ricorda la dengue è nota prima della scoperta dell'America . Le epidemie che colpiscono i primi coloni in America potrebbero avvicinarsi alla dengue o ad altre malattie con una presentazione simile. Così, nel 1648, padre Du Tertre avrebbe descritto, in Guadalupa , un'epidemia di dengue che chiamò "coup de barre". La Dengue sarebbe stata una delle cause del fallimento della colonizzazione scozzese di Panama ( progetto Darién ) nel 1699.
Una descrizione più dettagliata della fine del XVIII ° secolo, permettono di stabilire più conclusivo, che è davvero dengue. La prima descrizione moderna è più spesso attribuita a Benjamin Rush che descrive un'epidemia a Filadelfia nel 1780 (pubblicata nel 1789) con il termine "break bone". All'incirca simultaneamente, altre descrizioni simili sono fatte a Batavia , sulla costa di Coromandel , e al Cairo . Alcune epidemie dicono "dengue" ha descritto il XVIII ° e XIX th secoli sono 'pseudo-dengue "o dengue-come , di fatto riconducibile al virus chikungunya .
Nel corso del XIX ° secolo e l'inizio del XX ° secolo, la dengue è studiato principalmente da medici militari Expeditionary, americani, inglesi e francesi. In retrospettiva, la prima pandemia di dengue riconosciuta è indicata tra la fine del XVIII ° secolo e l'inizio del XX ° secolo nelle Americhe (Stati Uniti, Caraibi , città costiere atlantiche del Sud America). Di origine africana, si dice sia legato al commercio di zucchero, rum e schiavi.
Una seconda pandemia sorse dall'Australia, durante la colonizzazione del Queensland negli anni 1860-1870, e la sua rapida urbanizzazione da parte di coloni che si stabilivano per oro e zucchero, e che durò fino alla prima guerra mondiale.
In Europa, la febbre dengue è apparsa per la prima volta in Spagna ( Siviglia e Cadice ) nel 1784, probabilmente portata dal Sud America. La Francia fu colpita a Le Havre nel 1829, proveniente dalla Guadalupa; L'Italia a Napoli nel 1890. Durante tutto il XIX ° episodi epidemici secolo sono riportati nel Mediterraneo orientale, che coinvolge porto cittadini nel corso di un'estate, breve ma esplosiva.
La malattia colpì l' esercito francese in Oriente nei Dardanelli nel 1916. L'ultima grande epidemia di dengue europea si verificò in Grecia, ad Atene nel 1927-1928, dalla Siria. Fu eccezionale, perché ad Atene, nell'estate del 1928, ci furono un milione di casi, tra cui un migliaio di morti.
Le misure di controllo delle zanzare si sono dimostrate efficaci nel Mediterraneo, nelle Americhe e nella maggior parte delle città coloniali in Asia. La dengue sembra poi essere dormiente fino alla seconda guerra mondiale.
Cominciano alla fine del XIX ° secolo, in seguito alla scoperta del ruolo delle zanzare nella filariosi , la malaria e la febbre gialla . Già nel 1903 si sospettava il ruolo della zanzara Stegomya fasciatus (ora chiamata Ǽdes aegypti ) . La rigorosa dimostrazione fu fatta da ricercatori australiani nel 1916. Nel 1931 fu dimostrato anche il ruolo della zanzara A. albopictus .
La natura virale dell'agente dengue è stata stabilita dai medici militari americani nelle Filippine nel 1907. Per la maggior parte degli autori, la dengue era un'infezione lieve e di breve durata, sebbene brutale e dolorosa. I coloni francesi la chiamano "influenza tropicale" o "piccolo palu", inevitabile per i nuovi arrivati. L'esistenza di forme gravi, già segnalate negli Stati Uniti nel 1780, in Australia nel 1887, o in Grecia nel 1928, è considerata eccezionale.
Durante la seconda guerra mondiale, nel Pacifico ripresero le epidemie di dengue, legate ai movimenti di popolazione (profughi e soldati) e al degrado urbano (approvvigionamento idrico). Questa situazione rilancia gli studi sulla dengue, perché centinaia di migliaia di uomini sono impegnati in Nord Africa, Sud-Est asiatico e Pacifico.
Gli americani crearono nel 1944 la "Dengue Research Unit" installata nel New Jersey , sotto la direzione di Albert Sabin . Sabin e i suoi collaboratori riescono a coltivare virus dengue nei topi e a distinguere diversi ceppi corrispondenti ai primi sierotipi di dengue: DEN 1 e DEN 2.
Nel 1954, nelle Filippine apparve una nuova forma di dengue , la dengue emorragica con o senza sindrome da shock, dove divenne una malattia mortale. Vengono quindi scoperti nuovi sierotipi di dengue (vedere la sezione Emergenza di dengue grave ).
L'agente è il virus dengue , un virus a RNA avvolto , appartenente al genere Flavivirus . Questo genere include anche la febbre gialla , l'encefalite giapponese ei virus del Nilo occidentale .
Esistono quattro sierotipi distinti del virus della dengue : DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Sono strettamente correlati e causano gli stessi segni clinici.
