Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (noto anche con l' acronimo DSM , abbreviazione per l' inglese : Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali ) è un libro di riferimento pubblicato dall'American Psychiatric Association ( American Psychiatric Association o APA) che descrive e classifica i disturbi mentali disturbi .
Il manuale nasce inizialmente dalle statistiche raccolte dagli ospedali psichiatrici e da un manuale distribuito dall'esercito degli Stati Uniti . È stato radicalmente rivisto nel 1980, e l'ultima edizione, la quinta , è stata pubblicata nel 2013. Molto utilizzato, tuttavia, il manuale è soggetto a critiche.
Il libro è utilizzato negli Stati Uniti e in tutto il mondo da medici , ricercatori , compagnie assicurative e farmaceutiche e dai governi. Le diagnosi di patologia psichiatrica del DSM, a partire dalla terza revisione, si basano sulla descrizione dei sintomi e sulla loro articolazione in cinque assi. L' eziologia delle patologie non viene più considerata. Molti professionisti della salute mentale utilizzano il manuale per determinare una diagnosi e comunicarla a un paziente. Il DSM viene utilizzato anche per classificare i pazienti a fini di ricerca. Un sondaggio tra psichiatri di 66 paesi che confrontano l'uso dell'ICD-10 e del DSM-IV ha mostrato che la vecchia edizione era abusata per scopi medici mentre la seconda non era più valutata per la ricerca.
"DSM" e le sue varianti, incluso "DSM-IV", è un marchio di proprietà dell'American Psychiatric Association (APA).
Il suo contenuto è vicino al quinto capitolo della Classificazione Internazionale delle Malattie ( ICD ) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), un'altra guida comunemente usata in molti paesi. Il sistema di codifica incluso nel DSM-IV corrisponde ai codici utilizzati nell'ICD-10 , anche se alcuni codici non corrispondono perché le due pubblicazioni non sono state sincronizzate durante la loro revisione testuale.
È stato creato per omogeneizzare il più possibile le diagnosi utilizzando elementi il meno soggettivi possibile. Ciò consente a professionisti e ricercatori di poter parlare negli stessi termini delle stesse malattie .
La prima guerra mondiale e soprattutto la seconda hanno coinvolto molti psichiatri americani - principalmente psicoanalisti - per affrontare i traumi bellici dei soldati. Ciò ha particolarmente cambiato l'abitudine delle istituzioni psichiatriche e la tradizionale prospettiva clinica. Nel 1949, l' Organizzazione Mondiale della Sanità pubblicò la sua sesta revisione del manuale sulla Classificazione Internazionale delle Malattie ( ICD ), includendo per la prima volta una sezione sui disturbi mentali .
Il DSM- I , pubblicato nel 1952, stabilisce 60 diagnosi e ( DSM- II ) 145 nel 1968. Queste prime due edizioni del manuale sono state influenzate dalla psicopatologia psicoanalitica . Seguono la strutturazione tra due forme maggiori di disturbi psichici, psicosi e nevrosi , ereditate da Freud . Era, tuttavia, particolarmente riservato riguardo all'uso del suo lavoro nella psichiatria americana.
Il DSM- III ( Diagnostic and Statistical Manual , Third Revision) è uno strumento di classificazione dei disturbi mentali pubblicato negli Stati Uniti nel 1980 da un team guidato da Robert Spitzer al servizio dell'American Psychiatric Association (APA). È da questa revisione che il DSM ha preso la svolta che conosciamo oggi, teoretica comportamentale e antipsicoanalitica. La personalità di Robert Spitzer ha avuto molto a che fare con questo. Personaggio complesso (sacerdote gesuita, educatore, filosofo e scrittore), era stato un seguace delle teorie di Wilhelm Reich , si mostrò autoritario e determinato a dare al DSM- III la forma che ora conosciamo come ha tra gli altri ha osservato Christopher Lane nel verbale delle trattative.
Con il suo design e la filosofia che lo sottende, segna quindi una rottura radicale con il DSM- II . Infatti, il DSM- III presentandosi come puramente empirico , è in realtà descrittivo, staccato da ogni teoria, ma soprattutto dalle teorie psicoanalitiche che sono esse stesse esplicative, perché le teorie del comportamento (comportamentismo, o cognitivismo e comportamentismo) alla base . Il sistema di classificazione mira anche a ridurre le patologie psichiatriche a patologie somatiche dalle quali, per gli editori, non dovrebbero più distinguersi. Il DSM- III si basa su un modello biomedico ed elimina ogni considerazione sull'eziologia dei disturbi psichiatrici. La nevrosi classica vs. la psicosi svanisce, l' isteria è suddivisa in diverse categorie diagnostiche, stanno emergendo nuove categorie come il disturbo da stress post-traumatico o il disturbo di personalità multipla . Le categorie sono quindi definite da criteri diagnostici quantitativi con l'obiettivo di aumentare l'affidabilità della diagnosi e la sua riproducibilità. Il metodo adottato dal team Spitzer è stato infine convalidato da un voto a maggioranza dei membri dell'APA.
