Specialità | Urologia |
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CISP - 2 | Y85 |
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ICD - 10 | N40 |
CIM - 9 | 600 |
OMIM | 600082 |
Malattie DB | 10797 |
MedlinePlus | 000381 |
eMedicine | 437359 |
Maglia | D011470 |
Farmaco | Finasteride , tamsulosin , prazosin , terazosin , leuprorelin , doxazosin ( en ) , dutasteride ( en ) , tadalafil , alfuzosin , alfuzosin , tadalafil , finasteride , doxazosin ( en ) and indoramine |
Paziente del Regno Unito | Iperplasia prostatica benigna |
La prostata benigna ingrossata nota anche come iperplasia prostatica benigna ( IPB ) o iperplasia prostatica adénomyomateuse o più comunemente adenoma prostatico è un tumore benigno che si sviluppa a scapito della parte cranica della prostata . Colpisce le persone di età superiore ai 50 anni.
Con l'iperplasia prostatica benigna, la prostata diventa più grande e mette più pressione sull'uretra e sulla vescica , interferendo con il normale flusso di urina .
L'IPB è una delle malattie più comuni negli uomini a causa di cambiamenti fisiologici associati all'età
L' incidenza aumenta linearmente con l'età fino a raggiungere il suo massimo a 79 anni e la prevalenza è minima a 45-49 anni (2,7%) per aumentare fino all'età massima di 80 anni quando raggiunge il 24%.
Tuttavia, la letteratura scientifica mostra una grande variabilità in questa prevalenza che va dal 13% al 46%.
Nel 2009 , due uomini su tre in tutto il mondo soffrivano di disturbi urinari correlati all'IPB a partire dai 50 anni. Nello stesso anno, in Francia, più di un milione di uomini di età superiore ai 50 anni erano portatori di IPB.
In Francia, quasi 70.000 pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico per questa patologia ogni anno.
L'ingrossamento della prostata sarebbe più frequente in caso di obesità .
L'IPB non aumenta il rischio di cancro alla prostata .
Nell'IPB l'architettura della prostata è generalmente preservata con un aspetto nodulare, ma è presente iperplasia dei vari costituenti.
Le ghiandole prostatiche sono aumentate di numero, delimitate da un doppio strato epiteliale. Sono spesso sede di distrofia ( cistizzazione ) o atrofia e fenomeni infiammatori. Anche le cellule muscolari lisce sono aumentate di numero, così come i fibroblasti interstiziali .
La rispettiva iperplasia dei diversi costituenti ( epiteliale , muscolatura liscia e fibroblasti) è di intensità variabile a seconda delle zone esaminate.
La prostata è suddivisa in cinque aree anatomiche:
L'iperplasia prostatica benigna colpisce la zona di transizione della prostata e provoca l'ostruzione dell'uretra, che rallenta il passaggio dell'urina attraverso la vescica.
L'IPB colpisce sia le cellule muscolari lisce che il tessuto connettivo ghiandolare con:
I sintomi derivano quindi da un doppio meccanismo:
L' attività fisica regolare, un indice di massa corporea (BMI) normale e il cibo ricco di verdure e povero di grassi hanno ridotto significativamente il rischio di sviluppare iperplasia prostatica benigna. Gli integratori alimentari per la prostata (le vendite totali ammontano a diversi miliardi di dollari negli USA) non hanno effetti provati, o - nel caso dello zinco - aumentano il rischio.
I sintomi sono principalmente disturbi minzionali :
Il paziente può anche avere una sensazione di svuotamento incompleto a causa della sua incapacità di svuotare completamente la vescica che lo costringe a urinare di nuovo subito dopo, quindi pollachiuria diurna e notturna.
L'IPB è così comune ei sintomi così banali e noti che il paziente spesso fa la diagnosi da solo e viene a consultare "per la prostata" non appena ha problemi urinari.
Raramente l'IPB è rivelato da ritenzione urinaria acuta dovuta a nuovi farmaci, anestesia, infezione del tratto urinario o costipazione (vedere Complicazioni di seguito ).