Ogni sierotipo è suddiviso in cinque genotipi, ad eccezione di DENV-4 che ne ha quattro.
Anche se sono molto vicini l'uno all'altro, tra loro c'è poca o nessuna protezione immunitaria incrociata (di breve durata) . Così lo stesso individuo può essere colpito più volte dalla dengue, una volta da ciascuno dei quattro sierotipi.
Un'epidemia di dengue è spesso legata alla comparsa o alla ricomparsa di un sierotipo che non circolava da diversi anni. La circolazione simultanea dei quattro sierotipi riflette una situazione nota come “iperendemia” (Sud-Est asiatico).
Sebbene la dengue sia di espansione globale, i virus della dengue rimangono paradossalmente "locali" nella loro evoluzione storica (genetica). Ciò suggerisce che la dispersione mondiale dei virus non è continua, ma procede per “salti” legati alle migrazioni umane che si stabiliscono in nuove regioni dove esistono un vettore adatto e una popolazione suscettibile.
I virus sono trasmessi da zanzare vettori del genere Aedes .
Cicli selvaggiSi tratta di cicli selvatici, descritti in Africa e in Asia, dove ancora circolano forme ancestrali di DENV tra primati non umani e zanzare a bassa chioma antropofile , come Aedes niveus in Asia, e A. furcifer , A. luteocephalus , A. Taylori .. . in Africa.
I quattro sierotipi responsabili della dengue urbana si sarebbero differenziati indipendentemente da questi ceppi ancestrali adattandosi alle zanzare peridomestiche in grado di infettare l'uomo.
La trasmissione di zanzare tra scimmie e umani è rara.
Cicli rurali e urbaniLa dengue viene trasmessa all'uomo attraverso i vettori di zanzara diurna del genere Aedes . A differenza di altri arbovirus come la febbre gialla , la febbre dengue umana si evolve in un ciclo rurale e urbano, al di fuori e indipendentemente dai cicli selvatici. Gli esseri umani sono il principale serbatoio naturale per i virus della dengue urbana, ma anche il disseminatore (ospite amplificatore ) della malattia.
Il vettore principale è l' Aedes aegypti di origine africana, e globalmente diffuso nelle zone tropicali e subtropicali, è in grado di ricolonizzare regioni da cui era stato eliminato, come la regione mediterranea.
Il vettore secondario è Aedes albopictus (zanzara tigre) inizialmente asiatico, di trasmissione meno efficiente del precedente, ma in grado di adattarsi alle regioni temperate. È diffuso in America, Europa meridionale e Pacifico, in aree dove A. aegypti è assente o poco frequente.
Altri Aedes possono essere coinvolti localmente nella trasmissione della dengue come Aedes polynesiensis (in) nelle isole del Pacifico meridionale.
Queste zanzare sono molto antropofile, vivono molto facilmente in aree urbane o semiurbane , spesso entrano in contatto con l'uomo. Le zanzare femmine si nutrono del sangue di una persona viremica (presenza di virus nel sangue). Dopo un ciclo virale di 8-12 giorni, variabile a seconda della temperatura esterna, i virus passano dal tubo digerente della zanzara alle ghiandole salivari dove si moltiplicano. La zanzara infetta può a sua volta infettare un altro essere umano con un nuovo morso.
Più raramente, le zanzare vengono infettate per trasmissione verticale dalla madre all'uovo (1 su 600 casi).
Nell'ottobre 2019, le autorità sanitarie spagnole hanno segnalato la trasmissione sessuale del virus tra due individui dello stesso sesso, una novità mondiale.
Un singolo caso di contagio del virus della dengue per sesso era già stato descritto nel 2013 in Corea del Sud .
L'emergere e l'espansione di grave dengue, precedentemente conosciuto come "DHF" durante la seconda metà del XX ° secolo, pose incompreso e problemi discussi. Questo fenomeno, osservato dapprima nel sud-est asiatico, tende a diffondersi in tutto il mondo. Esistono due gruppi principali di ipotesi al riguardo:
La dengue grave è una forma grave di dengue, con complicazioni potenzialmente letali. È stato rilevato per la prima volta negli anni '50, durante le epidemie nelle Filippine e in Thailandia. Oggi è presente in quasi tutti i paesi dell'Asia dove è diventata localmente una delle principali cause di ospedalizzazione e mortalità infantile.
Da allora si è diffuso in tutto il mondo. Nel 2007, nelle sole Americhe sono stati segnalati più di 890.000 casi di dengue, di cui 26.000 emorragici. È una malattia emergente in pieno sviluppo dagli anni '60, nuove aree vengono colpite; con ad esempio il Venezuela, un tempo risparmiato, che nel 2007 ha notificato all'OMS più di 80.000 casi , di cui almeno 6.000 di forma emorragica.
Secondo i dati dell'OMS del 2007, circa 500.000 casi di forme emorragiche nel mondo ogni anno , un gran numero dei quali, il più delle volte nei bambini, comporta il ricovero ospedaliero. Circa il 2,5% dei pazienti muore e senza un trattamento adeguato, il tasso di mortalità dei casi di febbre emorragica dengue può superare il 20%. Squadre ben addestrate e attrezzate possono abbassare questo tasso a meno dell'1%.