Questo approccio è fortemente contestato da psichiatri e psicologi clinici che si riferiscono alla psicopatologia ragionata.
Per altri, realizza ciò che la psichiatria nel corso della sua storia non era mai riuscita a realizzare, un'unificazione dei criteri diagnostici.
Questa terza edizione è stata pubblicata in una versione rivista nel 1987, in cui molti criteri e sindromi sono stati affinati grazie ai voti degli psichiatri e degli psicologi presenti agli incontri in corso. Solo i membri internazionali dell'APA hanno il diritto di votare per la presenza di disturbi nelle versioni dei futuri DSM. La loro presenza alle sessioni di revisione è obbligatoria.
Nel 1987, DSM- III- R è stato pubblicato come revisione del DSM- III , a cura di Spitzer. Le categorie sono state rinominate, riorganizzate e sono state apportate modifiche significative ai criteri. Sei categorie sono state rimosse e il resto è stato aggiornato. Sono state prese in considerazione diagnosi controverse come i disturbi disforici premestruali nelle donne e i disturbi masochistici di personalità . Anche i “disturbi dell'identità di genere” sono stati eliminati, ma sono inclusi, tra l'altro, nella categoria dei “disturbi di personalità altrimenti non specificati”. In tutto, il DSM- III- R identifica 292 diagnosi in 567 pagine.
La quarta edizione ( DSM- IV ), che estende e approfondisce il DSM- III , è stata pubblicata nel 1994 e ha riconosciuto 410 disturbi psichiatrici. L'ultima versione utilizzata del DSM- IV è una revisione minore di questo testo, il DSM- IV- TR , pubblicato nel 2000. Le sezioni di testo che forniscono informazioni aggiuntive su ciascuna diagnosi sono state aggiornate per mantenerne la coerenza con la Classificazione Internazionale di Malattie .
Il DSM-5 viene rilasciato nel mese dimaggio 2013. In fase di sviluppo, è stato esposto sul sito web dell'APA . Una prima versione è disponibile online per la discussione dall'inizio del 2010. Il manuale include molte modifiche, incluse le proposte di eliminazione nella sezione schizofrenia . L'APA ha un sito di sviluppo ufficiale per le versioni precedenti al DSM-5. La sua pubblicazione è oggetto di diversi apprezzamenti, anche di polemiche. La versione francese è stata rilasciata il17 giugno 2015.
Il DSM- IV , al fine di consentire un approccio globale e integrativo ai pazienti, rende sistematico l'approccio assiale ai pazienti con patologie psichiatriche. Per questo, ha mantenuto cinque assi di analisi tra cui:
Una sezione è dedicata ai disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta durante l'infanzia, la fanciullezza o l'adolescenza. I disturbi che possono iniziare a qualsiasi età (compresi i giovani) sono descritti nella sezione generale. Il numero minimo di sintomi per diagnosi, la frequenza e la durata dei sintomi sono dati quantitativi. In una certa misura, incorporano nel DSM- IV la nozione dimensionale di deviazione da uno standard. A differenza della “classificazione dimensionale di Achenbach” o delle organizzazioni psicologiche delle classificazioni psicoanalitiche, il DSM- IV individua entità diagnostiche che sono frequentemente associate, come i disturbi d'ansia e depressivi. Ciò corrisponde alla nozione di concomitanza.
I disturbi comuni dell'Asse I includono depressione , disturbi d'ansia , disturbo bipolare , ADHD , disturbi dello spettro autistico , anoressia nervosa , bulimia e schizofrenia .
I disturbi comuni Asse II includono disturbi della personalità: il disturbo paranoide di personalità , disturbo di personalità schizoide , disturbo di personalità schizotipico , disturbo di personalità, borderline , antisociale di personalità , disturbo narcisistico di personalità , disturbo di personalità istrionica , disturbo di personalità evitante , disturbo di personalità dipendente , disturbo ossessivo compulsivo e mentale ritardo.
I disturbi comuni dell'Asse III includono lesioni cerebrali e altre condizioni mediche e/o individui che possono aggravare malattie esistenti o presentare sintomi simili ad altri disturbi.
