Cancro del pancreas

Cancro del pancreas Dati chiave
Specialità Oncologia e gastroenterologia
Classificazione e risorse esterne
CISP - 2 D76
ICD - 10 C25
CIM - 9 157.9
OMIM 260350
MalattieDB 9510
MedlinePlus 000236
eMedicina 280605
eMedicina medio / 1712 
Maglia D010190
Sintomi Dolore addominale , ittero , pancreatite acuta , anoressia e sindrome di Trousseau
Farmaco Octreotide , docetaxel , tamoxifene , irinotecan , ifosfamide , fluorouracile , streptozotocina , doxorubicina cloridrato ( d ) , sunitinib , sucrosofate ( d ) ed erlotinib

Wikipedia non dà consigli medici Avviso medico

Il cancro del pancreas , o adenocarcinoma pancreatico , è un tumore della ghiandola pancreatica (che si trova dietro lo stomaco e secerne enzimi digestivi ). Relativamente raro (1,8% dei tumori in Francia nel 2011, o 9.040 nuovi casi quell'anno), ma la sua incidenza sembra essere aumentata di recente. Esistono predisposizioni genetiche familiari, ma spiegano solo dal 5 al 10% dei casi. Altri fattori di rischio sono il fumo e il consumo di alcol, il consumo di carne lavorata e, negli uomini, di carne rossa e possibilmente l'obesità, una dieta ricca di carboidrati e carne e povera di frutta e verdura, nonché pancreatite cronica (che può avere la stesse cause).

Esistono due categorie, a seconda della parte del pancreas interessata. Questa ghiandola è doppia, con:

  1. una parte esocrina che secerne enzimi digestivi;
  2. una parte endocrina il cui ruolo è ormonale (diversi ormoni importanti tra cui l' insulina sono sintetizzati e distribuiti lì).

È questa seconda parte che è più spesso e sempre più colpita dal cancro (è 20 volte più frequente che nella parte esocrina; si può quindi parlare anche di cancro ormonale ).

È diverso dai tumori neuroendocrini del pancreas, che sono un altro tipo di cancro, la cui presentazione è radicalmente diversa, ma anche ampullomi e cistoadenocarcinoma  (in) . È uno dei tumori più temuti.

Incidenza e mortalità

Incidenza e mortalità del cancro del pancreas
tasso
per 100.000 persone 		Impatto Mortalità
Nazione H F H F
Finlandia 13.0 9.9 12,8
Svezia 9.8
svizzero 11.3 7.6 11,8 7.8
Unione europea 9.7 6.5 10.7 7.3
Francia 8.0 4.2
Lussemburgo 8.3
Portogallo 4.9


Legenda colore cella
Paese dell'UE con il tasso più alto 11.1
Paese dell'UE con il tasso più basso 7.6

L'incidenza nel mondo varia tra 1 e 10 casi ogni 100.000 persone, rimane globalmente stabile nel tempo ma in aumento nei paesi sviluppati. Nel 2008 il numero di casi di cancro al pancreas nel mondo è stato stimato in 278.684 (tutti i sessi insieme), con un numero di decessi di 266.669 all'anno (Globocan, 2008).

Mentre altri tumori come quello della laringe sono notevolmente diminuiti in Francia (e in altri paesi), i tumori del pancreas dal 1980 al 2005 hanno avuto un'incidenza notevolmente aumentata (+3,8% nelle donne, +2,0% negli uomini). L'età media alla diagnosi del cancro del pancreas è di circa 70 anni (INCA, 2012).

Colpisce gli uomini quasi il doppio delle donne ( rapporto tra i sessi 1,8) con un'incidenza (tasso medio di 7,7 per gli uomini contro 4,7  casi ogni 100.000 nelle donne) che aumenta dai 50 anni (frequenza di picco a 75 anni per gli uomini, per donne).

In Francia nel 2010 si sono verificati 10.140  casi di cancro al pancreas (tutti i tipi combinati, ovvero il 3% di tutti i tumori e il 10% dei tumori dell'apparato digerente) con una mortalità sostanzialmente equivalente, che si manifesta generalmente dopo i 50 anni. Non tutti i tumori sono operabili e le complicanze postoperatorie rimangono significative, tanto che rimane uno dei tumori con il tasso di sopravvivenza più basso (<5% a 5 anni).

Mortalità

Una leggera diminuzione dell'incidenza e della mortalità si nota nei paesi del nord Europa tra il 1971 e il 2000 per gli uomini (ma rimane stabile per le donne).

In Francia, dal 1980 al 2010, la mortalità è leggermente aumentata, e proporzionalmente più nelle donne che negli uomini (che restano i più colpiti ma con un divario decrescente tra uomini e donne).

Fattori di rischio

I fattori che contribuiscono noti sono la pancreatite cronica (post-alcolica, tropicale o nell'ambito della fibrosi cistica ), il consumo di carne rossa è statisticamente associato ad un aumento del rischio negli uomini ma non nelle donne, a quanto pare. non è aumentato il rischio nelle donne, il consumo di carne lavorata (un aumento del consumo di carne lavorata di 50 g al giorno è associato ad un aumento del rischio di cancro al pancreas del 19% sicuramente dovuto ai nitriti e ai composti N-nitrosi utilizzati per la conservazione) e fumo per il quale esiste una relazione tra dose, durata dell'esposizione e rischio di cancro al pancreas; il rischio diminuisce al cessare dell'avvelenamento ed è equivalente a quello di un non fumatore dopo 15 anni dalla cessazione. L' obesità è anche un fattore di rischio.

Esistono forme familiari ma spiegano solo dal 5 al 10% dei casi. Diverse mutazioni in alcuni geni favorirebbero l'insorgenza di questo tumore: BRCA2 , PALB2 , ATM , CDKN2A .

Come con molti altri tipi di cancro, potrebbero essere coinvolti disturbi nel metabolismo o nel catabolismo delle poliammine . Sono stati studiati per diversi anni, in particolare su animali da laboratorio geneticamente modificati per presentare tali disturbi.

Sintomi

Variano a seconda della posizione del cancro:

Altri segni sono un deterioramento talvolta significativo delle condizioni generali (astenia, anoressia, perdita di peso), un'elevata occlusione per compressione o invasione dello stomaco o del duodeno, epatomegalia irregolare secondaria all'invasione metastatica del fegato.
Infine, la distruzione del pancreas può portare a insufficienza pancreatica esocrina (malassorbimento e diarrea ) ed endocrina ( diabete ).

Diagnostico

La diagnosi si basa su una biopsia pancreatica o epatica in caso di metastasi. Questa biopsia può essere eseguita per via transcutanea, durante la fibroscopia gastroduodenale o durante l'intervento chirurgico.

Un dosaggio di ACE e CA 19,9 può portare ad adenocarcinoma; dosaggi ormonali possono caratterizzare un tumore endocrino.

Negli anni 2010, il rilevamento della mesotelina nel sangue era una strada promettente per lo screening di questo tipo di cancro. Tuttavia, questa molecola ( biomarker ) è sintetizzata fisiologicamente anche dal tessuto ovarico, mesoteliale e pancreatico. Pertanto, la specificità molto bassa del test nella diagnosi precoce lo rende ancora poco utile nella pratica corrente.

A metà del 2017, la rivista Science Translational Medicine ha annunciato un nuovo esame del sangue per la diagnosi precoce di questo tumore. Questo test reagisce alla presenza di due biomarcatori del sangue:

  1. trombospondina-2 (THBS2);
  2. CA19.9 (presente nel cancro del pancreas in fase avanzata).

Durante le prove, ha identificato sistematicamente e correttamente tutte le fasi del cancro.

Imaging

Ha lo scopo di valutare le dimensioni e la sede del tumore, e quelle di eventuali metastasi linfonodali, epatiche o peritoneali.
Studiamo anche il rapporto con la vena porta .

La TAC addominale con iniezione di mezzo di contrasto iodato rimane l'esame di riferimento. Consente di valutare meglio l'estensione locale e l'esistenza di metastasi, in particolare sul fegato, e quindi di giudicare l'operabilità.

L' ecografia non è il gold standard per visualizzare il corpo del pancreas sepolto in profondità nell'addome e la cui osservanza è ostacolata dall'interposizione di gas intestinale. Tuttavia, questo esame è spesso la prima linea nell'esplorazione del dolore addominale. Permette di scoprire un numero notevole di tumori pancreatici. La sua sensibilità è del 75%, inferiore a quella dello scanner . Una normale ecografia non è quindi sufficiente per escludere la diagnosi di cancro al pancreas.

La risonanza magnetica ha una sensibilità intermedia tra lo scanner e l'ecografia.

L' endoscopia permette di far scorrere un tubo nel duodeno fino alla fuoriuscita del dotto pancreatico. Un'iniezione a questo livello di un mezzo di contrasto con radiografia consente di eseguire una colangiopancreatografia . Quest'ultimo esame può occasionalmente rilevare un restringimento in uno dei dotti, che può indicare un tumore compressivo. Tuttavia, questo esame ha una bassa performance a livello diagnostico. Accoppiando l'endoscopio con una sonda ad ultrasuoni, si ottiene un'endoscopia . Questo esame ha un'ottima sensibilità per rilevare i tumori, anche di piccole dimensioni. Questo esame consente anche una biopsia diretta.

Biologia

Il CA 19.9 è il marker più interessante, essenzialmente nella valutazione dell'efficacia del trattamento (tasso che crolla) e per la rilevazione di una recidiva (tasso che aumenta). È, d'altra parte, poco utilizzato nello screening sistematico, il suo aumento non è specifico per il cancro del pancreas. L'analisi genetica dei tumori ha mostrato l'esistenza di quattro diverse famiglie di mutazioni, ognuna delle quali è suscettibile di trattamento specifico. Gli studi hanno evidenziato la presenza di un biofilm batterico ( Bacteroides , Gammaproteobacteria , Firmicutes , e Clostridium lituseburense) associato alla formazione di un adenocarcinoma .

Anatomopatologia

La biopsia può essere chirurgica. Può essere eseguita anche durante un'endoscopia esogastroduodenale , guidata dall'endoscopia.

L'adenocarcinoma pancreatico può presentare diverse forme istologiche:

Esistono anche tumori cistici del pancreas che possono degenerare (cistoadenocarcinoma) o tumori dei dotti escretori del pancreas ( TIPMP ).

Diagnosi differenziale

Esistono tumori endocrini del pancreas (molto rari: venti volte meno frequenti degli esocrini), rivelati dalla loro secrezione ormonale, che danno poi: un insulinoma , un glucanoma, un VIPoma... I tumori, spesso molto piccoli, sono poi difficili da localizzare e da rimuovere. resecare. Un ampulloma (tumore dell'ampolla di Vater ) può avere gli stessi sintomi dell'adenocarcinoma della testa, ma è un tumore delle vie biliari con una prognosi molto migliore. Allo stesso modo, un colangiocarcinoma del dotto biliare inferiore può essere confuso con il cancro del pancreas. La prognosi è molto fosca.

Classificazioni

La classificazione TNM (UICC 2002)

T (tumore)

N (linfoadenopatia regionale)

M (Metastasi a distanza)

Verso una classificazione su basi genomiche

Dallo studio genetico di 456 adenocarcinomi duttali pancreatici provati, le analisi genomiche hanno mostrato che potrebbero essere coinvolte mutazioni in 32 geni. Questo lavoro ha anche recentemente permesso di identificare diversi sottotipi molecolari di cancro al pancreas, che potrebbero in futuro consentire di indirizzare meglio i trattamenti antitumorali da applicare a ciascun sottotipo di questo cancro.

Evoluzione

Il cancro del pancreas è un tumore con una prognosi molto sfavorevole .

Le metastasi più frequenti compaiono nel fegato , nell'addome e nei polmoni .

Quando viene fatta la diagnosi di cancro al pancreas, la probabilità di sopravvivenza a 5 anni è dell'1-5%. Il 20% dei pazienti completamente operati è vivo a 5 anni. Al contrario, per i pazienti inoperabili e metastatici, la sopravvivenza mediana è di 6 mesi e la sopravvivenza a 5 anni è zero. La morte è conseguenza della disseminazione metastatica nel 70% dei casi e dell'estensione locale nel 30% dei casi.

Ruolo del microbiota?

È stato recentemente dimostrato che tumori o cancri possono avere un proprio microbiota .

Un recente studio (2019) suggerisce che questo microbiota tumorale potrebbe influenzare le possibilità di sopravvivenza del paziente. I pazienti che sopravvivono più a lungo hanno un micobiota tumorale che è "più vario e contiene microbi che sono considerati più benefici per la nostra salute" e sembra essere associato a una migliore attivazione del sistema immunitario intorno al tumore, che può inibire la crescita di il tumore tumore o addirittura bloccarne la crescita.

Secondo Florencia McAllister & al. (2019) il microbiota potrebbe offrire una certa protezione, probabilmente trasmissibile. Il suo team ha prelevato un campione di microbiota intestinale (materia fecale) da portatori di cancro al pancreas e da pazienti che si erano ripresi da questo cancro, nonché da persone sane (campione di controllo, senza cancro).
Questi campioni sono stati trasferiti a topi di laboratorio con cancro al pancreas. Risultato: quelli il cui microbiota è stato seminato con campioni di microbiota intestinale da sopravvissuti al cancro umano hanno mostrato una risposta immunitaria più elevata e i loro tumori erano più piccoli rispetto ai topi con microbiota normale o da pazienti cancerosi. Gli autori hanno anche notato che il microbiota intestinale dei topi trattati in questo modo si è evoluto più come il microbiota tumorale dei pazienti che sopravvivono meglio e più a lungo al cancro del pancreas. Non è ancora chiaro se sia l'unica risposta immunitaria ad essere protettiva o se sia il microbiota intestinale stesso (il microbiota tumorale essendo quindi solo un semplice biomarcatore, che potrebbe però indicare le possibilità di sopravvivenza di un paziente.).

Trattamento

Data la gravità della prognosi, è legittimo considerare un trattamento aggressivo in pazienti in buone condizioni generali per i quali è possibile un trattamento chirurgico ottimale. Quando il paziente non è operabile (cattive condizioni generali, lesione non operabile, metastasi) la qualità della vita deve essere preservata il più a lungo possibile. La terapia di supporto ha quindi un posto preponderante.

Metodi terapeutici

Chirurgia

L' intervento è stato la prima linea di trattamento per un tumore che non supera una certa dimensione e che non ha metastasi o un contatto troppo intimo con la vena porta e altri vasi. Ma la posizione di questo tumore lo rende di difficile accesso (molte vene sono dietro). Inoltre, recenti protocolli mostrano un vantaggio nella pratica della radiochemioterapia pre e post-operatoria in casi selezionati. La rimozione è possibile solo nel 20% dei casi. La recidiva locoregionale, tuttavia, si verifica nel 70-80% dei casi. L'intervento di escissione della testa del pancreas ( duodenopancreatectomia cefalica ) è pesante, a causa dei rapporti venoso, digestivo e biliare. Può essere offerto solo a un paziente in buone condizioni generali, in assenza di danno respiratorio o cardiaco. Per i tumori della coda del pancreas, la chirurgia standard è la splenopancreatectomia caudale.

Nel caso in cui non sia possibile un intervento chirurgico curativo, preferiamo, se necessario, un intervento palliativo volto a curare i sintomi, consentendo il deflusso della bile e del bolo alimentare: doppio bypass bilio-digestivo. Queste derivazioni sono sempre più spesso eseguite per via endoscopica, con il posizionamento di endoprotesi biliari e duodenali.

Radioterapia o radiochemioterapia

In caso di tumore avanzato, la radiochemioterapia viene utilizzata dopo l'intervento chirurgico o in sostituzione dell'intervento chirurgico. La radioterapia eroga 45-50  Gy in 5-6 settimane ed è associata a 5-FU a basso dosaggio continuo. Utilizzata dopo l'intervento chirurgico, in situazione adiuvante, la radiochemioterapia consente una riduzione delle recidive locali ma il guadagno in sopravvivenza rimane basso. Questa strategia è al momento controversa, altri studi la trovano dannosa per la sopravvivenza.

Chemioterapia

La chemioterapia viene utilizzata in aggiunta al trattamento sintomatico (chirurgia di bypass, nutrizione, analgesici, supporto psicologico). I prodotti utilizzati sono essenzialmente gemcitabina e, in misura minore, 5-FU, cisplatino e oxaliplatino . Nelle malattie metastatiche, l'effetto palliativo è dimostrato per la gemcitabina e la combinazione di 5-FU e cisplatino. Il paclitaxel (taxane) è un veleno del fuso. Consente nella sua forma NAB ( Abraxane ) di migliorare l'efficacia di questo farmaco indirizzandolo meglio verso il tumore, aumentando così la concentrazione di Paclitaxel nel tumore.

In una situazione adiuvante, cioè dopo un intervento chirurgico curativo, la chemioterapia consente di ridurre il rischio di recidiva, di ritardarlo e di migliorare la qualità della vita riducendo i sintomi della malattia.

I protocolli chemioterapici validati nel cancro del pancreas sono:

  • Folfirinox
    • Oxaliplatino 85  mg m² -2
    • D1 + irinotecan 180  mg m −2
    • D1 + LV 400  mg m −2
    • D1 seguito da 5FU 400  mg m -2
    • Bolo D1 e D2.400  mg m -2 46h come infusione continua due volte al mese
  • Abraxane / Gemcitabina
    • Abraxane 125  mg m²- 2
    • D1 + Gemcitabina 1000  mg m² -2
    • D8 + Gemcitabina 1000  mg m² -2
    • D15 + Gemcitabina 1000  mg m² -2
  • Gemcitabina
    • Gemcitabina 1000  mg m² -2 settimanalmente 7 su 8 settimane poi 3 su 4 settimane
  • Cisplatino - LV5FU2 semplificato
    • Cisplatino 50  mg m² -2
    • Acido folinico 400  mg m -2
    • 5FU 400  mg m −2 su D1
    • 5FU 2400  mg m -2 per 44 ore
  • Gemcis
    • Gemcitabina [/ b] 1000  mg m -2
    • Cisplatino [/ b] 25  mg m -2
    • D1, D8, D15 subentrato a D28
  • Gemox
    • Gemcitabina 1000  mg m -2 su D1
    • Oxaliplatino 100  mg m -2 su D2
    • J1 = J14

Strategie terapeutiche

Le strategie terapeutiche qui presentate si ispirano al sistema di riferimento della Federazione francese dei tumori digestivi del 2005. Le modalità di trattamento possono variare da un paese all'altro e da una regione all'altra.

Tumore resecabile

Per i tumori di piccole dimensioni, in pazienti in grado di sopportare interventi di resezione a scopo curativo, il trattamento standard è la chirurgia curativa come la duodenopancreatectomia cefalica per i tumori della testa del pancreas e la splenopancreatectomia caudale per le lesioni della coda del pancreas. Il trattamento adiuvante dipenderà dalla qualità della resezione.

  • in caso di resezione completa con margini sufficienti (resezione R0), il trattamento adiuvante includerà la chemioterapia LV5FU2 per 6 mesi.
  • in caso di resezione microscopica (R1) o macroscopica (R2) incompleta, il trattamento adiuvante includerà chemioterapia di tipo 5FU-cisplatino o gemcitabina per sei mesi o radio-chemioterapia.
Tumore inoperabile

Se il tumore non è immediatamente resecabile ma è probabile che il trattamento con radioterapia o chemioterapia consentirà di ridurre il tumore sufficientemente da renderlo operabile, è possibile iniziare il trattamento, detto "neoadiuvante" , mediante una radiochemioterapia combinata (con 5FU-cisplatino) e successivamente rivalutare l'operabilità della lesione. In un terzo dei casi si può eseguire un intervento chirurgico curativo, con conseguente sopravvivenza più lunga. Se la lesione non è assolutamente operabile, è possibile scegliere tra la sola chemioterapia, una combinazione di radiochemioterapia o chemioterapia seguita da una combinazione di radiochemioterapia per i pazienti il ​​cui tumore si è ridotto sotto chemioterapia.

Tumore metastatico

1 °  riga: Folfirinox , gemcitabina o 5-FU più cisplatino
2 e  linea: gemcitabina, GEMOX , 5-FU-cisplatino o FOLFOX basato sulla prima riga.

Sperimentazioni terapeutiche

Nel 2007, per i pazienti operati in modo soddisfacente, gli studi hanno studiato il beneficio del trattamento adiuvante comprendente chemioterapia a base di gemcitabina , seguita da una radiochemioterapia di combinazione, anche con gemcitabina. Per i pazienti il ​​cui tumore non può essere operato, viene valutata una radiochemioterapia combinata con un protocollo chemioterapico come Gemox (GERCOR DO3-1). Per i pazienti in fase metastatica vengono introdotte terapie mirate. L' Erlotinib è un inibitore della tirosin-chinasi che ha mostrato interesse per il cancro metastatico del pancreas in combinazione con la gemcitabina ma il guadagno in termini di tempo di sopravvivenza, rimane molto basso. Il Bevacizumab è un anticorpo anti-VEGF, regolarmente utilizzato nel cancro del colon e il cui interesse è proprio nel cancro della mammella e del polmone.

Ricerca e lungimiranza

Il NOAA ha annunciato a metà 2017 che estrae una spugna del tipo Latrunculia ( Latrunculia austini ) prelevata in Alaska contenente molecole che mostrano laboratorio in grado di combattere le cellule tumorali del cancro del pancreas.

Note e riferimenti

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Vedi anche

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Bibliografia