Nel dicembre 2012, il Comitato per i disturbi della depressione umana (CTMH) dell'Associazione francese di urologia (AFU) ha stabilito raccomandazioni di buone pratiche per il processo diagnostico, il monitoraggio e il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna.
L'esame cerca, oltre ai segni urinari, circostanze aggravanti come la prescrizione di alcuni farmaci con effetto atropina .
Il CTMH raccomanda di eseguire, oltre al colloquio, un punteggio sintomatico come l' International Prostate Symptom Score (IPSS) e un esame fisico che includa una valutazione di prima linea:
Il dosaggio dell'antigene prostatico specifico (PSA per l' inglese : antigene prostatico specifico ) è utile nei pazienti per i quali la diagnosi di cancro cambierebbe la gestione.
Si consiglia inoltre di eseguire un'analisi citobatteriologica delle urine con antibiogramma , per escludere un'infezione delle vie urinarie o un'ematuria .
Quando si considera un trattamento chirurgico, si raccomanda un test della creatinina sierica e un'ecografia delle vie urinarie.
L'esplorazione urodinamica analizza le pressioni e il flusso della minzione. Questo esame consente di valutare con precisione l'effetto di un trattamento, ma raramente è essenziale nella pratica corrente.
A seconda del disagio e del trattamento previsto, l'esplorazione può essere completata da un'ecografia transrettale della prostata introducendo una sonda nel retto del paziente, da un'uretrocistoscopia (introduzione di un endoscopio flessibile nell'uretra fino all 'alla vescica), rendendo possibile visualizzare l'impronta della prostata. Questi due esami sono anche raramente essenziali nella pratica quotidiana.
Si raccomanda di informare il paziente sulla natura benigna ma possibilmente progressiva della sua patologia.
Articolo principale: vedi ritenzione urinaria acuta
Potrebbe essere dovuto a:
La pressione è quindi tale a livello del meato uretrale che la vescica non è in grado di forzare la barriera: il paziente non è quindi in grado di urinare e avverte un intenso dolore sovrapubico a causa dell'estrema distensione della vescica. La palpazione di quest'area rivela una "vescica" dovuta a questa vescica ipertensiva che deve essere sondata con urgenza.
In questo caso, la vescica conserva ancora un residuo di urina che aumenta gradualmente man mano che il volume di urina emesso è progressivamente sempre più piccolo. Il muscolo della vescica si allunga in modo indolore per il paziente che tuttavia diventa incontinente per overflow.
La palpazione dell'area sovrapubica può sentire una vescica allargata e alcuni autori considerano lo sviluppo di insufficienza renale in questi pazienti.
Il ristagno di urina nella vescica a causa di uno svuotamento insufficiente può portare a infezioni del tratto urinario , calcoli vescicali ed ematuria .
Alcuni autori hanno notato instabilità della vescica durante l'IPB con vescica iperattiva.
In assenza di disagio e complicazioni, il monitoraggio annuale è raccomandato per i pazienti con sintomi lievi o moderati, con scarso impatto sulla qualità della vita all'IPSS.
“L'inizio del trattamento medico dipende principalmente dal disagio causato dai sintomi e dall'impatto sulla qualità della vita del paziente. Il grande volume della prostata non è di per sé un criterio per iniziare il trattamento ” .
Le regole igieniche e dietetiche consistono nel ridurre il consumo di liquidi, alcol - in particolare vino bianco e champagne oltre che birra - e bevande contenenti caffeina (tè, caffè). Si consiglia l'esercizio fisico e soprattutto la camminata per evitare di stare seduti a lungo.
Allo stesso modo, semplici consigli a volte possono migliorare i segni funzionali: ridurre le bevande la sera prima di andare a letto, andare a urinare prima di andare a dormire o prima di un lungo viaggio.
La combinazione di diversi farmaci con diversi meccanismi di azione non sembra portare un guadagno significativo.
Medicina a base di erbeDiverse preparazioni a base di estratti vegetali sono disponibili in commercio, soprattutto in Europa, la maggior parte delle quali sono accessibili senza prescrizione medica (senza ricetta). Questi preparati sono spesso considerati "naturali" e quindi sicuri e cattureranno l'attenzione dei pazienti. Tuttavia, questi farmaci possono dare ai pazienti un falso senso di sicurezza e ritardare ulteriori valutazioni.