Un rapporto pubblicato sulla rivista medica The Lancet nel novembre 2019 rileva che "spinta dal cambiamento climatico , la dengue è la malattia virale trasmessa dalle zanzare a più rapida diffusione al mondo (...). Nove dei dieci anni migliori per la trasmissione della dengue si sono verificati dal 2000, consentendo alle zanzare di invadere nuovi territori in Europa ”
È stata formulata da Scott B. Healstead nel 1966. Questa è l'ipotesi maggioritaria dominante, adottata dall'OMS. Si basa su un'associazione temporale tra marker immunologici ed eventi clinici, ma senza dimostrazione di causalità.
Si pensa che le forme gravi o emorragiche siano dovute a un fenomeno immunoallergico scoperto in vitro e colpirebbe persone che sono già state infettate da un virus dengue appartenente a uno degli altri 3 sierotipi virali. Secondo questa ipotesi, nota come “ teoria degli anticorpi facilitanti ”, o ipotesi sequenziale, gli anticorpi indotti dalla prima infezione faciliterebbero l'infezione dei monociti durante la successiva infezione con un virus di altro sierotipo.
Tuttavia, questa ipotesi, che porta a prevedere un gran numero di forme gravi quando un sierotipo arriva in un territorio dove sta circolando un altro sierotipo, non è stata verificata in un certo numero di epidemie. Il che porta ad altre spiegazioni, non necessariamente incompatibili con la teoria ufficiale.
La comparsa della dengue grave in Asia è collegata all'emergere di ceppi virali selvatici dalle scimmie della foresta e secondariamente adattati alle zanzare dengue urbane. Questa ipotesi ha il vantaggio di spiegare un certo numero di epidemie, in cui non è possibile applicare l'ipotesi sequenziale, come quelle del Pacifico (anni '70-'80) o quella di Atene nel 1927-1928.
Ci sarebbe un ciclo di foresta selvaggia dengue (scimmie e zanzare) in Africa e in Asia, questi ecosistemi sono state interrotte da una rapida urbanizzazione agli inizi del XX ° secolo. Il fenomeno accelerò alla fine della seconda guerra mondiale con l'intenso commercio di scimmie asiatiche come il macaco mangiatore di granchi usato come animale da laboratorio (indicato in inglese come scimmia cynomolgus ). Questi animali in transito sarebbero stati morsi durante le attese portuali dalle zanzare urbane, introducendo ceppi virali più virulenti per l'uomo.
Ma anche questa ipotesi è smentita, in particolare dal fatto che non è stato possibile distinguere geneticamente un ceppo più virulento di un altro.
È probabile che l'insorgenza di forme emorragiche sia un evento con molteplici cause che coinvolgono la situazione sierologica del paziente (precedente infezione da un altro sierotipo di dengue o anche da un altro flavivirus ), le sue condizioni generali ma anche la natura del virus stesso. appartenenti a un particolare sottogruppo filogenetico).
Durante la seconda guerra mondiale, il movimento delle truppe americane e giapponesi nell'Asia meridionale avrebbe contribuito alla diffusione dei quattro sierotipi di dengue. La massiccia migrazione delle popolazioni rurali verso le aree urbane ( slum ) favorisce la proliferazione delle zanzare e la trasmissione dei virus.
La crescita di questa pandemia XXI ° secolo si spiega con l'estensione dell'area di distribuzione dei vettori ( Aedes aegypti particolarmente adatto alle città e Aedes albopictus adattato alle regioni temperate) e 4 tipi di virus coinvolti (le persone del traffico e delle merci via mare e trasporto aereo). La deforestazione e la crescente urbanizzazione sporca, la globalizzazione del commercio e il riscaldamento globale facilitano la diffusione dei vettori e la circolazione di questi virus.
Gli studi si concentrano sulle interazioni di lunga durata ospite-patogeno : alcuni geni delle zanzare governano la trasmissione di diversi virus della dengue. Al contrario, alcuni geni del virus interagiscono con quelli del vettore zanzara; quindi "l'effetto dei fattori dell'ospite può variare a seconda delle varianti genetiche del patogeno" ; un fattore di resistenza contro un ceppo virale può essere trasformato in un fattore di vulnerabilità verso un altro ceppo. Queste interazioni sono sfuggite all'attenzione degli osservatori di laboratorio che utilizzano zanzare provenienti da allevamenti e quindi geneticamente poco diversificati, mentre osservazioni fatte in natura hanno potuto rivelare queste interazioni che hanno probabilmente importanti implicazioni eco-epidemiologiche.
La fisiopatologia della dengue, e in particolare la dengue grave, è poco conosciuta e controversa.
La mancanza di un modello animale ideale per lo studio della dengue non aiuta a comprendere la malattia. Ad esempio, il topo infetto non ha la malattia e la scimmia infetta, se produce anticorpi, non sviluppa una dengue emorragica o grave.
Una febbre dengue primaria è un'infezione primaria: quando un individuo viene infettato da un virus dengue per la prima volta. La febbre dengue secondaria si verifica quando lo stesso individuo viene successivamente reinfettato con un altro sierotipo.
Nella dengue secondaria, il rapporto IgM / IgG nella fase iniziale della malattia è maggiore rispetto alla dengue primaria. Sembra che durante una dengue secondaria, il rischio di sviluppare una forma grave sarebbe molto più alto di quello di una dengue primaria, moltiplicato per un fattore 10.
Lo schema immunopatologico sarebbe quindi il seguente:
Secondo la teoria degli anticorpi facilitatori, gli anticorpi di un'infezione primaria formerebbero complessi con i virus di una dengue secondaria. L'infezione massiva dei monociti porta al rilascio di vari mediatori ( citochine ) responsabili di disturbi della permeabilità vascolare e dell'attivazione del sistema del complemento e della coagulazione , nel contesto di una " tempesta di citochine ".
Altri autori mettono in gioco fattori di suscettibilità legati all'ospite (interazione ospite-patogeno, sistema HLA , giovane età, ecc.).
Dal secondo dopoguerra si è registrato un aumento senza precedenti della malattia, con epidemie sempre più frequenti e diffuse, con forme più gravi.
Prima del 1970, solo 9 paesi avevano sperimentato gravi epidemie di dengue. Secondo i dati del 2018 dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), la dengue è l' arbovirus più comune al mondo, con circa 3,9 miliardi di persone in 138 paesi a rischio di infezione da virus della dengue. Le regioni dell'OMS più colpite sono le Americhe, il sud-est asiatico e il Pacifico occidentale.
Ogni anno ci sono circa 390 milioni di infezioni nel mondo, di cui 96 milioni clinicamente manifestate, mezzo milione di ricoverati (dengue grave) e 20.000 decessi, tra cui un'altissima percentuale di bambini.
La febbre dengue è la seconda causa di febbre al ritorno da un viaggio dopo la malaria e l'arbovirus è la più comune nei viaggiatori, il più delle volte con esito favorevole (forme eccezionali nei viaggiatori).
Inizialmente confinata nel sud-est asiatico , la dengue è comparsa nella provincia dello Yunnan ( Cina ) e a New Delhi ( India ) nel 2015. L'Asia è particolarmente colpita, perché i 4 sierotipi circolano contemporaneamente (cosiddetta situazione "Iperendemica").
Nel 2016, la regione del Pacifico occidentale dell'OMS ha segnalato oltre 375.000 casi sospetti di febbre dengue nel 2016, di cui 176.411 nelle Filippine e 100.028 in Malesia .
Dal 2014 al 2016 la dengue è stata segnalata anche in Giappone e nelle isole del Pacifico, comprese le Hawaii , le Isole Salomone , la Polinesia francese e la Nuova Caledonia .
Nel 2018 sono stati registrati 2.087 casi di dengue in Nuova Caledonia (86% da DENV-2), inclusi 203 casi ospedalizzati e 2 decessi.
AmericheLa trasmissione della dengue, interrotta negli anni '60 e '70 da misure di controllo delle zanzare, è ricomparsa negli anni '80.
Nel 2013, si sono verificati casi in Florida ( Stati Uniti ). Nel 2015, la sola regione delle Americhe ha riportato oltre 2,35 milioni di casi, inclusi 10.200 casi di grave dengue che hanno provocato 1.181 decessi.
La febbre dengue è in aumento in America Latina , in particolare in Messico , Costa Rica e Honduras . I motivi sono molteplici: forte crescita demografica , creazione di baraccopoli nelle periferie delle città, disastri naturali , impoverimento e rallentamento delle campagne per debellare la zanzara Aedes aegypti .
Nei dipartimenti francesi d'America, la dengue è endemica con ripetute epidemie. Nelle Antille francesi , dal 1997, queste epidemie sono dovute a uno o due sierotipi predominanti. Generalmente durano dai 4 ai 6 mesi e possono interessare fino al 10% della popolazione (40.000 casi stimati in Martinica nel 2010). La sieroprevalenza delle persone di età pari o superiore a 18 anni è stata stimata al 90% in Martinica e al 96% in Guadalupa . In Guyana , la febbre dengue circola più vecchia, con epidemie ripetute dagli anni '70, ma con una sieroprevalenza inferiore del 70%.
AfricaIn Africa , l'impatto della malattia è poco conosciuto, ma recenti epidemie suggeriscono che gran parte del continente potrebbe essere a maggior rischio di trasmissione della dengue. Il Burkina Faso ha notificato nel 2016 un focolaio localizzato di dengue, con probabili 1061 casi . L'arcipelago di Capo Verde ha registrato un'epidemia di dengue di oltre 20.000 casi nel 2009.
Il virus sta circolando in Africa occidentale, nelle zone costiere dell'Africa orientale e meridionale . Sembra che le forme gravi siano più rare. Gli autori avanzano la possibilità di una protezione genetica per gli africani di origine, basata sull'epidemia cubana del 1981, dove gli afro-cubani sembravano essere parzialmente protetti.
EuropaLa dengue è ora una minaccia in Europa e la trasmissione locale (dengue indigena) è stata segnalata per la prima volta nella Francia continentale e in Croazia nel 2010, poi nell'arcipelago di Madeira ( Portogallo ) nel 2012. Questi casi sono collegati all'insediamento locale di Aedes albopictus (zanzara tigre ) .
Casi importati sono stati rilevati in una decina di paesi europei a causa dei viaggi internazionali e della diffusione mondiale della dengue. Tra i viaggiatori di ritorno da basso e medio reddito, la dengue è la 2 e causa della febbre più diagnosticata dopo la malaria.
Nella Francia continentale, ogni anno vengono importati diverse centinaia di casi (225 nel 2018), in particolare dai territori d'oltremare . Dal 2014 alla fine del 2019, sono stati diagnosticati 31 casi di dengue indigena nel sud della Francia ( PACA e Rhône-Alpes ).
Durante l'anno 2019, un'epidemia colpisce diversi paesi del Sud-Est asiatico , tra cui Filippine , Malesia , Vietnam , Bangladesh , Pakistan , Thailandia , Singapore e Laos , e poi America Latina , tra cui Brasile , Messico , Colombia , gran parte dell'America Centrale , Perù , Bolivia , Paraguay , Ecuador e Argentina settentrionale .
Nei primi mesi del 2020, l'epidemia ha raggiunto in particolare dipartimenti oltremare francesi di Africa orientale : Mayotte e Reunion . A febbraio Mayotte ha dichiarato 904 casi sospetti di febbre dengue per 256.518 abitanti, che interessavano principalmente le regioni di Mtsamboro , Acoua e la città di Mamoudzou . L'epidemia si è intensificata nelle settimane successive e si è estesa a tutto il territorio, da Bandraboua a nord a Bouéni e Kani-Kéli a sud, e nell'isola di Petite-Terre . Il 6 marzo la prefettura di Mayotte attiva il livello 4 del sistema ORSEC ; A fine mese il territorio contava 2.495 casi confermati , di cui 175 ricoveri, e 5 decessi attribuiti alla dengue. Le autorità sanitarie stanno anche osservando un'intensificazione della malattia a Reunion, dove sono stati confermati 442 casi nella settimana dal 9 al 15 marzo; Colpendo principalmente il sud dell'isola e in particolare Saint-Louis , l'epidemia si estende su un totale di 23 comuni.
Il 31 luglio 2020 è stato confermato un caso indigeno di dengue nell'Hérault .
La febbre dengue si presenta in diversi aspetti clinici, più o meno gravi.
Nella sua classificazione del 1997 ( Febbre Emorragica Dengue: diagnosi, trattamento, prevenzione e controllo , 1997): l' OMS distingueva tra forme asintomatiche e sintomatiche (febbri che si presentano in modo indifferenziato, o in modo specifico).
La " dengue confermata " è la febbre dengue clinicamente probabile confermata da criteri biologici di laboratorio (isolamento del virus, modifica degli anticorpi, dimostrazione di antigeni o di una sequenza del genoma del virus).
Questa classificazione distingue tra febbre dengue classica (DF, febbre dengue ) non o raramente emorragica e febbre emorragica dengue (DHF, febbre emorragica dengue )
La "febbre emorragica dengue" (DHF) è stata classificata in base a quattro stadi di gravità:
I gradi III e IV definiti “ sindrome da shock dengue ” (DSS, sindrome da shock dengue ).
Questa classificazione dell'OMS, risalente al 1997, ha successivamente mostrato i suoi limiti. La sua rilevanza e il suo interesse sono stati gradualmente messi in discussione con l'aumentare della conoscenza della malattia. Così nel 2005, l'OMS ha scritto che nel contesto della gestione clinica in pediatria, la classificazione è inappropriata per i seguenti quattro motivi ( Dengue nel contesto dell'IMCI , OMS, 2005):
L'OMS ha quindi proposto una nuova classificazione, semplificata e non più enfatizzando la presenza di emorragie o la conta delle piastrine ( Dengue nel contesto dell'IMCI , OMS, 2005):
In questa classificazione, è la permeabilità vascolare, responsabile della perdita di plasma, che diventa il criterio principale per la dengue grave.
La febbre dengue è più spesso lieve. La gravità varia molto a seconda dell'individuo, passando da asintomatica (infezione senza alcun sintomo) o paucisintomatica (forme attenuate, con sintomi molto discreti) a forme gravi (forme emorragiche o con sindrome da shock) che possono essere pericolose per la vita.
Le forme asintomatiche o paucisintomatiche, cioè asintomatiche o con sintomi discreti (ad esempio una febbre isolata e di breve durata), sono le forme più frequenti, rappresentando secondo le fonti e gli studi, dal 50 al 90% dei casi .
La cosiddetta forma "dengue classica" è la forma più comune di infezione sintomatica con un virus della dengue. Di solito è lieve ma può evolvere in forme gravi.
L' infestazione inizia con la puntura di una zanzara infetta da uno dei virus della dengue. L' incubazione , periodo durante il quale il virus si replica nel sangue senza dare sintomi dura solitamente dai 5 ai 6 giorni, con estremi che vanno dai 3 ai 15 giorni.
L'esordio è improvviso e i sintomi possono svilupparsi in tre fasi.
Fase febbrileLa febbre dengue si rivela improvvisamente come una grave sindrome simil-influenzale , con febbre alta oltre i 39 °C , che può durare da 2 a 7 giorni - una febbre più duratura mette in dubbio la diagnosi -. Questa febbre è accompagnata da dolore intenso: cefalee frontali e retroorbitali invalidanti, artralgie e mialgie (dolori articolari e muscolari) e astenia maggiore (debolezza e affaticamento). Si dice che la mialgia dei muscoli oculomotori (dolore durante il movimento degli occhi) sia tipica della dengue.
Questo improvviso attacco febbrile e congiunto ha dato luogo a pittoresche descrizioni storiche (il soldato di turno che non si tiene più in ginocchio, il passante per strada che cambia andatura, la signora inginocchiata in chiesa che non può più alzarsi. ...), è questa improvvisa dolorosa debolezza che ha dato il nome a questa malattia.
La remissione apparente si verifica dopo 2 o 3 giorni, con un calo della febbre seguito da una ripresa a volte accompagnata da un rash maculare o papulare (piatto e/o rialzato ), del tipo rash , morbilliforme o scarlatiniforme più o meno pruriginoso , il più delle volte risparmiatore il viso e le estremità.
Sono comuni manifestazioni digestive come vomito e dolore addominale moderato. Sono possibili manifestazioni emorragiche moderate come petecchie , porpora , gengivorragia (sanguinamento delle gengive), epistassi . Queste emorragie minori non significano che il paziente sia affetto da una forma di dengue grave ("dengue emorragica" stricto sensu secondo la vecchia classificazione dell'OMS 1997).
A volte, dopo alcuni giorni di evoluzione, la nausea e il vomito talvolta intensi impediscono ogni alimentazione, portando alla disidratazione con una "sindrome da esaurimento" che risponde bene alla reidratazione endovenosa.
Nella maggior parte dei casi, la febbre dengue è lieve e progredisce spontaneamente verso la guarigione: i sintomi scompaiono dopo che la febbre è defervesciata e il paziente guarisce senza sequele, dopo una durata complessiva della malattia di circa una settimana.
Fase criticaIn alcuni casi, più spesso nei bambini di età inferiore ai 15, febbre dengue può progredire ad una forma grave dal 3 ° - 4 ° giorno: la temperatura crolla, ma le condizioni del paziente peggiora improvvisamente con collasso cardiocircolatorio e disturbi emorragici gravi.
I segnali di pericolo che indicano un tale sviluppo sono dolore addominale e vomito persistente, sanguinamento dalle mucose, letargia , aumento delle dimensioni del fegato ( epatomegalia ), aumento dell'ematocrito con rapido calo delle piastrine ( trombocitopenia ). Vedere la sezione Forme gravi.
Fase di recuperoLa febbre dengue è talvolta seguita da una convalescenza molto lunga, della durata di diverse settimane o addirittura mesi, con stato di affaticamento (astenia) e persistente rigidità articolare e muscolare. Questa è la sindrome "post-dengue".
Rappresentano tra l'1 e il 10% di tutte le forme di dengue. Il corso verso una forma grave si verifica più spesso al momento della caduta termica, 3-7 giorni dopo l'inizio della malattia. I disturbi sono legati ad un aumento della permeabilità capillare, con fuoriuscita di plasma dai vasi e disturbi diffusi della coagulazione . Questi processi sono pericolosi per la vita.
La fuoriuscita di plasma provoca pleurite , ascite , quindi insufficienza circolatoria con stato di shock (freddo alle estremità, polso radiale debole, lentezza nella rivascolarizzazione capillare).
I disturbi della coagulazione si manifestano con gravi emorragie, principalmente digestive e urogenitali.
Possiamo inoltre riscontrare un'alterazione della coscienza e dei segni neurologici ( convulsioni , paresi spastica , meningite acuta e/o encefalite ), danni digestivi e viscerali ( epatite acuta , cardiomiopatia , insufficienza renale acuta , rottura della milza, ecc.).
Il paziente può cadere rapidamente in uno stato critico e morire entro 12-24 ore, in più del 20% dei casi per mancanza di cure adeguate, o al contrario guarire rapidamente in due o tre giorni, con cure mediche adeguate che riducono la mortalità a meno dell'1%.
La diagnosi positiva di febbre dengue viene fatta prima:
Il sospetto clinico può essere confermato o confermato da una valutazione biologica che richiede un esame del sangue effettuato in un laboratorio di analisi mediche.
Il test del pizzo, o test del laccio emostatico, è un test clinico che è stato convalidato dall'OMS e consente di determinare approssimativamente la fragilità capillare di un paziente affetto da dengue, al fine di determinare la sua tendenza al sanguinamento.
Il bracciale di un misuratore di pressione sanguigna viene applicato attorno al braccio del paziente. Viene gonfiato a una pressione pari alla media della pressione sistolica e diastolica del paziente e mantenuto per 5 minuti. Il test si dice positivo quando risulta nella comparsa di almeno 20 petecchie in un'area di 2,5 x 2,5 cm.
L'interesse di questo test è tuttavia limitato per diversi motivi. In particolare può essere falso negativo o poco positivo durante la fase di shock profondo. E falso positivo nelle persone con fragilità capillare non correlata alla dengue. Il suo valore prognostico è basso.
Occorre ricercare un aumento dell'ematocrito e della proteinemia che indica un'emoconcentrazione, segno di una fuoriuscita di plasma, principale fattore di gravità.
L' emocromo mostra frequentemente leucopenia e trombocitopenia , un leggero aumento della PCR , moderata citolisi epatica e muscolare (danno cellulare nel fegato e nei muscoli caratterizzato da un aumento delle transaminasi ).
La diagnosi di laboratorio di conferma viene effettuata utilizzando tre tecniche:
La sensibilità diagnostica dei test rapidi può essere notevolmente migliorata utilizzando un test che combini l'approccio antigene e anticorpale.
L'isolamento e la coltivazione virali sono riservati ai laboratori di ricerca.
La diagnosi differenziale è ampia, data l'ampia varietà di forme cliniche di dengue. Varia a seconda del decorso della malattia.
Durante la fase febbrile o eruttivaIn alcuni paesi del sud-est asiatico la dengue è la principale causa di febbre durante la gravidanza. Il virus della dengue può essere trasmesso al neonato, causando la febbre dengue neonatale, trombocitopenia ed emorragia cerebrale. La trasmissione verticale è più probabile se l'infezione si verifica nel terzo trimestre o è presente durante il parto.
Attualmente non è disponibile alcun trattamento antivirale specifico per la febbre dengue.
La dengue non complicata può essere curata a casa, previa valutazione medica quotidiana. La gestione terapeutica consiste in semplici misure sintomatiche
In caso di segnali di allarme o forme più gravi, il paziente viene ricoverato d'urgenza, eventualmente in un reparto di terapia intensiva:
La protezione consiste nell'evitare le punture della zanzara vettore della febbre dengue: repellenti in spray o creme, bobine, diffusori elettrici, indumenti lunghi, zanzariere. L' essenza di citronella è poco efficace per questo tipo di zanzara, che è particolarmente aggressiva.
Il vettore punge la zanzara durante il giorno, principalmente fuori casa, con maggiore attività al mattino presto e alla fine della giornata. L'efficacia delle zanzariere è relativamente limitata.
La protezione delle donne in gravidanza e dei bambini molto piccoli deve essere particolarmente rafforzata. L'aria condizionata è relativamente protettiva, le zanzare sono meno attive al fresco.
Prevenzione comunitariaLa prevenzione consiste nel limitare la popolazione di zanzare a contatto con la popolazione: eliminazione delle raccolte idriche peridomestiche, uso di insetticidi, controllo genetico o biologico dei vettori.
Luoghi di riproduzioneIn Brasile , Guyana e Antille francesi si cerca di eliminare i siti di deposizione delle zanzare, ovvero le riserve di acqua stagnante e calda. In particolare, lattine, bottiglie, lattine, vasi per piante, tazze, sono adatte alla conservazione dell'acqua piovana. I depositi di pneumatici favoriscono notevolmente l'aspetto dei siti di riproduzione: la particolare forma del pneumatico fa sì che contenga acqua dopo la pioggia indipendentemente dalla sua posizione (mentre altri contenitori rovesciati no. ).
Le autorità consigliano soluzioni alternative, come non riempire i vasi delle piante nei cimiteri con acqua ma con sabbia bagnata. Allo stesso modo, è consigliabile rimuovere le piante con fusti inguainati (che trattengono l'acqua); per drenare e riempire zone umide, pozzanghere e stagni ; rastrellamento intorno alle abitazioni (rimozione delle aree di sosta per le zanzare adulte).
insetticidiL'uso di un insetticida adatto nelle aree infette è possibile durante le epidemie. Queste misure di emergenza consistono nel controllo delle zanzare su larga scala, a volte in aereo, cercando di risparmiare i predatori di zanzare e non di incoraggiare l'emergere di ceppi resistenti. Questo approccio ha gli svantaggi di essere costoso, di non poter essere mantenuto in modo sostenibile, di essere poco ecologico e di deludente efficienza.
Mezzi biologiciQuando possibile, i pesci che si nutrono di larve di zanzara, come il guppy ( Poecilia reticulata ), vengono introdotti nelle zone umide per ridurre il numero di zanzare.
Allo stesso scopo vengono utilizzati minuscoli crostacei d'acqua dolce della famiglia dei Ciclopidi . Una ventina di specie sono predatrici di larve di zanzara.
I batteri, come il Bacillus thuringiensis , sono stati usati come "insetticida biologico". Producono una tossina che distrugge le zanzare. Questo metodo è incoerente in termini di efficienza, perché dipende da precise condizioni fisico-chimiche (temperatura, pH, ecc.).
Ricerca sperimentaleMetodi sperimentali sono in fase di sperimentazione in paesi come Malesia e Brasile. Zanzare maschi geneticamente modificate , con ridotta capacità riproduttiva, sono state rilasciate nell'ambiente transgenico in modo da rendere inefficace la fecondazione delle femmine. Questa ricerca, a volte contestata, resta da valutare (dimostrazione di efficacia e innocuità).
Un'altra strategia è quella di infettare le zanzare A. aegypti con batteri intracellulari del genere wolbachia . Le zanzare infettate dal ceppo wMel di questo batterio hanno una durata di vita ridotta e sono parzialmente refrattarie all'infezione da virus della dengue. È anche probabile che contaminino - e quindi comunichino la loro resistenza - alle popolazioni naturali di zanzare. Ciò si traduce in un'ampia resistenza biologica al virus della dengue. Questo stesso ceppo blocca la trasmissione del sierotipo 2 della dengue (DENV-2) da parte di A. aegypti . Dopo tre anni, i risultati di questo studio mostrano che i casi locali di dengue sono diminuiti del 77% e che anche il numero di infezioni che richiedono il ricovero è diminuito dell'86%.
Secondo la teoria degli anticorpi facilitanti, la ricerca sui vaccini è resa più difficile dalla necessità di un vaccino che immunizzi durevolmente e contemporaneamente contro i 4 sierotipi del virus. Sono allo studio una mezza dozzina di vaccini candidati.
Il candidato al vaccino più avanzato è stato Dengvaxia di Sanofi Pasteur . È un vaccino tetravalente vivo attenuato (contro i 4 sierotipi di dengue). Utilizza virus chimerici geneticamente modificati , da virus vaccinali 17D (attenuati) contro la febbre gialla , esprimenti proteine del virus dengue.
Studi preliminariQuesto vaccino Dengvaxia sembra quindi essere efficace contro la dengue grave, con un'efficacia media osservata del 60% contro i 4 tipi di dengue, inferiore contro i virus DENV-1 e 2.
È stato approvato nel 2015, sulla base di studi clinici di fase 3 che hanno coinvolto più di 30.000 bambini in dieci paesi endemici della dengue in Asia e America Latina.
La sua efficacia appare moderata, ma con un aumentato rischio di ospedalizzazione per febbre dengue entro tre anni dal follow-up nei bambini vaccinati più piccoli. Il vaccino è stato quindi indicato per soggetti di età compresa tra 9 e 45 anni, in una quindicina di paesi tra cui Messico , Brasile , e nel settore pubblico nelle Filippine .
Risultati sul campoDurante le campagne di vaccinazione su larga scala, è apparso un aumento del rischio di ospedalizzazione per la febbre dengue entro cinque anni dal follow-up, anche per i soggetti vaccinati di età superiore ai 9 anni. Si è scoperto che questo rischio era correlato non all'età, ma allo stato sierologico del vaccinato.
Nei soggetti sieropositivi (almeno un sierotipo), la vaccinazione è stata utile contro una seconda infezione con un altro sierotipo (incidenza di 1 su 1000 dengue grave, rispetto a 4,8 per i non vaccinati). Mentre nei soggetti sieronegativi la vaccinazione è risultata dannosa (4 per mille rispetto all'1,7 dei non vaccinati).
L'ipotesi adottata è che la vaccinazione agisca nei pazienti HIV-negativi come prima infezione e la successiva infezione naturale come seconda infezione (più a rischio di dengue grave). Nelle persone sieropositive, la vaccinazione agisce come una seconda infezione attenuata, protettiva contro le infezioni successive.
La copertura mediatica di questi dati ha innescato una crisi sanitaria nelle Filippine, dove si stima che il 10% degli scolari (quasi 80.000) siano stati vaccinati HIV-negativi nel 2016-2017, con un aumentato rischio di sviluppare una grave dengue. Nel dicembre 2017, dopo la morte di diversi bambini, il governo filippino ha sospeso la sua campagna di vaccinazione, nonché la vendita del vaccino.
Nel 2018, l'OMS ha rivisto la sua posizione suggerendo, quando questo vaccino viene introdotto in un paese, studi di sieroprevalenza e incidenza annuale della dengue a livello nazionale, o un test di screening (stato sierologico) a livello individuale. L'arbitrato sui benefici/perdite e il processo decisionale sono di competenza nazionale. L'OMS sconsiglia l'uso di questo vaccino come strumento per rispondere a un'epidemia. Secondo l'OMS, "lo sviluppo di vaccini sicuri, efficaci e convenienti contro la dengue, indipendentemente dallo stato dell'HIV, rimane una priorità assoluta. " .
Nel 2018 e nel 2019, l'Haute Autorité de Santé ha emesso due pareri sfavorevoli sull'uso del vaccino Dengvaxia nella strategia per combattere la febbre dengue nei dipartimenti francesi d'oltremare.
ControversoNel marzo 2019 il governo filippino ha incriminato sei funzionari della Sanofi.