Le 16 categorie di disturbi mentali incluse nel DSM- IV sono:
Sia la sua uscita al momento, l'orientamento è che vogliono "ateoretico" del DSM IV causa di violente polemiche sia in Europa che negli Stati Uniti .
Secondo lo psicologo clinico Thomas Rabeyron, il processo decisionale in merito alla diagnosi, secondo "numerose testimonianze di psichiatri che hanno partecipato allo sviluppo del DSM" si basa su "scambi caotici che difficilmente corrispondono a un processo decisionale scientificamente supportato. on fatti empirici” . In questo senso Allen Frances , ex redattore del DSM IV TR , afferma – tra l'altro aspre critiche – che durante gli incontri “sono le voci più forti che stanno prendendo piede nelle polemiche in ogni nuova edizione del DSM” . Ciò dimostra, secondo Rabeyron, che "il DSM non è dunque il risultato di un consenso basato su criteri scientifici, ma la conseguenza di un equilibrio di forze che si stabilisce secondo la logica del potere" . Questo aiuta anche a spiegare la comparsa e la scomparsa di vari disturbi, essendo la posta in gioco tanto più importante che le mutue poi rimborseranno, o meno, il trattamento di questi. Così, secondo Dalal, basandosi su Stuart A. Kirk (en) e Herb Kutchins, "la rivoluzione nell'affidabilità voluta dal DSM è stata una rivoluzione retorica e non una rivoluzione nella realtà" : il DSM, dalla sua terza edizione, ha quindi non è riuscito ad eliminare la soggettività e il giudizio umano nel processo diagnostico, secondo Rabeyron o Dalal, e non ha "permesso di migliorare l'affidabilità e la qualità delle diagnosi" .
Un articolo sulla rivista Prescrire mette ancora una volta in discussione la poca serietà e arbitrarietà della redazione del DSM e indica che sempre più specialisti prevedono il peggio per la prossima versione, il DSM- V . Nuove patologie “inutili e pericolose” sfruttate dalle aziende farmaceutiche per indicazioni pericolose, in particolare neurolettici atipici per disturbi d'ansia, ecc. L'articolo cita anche l'abbassamento delle soglie diagnostiche, sempre nella stessa dinamica commerciale. Prosegue sull'osservazione di una "visione ristretta" di specialisti disparati. In conclusione, il DSM- V sembra essere “una pericolosa combinazione di diagnosi non specifiche e imprecise, che porta a trattamenti di efficacia non dimostrata e potenzialmente pericolosa. “ Infine raccomandano ai praticanti di mantenere le distanze con il DSM .
Il DSM è in definitiva un "catalogo" di patologie mentali che rassicura l'assicurazione sanitaria degli USA che su di esso si basa per il rimborso. In connessione con il CIM-10, il DSM vuole essere internazionale.
Limiti:
Thomas Insel , direttore del NIMH , ha dichiarato: “La debolezza del DSM è la sua mancanza di validità. A differenza delle nostre definizioni di cardiopatia ischemica, linfoma o AIDS, le diagnosi del DSM si basano sul consenso su gruppi di sintomi clinici, ma non su misurazioni oggettive di laboratorio. Nel resto della medicina, ciò equivarrebbe a creare sistemi diagnostici basati sulla natura del dolore toracico o sulla qualità della febbre. Tuttavia, sappiamo che i sintomi da soli raramente indicano la migliore scelta di trattamento”
La valenza clinica del DSM , sin dalla terza edizione, è stata oggetto di critiche anche da parte di psichiatri e psicologi clinici che fanno riferimento alla psicopatologia psicoanalitica .
Così, Boris Cyrulnik riprende parte delle argomentazioni di Allen Frances sul fatto che per soddisfare l'industria farmaceutica, gli esperti si stanno occupando di malattie : riciclando e rinominando vecchie malattie, inventano malattie dubbie, chiamate vagamente "torbide" per i più parte. Lo psicoanalista Jean-François Coudurier la considera pseudo-scienza .
Il DSM- IV vuole essere ateorico e svincolato da tutti i punti di vista non fondati scientificamente ma si richiama costantemente al comportamentismo che è una teoria .
Gli psicoanalisti confutano il punto di vista descrittivo del DSM perché per loro il sintomo è l'espressione dislocata e/o "simbolica" di un disturbo e di un'angoscia in parte inconscia. Ritengono che la creazione di statistiche affidabili sui disturbi di cui si tiene conto solo il lato visibile sia discutibile e che sia per favorire l'ignoranza dell'origine dei disturbi in questione .