Β-sitosteroloIl beta-sitosterolo è naturalmente presente in natura. Si trova nei semi di piante, frutta e verdura noci pecan albero , il nocciolo della drupacee di Serenoa repens , i semi di semi di zucca di anacardio sul suo riso, i semi di grano , grano di mais , soia , achenio di mare Bacche di olivello spinoso e goji o radice di Harpagophytum .
Nel Giugno 1999, Sono stati analizzati 4 studi clinici che hanno coinvolto 519 uomini: il beta-sitosterolo migliora i sintomi urologici e le misurazioni del flusso ma non ha ridotto le dimensioni della prostata. Tuttavia, gli studi esistenti sono limitati a causa del breve ciclo di trattamento e della mancanza di standard per la preparazione del beta-sitosterolo. L'efficacia, la sicurezza e la capacità a lungo termine di prevenire le complicanze dell'IPB rimangono sconosciute.
L'estratto dalla corteccia del susino africano ( Prunus africana ) chiamato anche Pygeum africanum è commercializzato in Francia alla dose di 50 mg per capsula con i nomi di Tadenan (laboratorio Solvay , ora Abbott Products SAS) o generici ( Mylan e Qualimed laboratori ).
L'efficacia clinica di questo composto non è stata formalmente dimostrata e sono stati pubblicati risultati contrastanti. Tuttavia, una meta-analisi comprendente 18 studi randomizzati comprendenti più di 1.500 pazienti ha mostrato che il farmaco ha migliorato in modo modesto ma significativo la potenza del flusso di urina, confermando così i risultati trovati negli animali.
In Francia, l'Alta Autorité de Santé conclude il 27 maggio 2009che "il rapporto efficacia / sicurezza di questo prodotto brevettato in questa indicazione è modesto" e che il livello di beneficio effettivo è moderato.
Urtica dioicaLa radice di ortica ( Urtica dioica ) è nota per essere benefica per l'IPB senza che i principi attivi siano stati formalmente identificati. Per Jean Bruneton: "In assenza di studi clinici indiscutibili, la radice di ortica è, in Francia e per via orale, tradizionalmente utilizzata come coadiuvante nei disturbi della minzione di origine prostatica e per favorire l'eliminazione renale. Un po 'd'acqua. Per la Commissione tedesca E , la radice di ortica aumenta il volume e il flusso di urina, riduce i residui post-minzionali. Viene quindi utilizzato nelle difficoltà urinarie associate agli stadi I e II dell'ipertrofia prostatica benigna. "
Tuttavia, non ci sono prove convincenti a sostegno dell'uso di Urtica dioica per il trattamento dell'IPB.
La segaleSono stati proposti anche estratti di polline di segale ( Secale cereale ) per alleviare i sintomi dell'IPB con risultati modesti.
Alfa bloccantiGli alfa-bloccanti sono la scelta più comune per il trattamento iniziale dell'IPB negli Stati Uniti e in Europa.
Hanno l'effetto di rilassare la muscolatura liscia della prostata e del collo della vescica, diminuendo così il blocco del flusso di urina.
Gli alfa-bloccanti usati per l'IPB includono la doxazosina (en) , la terazosina , l' alfuzosina , la tamsulosina e la silodosina (en) . Tutti e cinque sono ugualmente efficaci ma hanno profili di effetti collaterali leggermente diversi.
I loro effetti collaterali più comuni sono ipotensione posturale , disturbi dell'eiaculazione , congestione nasale e affaticamento.
I farmaci più vecchi ( fenossibenzamina (in) e prazosina ) non sono raccomandati.
Inibitori della 5-α reduttasiGli inibitori della 5-alfa reduttasi ( finasteride e dutasteride) sono un'altra opzione di trattamento.
Questi farmaci inibiscono la 5-alfa reduttasi, che blocca la produzione di diidrotestosterone , un ormone responsabile dell'iperplasia prostatica .
Gli effetti si manifestano più lentamente rispetto a quelli degli alfa-bloccanti, ma persistono per molti anni.
Nel aprile 2012, negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration (FDA) ha aggiornato i dati di sicurezza per la finasteride. Sono stati aggiunti i seguenti effetti collaterali:
In Francia, questi farmaci “hanno un'autorizzazione all'immissione in commercio per i sintomi da moderati a gravi dell'iperplasia prostatica benigna (IPB). Questi sono farmaci di seconda linea, dopo il fallimento degli alfa-bloccanti e dei prodotti erboristici. Negli studi clinici, è stata osservata una maggiore incidenza di cancro alla prostata di alto grado nei pazienti dei gruppi dutasteride o finasteride rispetto a quelli dei gruppi placebo, senza che una relazione causale fosse stata chiaramente stabilita ” .
AnticolinergiciNella classe di anticolinergici , antimuscarinici come ossibutinina , tolterodina (en) o cloruro di trospio (en) sono anche usati, specialmente in combinazione con alfa-bloccanti sebbene in Francia sono piuttosto raccomandati come trattamento di prima linea per incontinenza da urgenza urinaria adulti.
Agiscono diminuendo gli effetti dell'acetilcolina sulla muscolatura liscia della vescica, che aiuta a controllare i sintomi di una vescica iperattiva.
“I trattamenti comportamentali e la riabilitazione perineo-sfinterica da soli o in combinazione sono raccomandati come trattamenti di prima linea nell'incontinenza urinaria da urgenza negli adulti. Si raccomanda una corretta distribuzione delle bevande durante la giornata e gli orari di assunzione di eventuali diuretici.
Sono principalmente inibitori dell'enzima fosfodiesterasi 5 (PDE-5): sildenafil , tadalafil ( Cialis ) e vardenafil . Il citrato di sildenafil ( Viagra ) ha un effetto sui sintomi dell'IPB che suggerirebbe una causa comune tra IPB e disfunzione erettile.
Nel gennaio 2013, nel Regno Unito , il National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE) non è in grado di raccomandare il tadalafil al National Health Service (NHS) per il trattamento dei sintomi associati all'IPB a causa della mancanza di prove ricevute dal produttore.
In Francia il 26 dicembre 2012, tadalafil 5 mg ha una nuova indicazione per il trattamento dei segni e dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna (IPB) negli uomini adulti.
Prima del trattamento chirurgico e dopo il trattamento medico, i radiologi interventisti offrono attualmente un'alternativa alla chirurgia. Questa è l'embolizzazione (occlusione) delle arterie prostatiche (PAE in anglosassoni per l' embolizzazione dell'arteria prostatica ).
Il primo caso è stato descritto nel 2000 da DeMeritt. Da allora, due squadre: una brasiliana, l'altra portoghese, hanno sviluppato la tecnica, che è sempre più offerta e utilizzata.
In caso di iperplasia prostatica benigna complicata o quando il trattamento medico è inefficace o scarsamente tollerato, viene discussa una soluzione chirurgica.
Qualsiasi trattamento deve essere deciso tenendo conto della sintomatologia e del disagio del paziente, dell'anatomia della prostata, del grado di ostruzione e delle possibili ripercussioni sulle vie urinarie, delle comorbidità del paziente, dell'esperienza del medico e della scelta del paziente in termini di beneficio, rischio ed effetti avversi attesi.
Prostatectomia e adenomectomia sovrapubicaLa prostatectomia (enucleazione dell'intera prostata) e l'adenomectomia prostatica alta (rimozione di un singolo adenoma) sono i metodi più antichi di trattamento chirurgico dell'IPB. Vengono sempre eseguiti in caso di adenoma di grandi dimensioni (da maggiori di 60 ml a 100 ml a seconda dei chirurghi) o patologie correlate come le ernie.
Le complicazioni possono essere:
L'incisione cervico-prostatica consiste in un'incisione transuretrale del collo vescicale e della prostata, il cui scopo non è quello di ridurre l'adenoma ma di tagliare a livello del collo vescicale in modo da ridurre la resistenza all'uscita dalla vescica.
Si applica solo alle prostate piccole senza un lobo mediano prominente.
Il paziente deve essere informato della possibilità di un successivo intervento (15,9% a 10 anni).
Resezione endoscopica transuretrale (RETU)La resezione endoscopica (o transuretrale) della prostata è la tecnica più utilizzata. Consiste nel rimuovere l'adenoma sotto forma di schegge con mezzi naturali, lasciando il guscio della prostata. Questo è un trattamento che normalizzerà il flusso del paziente nell'80% dei casi e migliorerà i sintomi nel 90% dei casi.
Le complicanze postoperatorie includono:
Il tasso di mortalità, ancora piuttosto elevato 40 anni fa (2,5%), è ora inferiore allo 0,1 e allo 0,25%.
Termoterapia“ La termoterapia transuretrale a microonde (TMTU) causa necrosi della coagulazione per aumento locale della temperatura intraprostatica. La sonda di trattamento viene introdotta attraverso l'uretra e posizionata per trazione sul palloncino, che porta l'antenna trasmittente di fronte alla prostata. La fornitura di energia è controllata da un programma per computer. La durata del trattamento va dai 30 ai 60 minuti. Il trattamento viene eseguito il più delle volte in anestesia locale mediante anestetico da contatto. "
“La terapia del calore a radiofrequenza, o TUNA (per l' ablazione transuretrale con ago (en) ), è una procedura di termoterapia prostatica ad alta energia. Una corrente a radiofrequenza monopolare provoca necrosi della coagulazione al riscaldamento. Gli elettrodi vengono piantati sotto controllo endoscopico transuretrale nella zona della prostata da trattare. La corrente che circola per 3-5 minuti provoca un aumento della temperatura locale di circa 100 ° C entro un raggio di 0,5 cm attorno all'elettrodo. Il numero di applicazioni degli elettrodi dipende dalle dimensioni dell'adenoma da trattare. "
Electro-sprayQuesta tecnica viene eseguita:
“L'elettrospray prostatico viene eseguito utilizzando una corrente di sezione ad alta energia (da 180 W a 300 W ) per la distruzione del tessuto adenomatoso utilizzando un anello a sfera. In una recente revisione ( 2007 ) dell'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza clinica ( NICE), l'elettrospruzzo ha dimostrato di essere efficace quanto la resezione endoscopica transuretrale a breve termine (RETU). La sostenibilità dei risultati a lungo termine, così come la sua efficacia per prostate di medio e grande volume, resta da dimostrare. I tassi di complicanze sono comparabili, sebbene alcuni studi suggeriscano che l'emorragia sia inferiore. D'altra parte, almeno uno studio ha dimostrato che la sindrome irritativa a lungo termine è più frequente dopo l'elettrospruzzo. "
LaserQuesta tecnica si è notevolmente sviluppata negli ultimi anni perché fornisce un beneficio in termini di degenza ospedaliera e riduce l'emorragia rispetto alle tecniche di riferimento di resezione transuretrale della prostata e semplice adenomectomia o prostatectomia.
Esistono diversi tipi di laser a seconda dei cristalli utilizzati alla fonte. I due più utilizzati sono il laser KTP e il laser ad olmio . Tutti questi laser sono laser YAG (Ittrio-Alluminio-Granato) a cui sono stati aggiunti altri cristalli e che conferiscono alla luce differenti proprietà fisiche.
L'effetto sul tessuto dipende dalla lunghezza d'onda e dal tipo di tessuto incontrato. Quando un tessuto assorbe la luce a una data lunghezza d'onda, l'energia fornita dal laser si trasforma in calore. Quando il tessuto assorbe poca luce, la temperatura rimane sotto i 100 ° C e si osserva un effetto di coagulazione dalla necrosi dei tessuti. Quando l'assorbimento è forte, i tessuti vengono vaporizzati. Anche la profondità dell'effetto sul tessuto prostatico varia da laser a laser e in base alla potenza erogata.
Il laser Nd: YAG (drogato al neodimio: YAG)È il primo laser utilizzato per la chirurgia della prostata. È un laser con una lunghezza d'onda di 1064 nm i cui principali cromofori sono le proteine. Ha un forte effetto penetrante (> 10 mm) che gli conferisce proprietà emostatiche molto importanti. Tuttavia, la sua efficacia ablativa del tessuto prostatico è limitata. Essendo significativa la profondità dell'effetto, il periodo postoperatorio è caratterizzato da significativi disturbi urinari irritanti e da un aumentato rischio di lesione delle fasce neurovascolari. Per questi motivi attualmente non è più utilizzato.
Il laser KTP-Nd: YAG (Potassium-Titanyl-Phosphate: YAG)L'aggiunta di un cristallo KTP diminuisce la profondità di azione del laser che è di 1-2 mm. La lunghezza d'onda ottenuta è di 532 nm dandole un colore verde (gli altri laser sono invisibili). I tessuti della prostata assorbono fortemente questo laser che ha principalmente un effetto vaporizzante associato ad un marcato effetto coagulante alla periferia, il principale cromoforo è l'emoglobina.
Viene utilizzato per la vaporizzazione del tessuto prostatico utilizzando una fibra side-shot. Gli strati della prostata vengono quindi vaporizzati gradualmente durante ogni passaggio del laser. È una tecnica facile da imparare ma più costosa da usare rispetto al laser ad olmio, la fibra laser deve essere sostituita ad ogni intervento. Anche questa tecnica è più recente e il senno di poi sulla tecnica è inferiore a quello del laser ad olmio. Nessun tessuto prostatico viene recuperato al termine dell'operazione. Di conseguenza, il cancro asintomatico può passare inosservato. Inoltre, questa tecnica non consente il trattamento di adenomi molto grandi.
I nomi commerciali del laser prostatico KTP sono Greenlight, KDP, LBO.
Il laser Ho: YAG (Olmio: YAG)Il laser ad olmio ha una lunghezza d'onda di 2140 nm e una penetrazione nei tessuti molto bassa, inferiore a 0,5 mm . Viene fortemente assorbito dall'acqua e quando viene rilasciato, si crea una microscopica bolla d'aria che gli conferisce anche un effetto meccanico. Si tratta di un laser a contatto dove l'effetto è massimo, ma è possibile variare l'effetto allontanando la fibra dal tessuto per ottenere un effetto coagulante più marcato.
Questo laser ha principalmente un effetto misto di coagulazione e sezione. Si osserva un effetto di vaporizzazione ad alta potenza, ma meno marcato rispetto al laser KTP. Questo laser viene utilizzato per eseguire l'enucleazione della prostata (HoLEP) separando l'adenoma centrale dalla parte periferica della prostata. La rimozione della prostata richiede l'uso di un morcelatore di tessuti. I frammenti possono così essere analizzati. Può trattare tutte le dimensioni della prostata ma richiede un allenamento più lungo rispetto al laser KTP.
Questo laser è versatile e può essere utilizzato per la distruzione di calcoli o per la rimozione di altri tumori delle vie urinarie. È la tecnologia laser per la quale abbiamo più senno di poi ed è l'unica che ha dimostrato che la sua efficacia a lungo termine è almeno equivalente ad altre tecniche di riferimento.
Il nome commerciale del laser prostatico all'olmio è Versapulse.
Laser Thu: YAG (Thulium: YAG)Il laser Thulium è il laser più recente commercializzato per il trattamento dell'adenoma prostatico. La sua lunghezza d'onda è di 2090 nm con una penetrazione nei tessuti molto bassa di 0,2 mm . Viene utilizzato come il laser ad olmio con un effetto di vaporizzazione che sarebbe maggiore ma una visualizzazione più scarsa del piano di enucleazione. Sono disponibili pochissimi dati.
I nomi commerciali per il laser prostatico al tulio sono Revolix e CyberTm
UltrasuoniL'uso di ultrasuoni focalizzati ad alta intensità è una tecnica emergente per il trattamento dell'IPB.
StentGli stent vengono introdotti nella porzione prostatica dell'uretra per agire come un catetere o un transuretrale sovrapubico. Il posizionamento di stent, assorbibili o permanenti, è in linea di principio riservato ai pazienti che non possono sopportare un intervento chirurgico e / o l'anestesia necessaria per una resezione aperta. A volte sono usati per alleviare la ritenzione transitoria di urina a volte osservata dopo il trattamento laser.