Lo psichiatra Henri Ey si oppone alla visione del manuale:
“Non possiamo usare queste enumerazioni (che trarrebbero beneficio dall'attenersi a un ordine alfabetico) per il minimo serio tentativo di classificazione. È un inestricabile “pot-pourri” di “oggetti” in numero pressoché infinito, destinato, ci viene detto, a mettere ordine nelle statistiche; costituiscono un labirinto molto più atto a distorcere i problemi che a risolverli. Non si può "classificare" senza un'idea guida di genere e specie. "
Professor E. Zarifian: “Il sintomo è apparentemente inequivocabile per chi lo considera solo in modo contabile; ed è a questa dimensione contabile che conduce l'utilizzo del DSM. La situazione diventa caricaturale: riduciamo la sofferenza di un singolo essere a un sintomo, descritto in un catalogo e ignoriamo il suo contesto sociale o personale”. Cosa conferma Daniel Lemler: "Ecco il DSM promosso in nosologia psichiatrica , una promozione orchestrata in gran parte dai laboratori farmaceutici".
Il professor JC Maleval ritiene che la logica del DSM favorendo sintomi target privi di qualsiasi dinamismo li metta implicitamente in relazione con le disfunzioni dell'organismo. Questa logica genera un impoverimento dei colloqui clinici; trascura l'eventuale riluttanza del paziente; porta con sé ideali normativi impliciti che si riferiscono alla chimera statistica dell'uomo normale. Costituisce un handicap per il progresso della ricerca in psichiatria.
Nell'ultimo decennio, la crescente consapevolezza dell'importanza della trasparenza nelle pubblicazioni biomediche è stata riflessa dal numero crescente di riviste mediche che hanno adottato politiche editoriali di divulgazione del conflitto di interessi finanziario e dal supporto raccolto da queste politiche all'interno delle associazioni professionali. Tuttavia, mentre i conflitti di interesse finanziari possono influenzare i risultati di uno studio, ci sono tutte le ragioni per credere che possano anche influenzare le raccomandazioni di un comitato di esperti. Le aziende farmaceutiche finanziano conferenze , riviste e ricerche relative ai contenuti del DSM, perché ciò che è considerato probabile che venga diagnosticato ha un impatto diretto sulle vendite dei farmaci.
Una perizia pubblicata nel mese diaprile 2006denuncia i conflitti di interesse di alcuni esperti delle commissioni DSM- IV e DSM- IV- TR che hanno avuto o hanno legami finanziari con l' industria farmaceutica . Secondo tale studio si tratta di un terzo degli esperti che hanno esercitato la propria attività di perito a vantaggio delle aziende farmaceutiche.
La perizia ha individuato diverse categorie di "interessi finanziari": aver percepito compensi o possedere quote di un'azienda farmaceutica, essere amministratore di una startup , membri del comitato scientifico o del consiglio di amministrazione di un'azienda farmaceutica, essere esperto in contenziosi che coinvolgono un'azienda farmaceutica, detiene un brevetto o un copyright , ha ricevuto doni da un'azienda farmaceutica inclusi viaggi, sovvenzioni, contratti e materiale di ricerca.
Dei 170 membri che hanno contribuito a sviluppare criteri diagnostici per DSM- IV e DSM- IV- TR, 95 (56%) avevano almeno uno degli undici tipi di possibili legami finanziari con un'azienda dell'industria farmaceutica. In 6 comitati su 18, i collegamenti con l'industria farmaceutica sono stati riscontrati in oltre l'80% dei membri.
Tutti i membri (100%) che hanno contribuito ai criteri diagnostici per "Disturbi dell'umore" (n = 8) e "Schizofrenia e disturbi psicotici" (n = 7) avevano interessi finanziari; nonché l'81% del gruppo “Disturbi d'ansia” (n = 16), l'83% del gruppo “Disturbi del comportamento alimentare” (n = 6), l'88% del gruppo “Disturbi cinestesici legati all'assunzione di farmaci” (n = 8) e l'83% del gruppo “Disturbi disforici premestruali” (n = 6). Dei membri che soddisfano i criteri per i "legami finanziari" (n = 95), il 76% ha ricevuto assegni di ricerca, il 40% ha avuto un reddito come consulenti, il 29% ha lavorato nella comunicazione e il 25% ha ricevuto compensi di altro tipo. Più della metà dei membri finanziariamente legati ha avuto più di un tipo di relazione finanziaria coinvolgendoli con un'azienda. Undici membri avevano cinque tipi di legami.
Secondo il giornalista Stéphane Horel , i sette criteri di “personalità antisociale” ( psicopatico ) del DSM-IV “si riferiscono chiaramente” alle pratiche di molte industrie multinazionali .
Secondo Phillips e Raskin, ci sono cinque alternative al DSM che stanno guadagnando sempre più attenzione: