Specialità | Ematologia |
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CISP - 2 | B80 |
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ICD - 10 | D50 |
CIM - 9 | 280 |
MalattieDB | 6947 |
MedlinePlus | 000584 |
eMedicina | 202333 |
eMedicina | medico / 1188 |
Maglia | D01 |
Farmaco | Ferro , gluconato ferroso diidrato ( d ) , fumarato ferroso ( en ) , solfato di ferro eptaidrato ( d ) , complesso gluconato ferrico di sodio ( en ) , saccarosio di ferro ( d ) , carbossimaltosio ferrico e ossidi di ferro ( d ) |
Un'anemia da carenza di ferro o anemia da carenza di ferro (in inglese, anemia da carenza di ferro o IDA ) è un'anemia dovuta a carenza di riserve di ferro nel corpo. Questa è una situazione comune in medicina.
La carenza di ferro è la prima causa di anemia. Ci può essere anche carenza di ferro senza anemia e la sua prevalenza è doppia rispetto all'anemia da carenza di ferro.
Il 20% delle donne in età fertile soffre di anemia sideropenica.
Dal 30 al 50% delle anemie sono di tipo sideropenico.
Nel mondo ci sono circa 1 miliardo di casi di anemia sideropenica.
Il fabbisogno di ferro del soggetto normale è dell'ordine di 9 mg al giorno negli uomini e da 7 a 30 mg al giorno nelle donne e nei bambini. Quasi tutta questa quantità viene consumata dall'eritropoiesi . Gli eritroblasti ottengono essenzialmente il loro ferro dalla transferrina , proteina trasportatrice che è presente nel plasma alla normale concentrazione di 2500 mg · L -1 e che tipicamente è saturata di ferro al terzo. Il tasso di ferro sierico è normalmente nell'intervallo di 1200 ug · L -1 nell'uomo (a causa della sua impregnazione androgenica) e di 1000 mcg · L -1 nelle donne, nei bambini e nell'eunuco. Eritroblasti hanno un meccanismo attivo per l'estrazione di ferro da transferrina che permette loro di soddisfare le loro esigenze, anche se il livello di saturazione di questa proteina scende al 5 - 10%, vale a dire fino ad un livello critico ferro sierico nell'intervallo. 20 a 300 mcg · L -1 .
Quando il fabbisogno di ferro cessa di essere soddisfatto dal cibo, l'organismo fa appello alle sue "riserve" che sono costituite da ferritina ed emosiderina del fegato ( epatociti e cellule di Kuppfer ) e cellule reticolari del fegato, milza e midollo osseo . Tale mobilitazione avviene mediante uno scambio di ferro tra la ferritina delle cellule e la transferrina del plasma, quest'ultima divenuta fortemente desaturata dall'attività degli eritroblasti. L'anemia sideropenica si verifica solo quando le riserve sono esaurite e il tasso di saturazione della transferrina scende al di sotto del tasso critico sopra citato.
Le riserve di ferro dell'organismo e le perdite giornaliere sono rispettivamente di 1.200 mg e 1 mg negli uomini, 600 mg e 1,5 mg nelle donne. Nei paesi industrializzati il fabbisogno è normalmente coperto dal cibo. La ferritina fornisce una stima delle riserve di ferro nell'organismo. La sua interpretazione deve prima escludere uno stato infiammatorio cronico, una malattia maligna , citolisi o ipertiroidismo, situazioni in cui la ferritina aumenta indipendentemente dallo stato di riserva.
Quando c'è carenza di ferro, la sintesi dell'eme , e quindi quella dell'emoglobina (Hb), diventa insufficiente ma la produzione dei globuli rossi (RBC) è relativamente inalterata. L'anemia sideropenica sarà quindi:
Le carenze di ferro portano ad un aumento dell'assorbimento del ferro che, dal 10% può passare al 30%. Questo assorbimento richiede un pH gastrico acido per mantenere il ferro come ferro ferroso. L'anemia è la prova di un profondo deficit nelle riserve dell'organismo al punto da rallentare la sintesi dell'eme. Ogni eritroblasto subisce un numero eccessivo di mitosi , con conseguente diminuzione del volume sanguigno.
L' epcidina svolge un ruolo importante nel metabolismo del ferro. Si lega alla ferroportina , provocandone l'internalizzazione intracellulare. Il livello ematico di epcidina è correlato a quello della transferrina . In caso di carenza di ferro, il livello di epcidina diminuisce, consentendo un migliore assorbimento digestivo e il rilascio di ferro dalle riserve dell'organismo.
Nelle donne, i requisiti per la gravidanza sono 650 mg . Durante l'ultimo trimestre di gravidanza si manifesta l'anemia da diluizione.
Nei neonati il fabbisogno giornaliero è di 1 mg · kg -1 . Inoltre è presente in lui una microcitosi con ipocromia fisiologica con una concentrazione di emoglobina intorno agli 11 g · L -1 .
Le diverse varietà cliniche dell'anemia sideropenica sono dovute a una combinazione in proporzioni variabili delle due cause fondamentali: apporto insufficiente di ferro e aumentato fabbisogno di ferro. Queste cause sono acquisite.
Nelle donne in età fertile, le principali cause di anemia sideropenica sono le mestruazioni e la perdita di ferro associata alla gravidanza.
La carenza di ferro causa una neurotrasmissione dopaminergica anormale e può contribuire a disturbi comportamentali.
Esistono cause genetiche eccezionali che creano anemia e rendono inefficace il trattamento con ferro orale: per mutazione del gene TMPRSS6 ; dalla deregolamentazione dell'epcidina . Una mutazione in TMPRSS6 che causa " Anemia sideropenica refrattaria al ferro " ( IRIDA).
L'assunzione insufficiente di ferro può essere dovuta a:
Può verificarsi un aumento del fabbisogno di ferro:
Nell'ambito dell'anemia sideropenica è possibile individuare alcune sindromi particolari.
Tra le cause più comuni di anemia sideropenica, dobbiamo menzionare le emorragie croniche: sono più spesso:
Ci sono altre cause di sanguinamento cronico, che sono più rare.
Pulire i 14 ai 20 anni di sesso femminile e che si verificano negli adolescenti, clorosi era molto comune all'inizio del XX ° secolo, ma ora è praticamente scomparsa. Anche senza trattamento, la prognosi è benigna. Tre fattori sono coinvolti nella sua patogenesi:
Più frequente della clorosi, è, come questa, praticamente legata al sesso femminile (9 casi su 10); questa anemia colpisce principalmente le donne tra i 30 ei 50 anni, così come le persone con una dieta povera di ferro.
La sua patogenesi include una combinazione in proporzioni variabili dei seguenti fattori:
Frequente, anche nelle classi agiate, si osserva più spesso nei multigravidi che durante una prima gravidanza . La sua frequenza, che nelle nostre regioni supera di gran lunga quella dell'anemia ipercromica della gravidanza, giustifica la liberalità con cui possiamo somministrare il ferro alle gestanti durante la seconda metà della gravidanza.
Alla fine della gravidanza osserviamo una diluizione del sangue sotto azione umorale , così che l' emoglobina può raggiungere i 120 g · L -1 ma non può essere lasciata scendere al di sotto. In ogni caso, la scoperta di un'ipocromia pone l'indicazione formale alla terapia del ferro .
Il colostro e il latte materno sono relativamente poveri di ferro. Inoltre, durante il parto, il clampaggio precoce del cordone ombelicale priva il neonato di una quantità significativa di ferro ed emoglobina che altrimenti avrebbe ricevuto dalla placenta entro tre minuti dal parto. Infine, poiché la massa sanguigna del bambino si sviluppa rapidamente nel primo anno di vita, le riserve epatiche , accumulate durante la vita fetale, si esauriscono rapidamente dopo la nascita. Non appena la dieta comprende succhi di frutta a base di carne e di altre fonti di ferro, soprattutto dopo il 2 ° di quest'anno, il pericolo di carenza di ferro è da escludere, ma è molto spesso osservata tra 4 - 6 mesi e 2 anni, tra cui (con o senza anemia) nei cosiddetti paesi "sviluppati" .
Questa carenza è comune e può essere grave nei bambini prematuri o nei gemelli perché nascono con riserve di ferro insufficienti. Anche i bambini che seguono una dieta a base di latte per troppo tempo possono essere preoccupati. Anche il neonato normale ha un calo dei livelli sierici di ferro dopo i 6 mesi: ecco perché i pediatri consigliano di somministrare succhi di carne e verdure di questa età.
Nei neonati, la carenza di ferro è stata associata a problemi di ritardo mentale e ad un alterato sviluppo psicomotorio che persistono nonostante la terapia con ferro a lungo termine anche fino a 19 anni di età.
Una revisione degli studi effettuati nel 2004 ha concluso che il successivo clampaggio del cordone ombelicale potrebbe ridurre l'anemia sideropenica nei neonati nati a termine, anche nei paesi industrializzati, e quindi evitare per questi bambini le conseguenze di seguito elencate. a lungo termine.
Nei neonati, il livello della ferritina e la misurazione del volume di circolanti globuli rossi meglio misurano gli effetti ematologici di carenza di ferro rispetto ematocrito del sangue. Anche il tempo che intercorre tra la nascita e il clampaggio del cordone ombelicale incide su questi indicatori perché il neonato può ancora ricevere sangue dalla placenta, soprattutto se il clampaggio è "ritardato", vale a dire che il taglio del cordone viene eseguito non entro un minuto, ma dopo due o tre minuti dopo la nascita o quando il cordone ha smesso di pulsare, con un aumento del rischio di ittero che richiede fototerapia ; con trasferimento di sangue che raggiunge 80 ml un minuto dopo la nascita e quasi 100 ml 3 minuti dopo la nascita.
L'anemia è più comune nei pazienti con disturbo psichiatrico cronico.
Si può osservare in condizioni che sopprimono l'acidità gastrica ( gastrectomia , achilia di qualsiasi tipo) o interferiscono con il riassorbimento intestinale ( steatorrea , fistole gastro-coliche, resezioni estese, ecc.). Più spesso, però, queste condizioni sono accompagnate da anemia macrocitica, solitamente dovuta a una carenza di acido folico . La scoperta di un'anemia microcitica ipocromica in soggetti rientranti in questa categoria dovrebbe indurre alla ricerca di una causa di emorragie croniche (ulcera della bocca anastomotica , cancro, ecc.).
L' anchilostoma si manifesta in un ambiente caldo e umido, quindi nei paesi tropicali ma anche nelle miniere di carbone. Provoca anemia solo se la dieta del soggetto è povera di ferro. Se gli anchilostomi sono pochissimi, si osserva la stimolazione dell'eritropoiesi, ma se invece ci sono molti parassiti si osserva un'anemia molto grave (gli anchilostomi mangiano letteralmente i villi del duodeno.
Possiamo dividere la sintomatologia
Poiché si manifesta in modo insidioso, l'anemia sideropenica è generalmente ben tollerata. I suoi sintomi sono quelli dell'anemia pura. La sindrome anemica associa in varia misura: pallore, astenia , dispnea , cefalea, vertigini, tinnito e svenimento , pallore, mani e piedi freddi, unghie fragili, mancanza di appetito; debolezza muscolare, rapido esaurimento, anoressia, difficoltà di concentrazione, cefalea, palpitazioni, angina pectoris; ipotensione (bassa pressione sanguigna), cheilite angolare, glossite, koilonychia, svenimento, disturbi del ciclo mestruale nelle donne (durata del ciclo irregolare o di durata anormale, dismenorrea , sindrome premestruale ), diminuzione dell'acidità gastrica, atrofia dei villi, pica (geofagia, pagofagia).
I sintomi sono insidiosi e possono manifestarsi lentamente nell'arco di diversi mesi o anni.
La carnagione è generalmente biancastra, priva di sottotono itterico. La milza di solito non è palpabile. Tuttavia, una punta di milza può essere avvertita nel 33% delle anemie ipocromiche essenziali.
Un anisocitosi , differenza di dimensioni tra vari sangue delle stesse cellule della linea cellulare, è spesso presente caso anno di carenza di ferro con o senza anemia. L'anisocitosi viene rilevata dall'indice di distribuzione dei globuli rossi o IDR maggiore di 15, dell'emogramma (analisi del sangue).
La carenza di ferro estende i suoi effetti a tutte le cellule dell'organismo che necessitano di questo metallo per la sintesi di un gran numero di enzimi , compresi i citocromi . Questa carenza si manifesta nella sindrome dell'asiderosi, che colpisce in particolare gli epiteli che, per la loro continua rigenerazione, sono grandi consumatori di ferro. I sintomi principali sono digestivi e tegumentari .
Segni digestiviL'anemia sideropenica può causare alterazioni della mucosa orale: una candidosi orale (che determina una lingua con una patina bianca), una stomatite angolare o una cheilite angolare (lesione della commessura del labbro).
La glossite è comune, si manifesta come secchezza delle fauci, sensazione di bruciore. La lingua può diventare liscia e lucida e può avere piccole ulcere dolorose. Nel complesso, tuttavia, la glossite sideropenica è meno grave di quella che accompagna l' anemia perniciosa o l'anemia di Biermer .
L' esofagite è comune e porta alla sindrome di Plummer-Vinson , detta anche "disfagia sideropenica di Waldenstrom". È una sensazione di bruciore retrosternale e una sensazione di fermare il cibo nella parte superiore dell'esofago, due sintomi che compaiono immediatamente dopo ogni deglutizione. Alla radiografia si nota un piccolo difetto di riempimento dell'esofago tra l'impronta della cartilagine cricoidea e l'impronta dell'aorta . Questi segni clinici e radiologici scompaiono rapidamente durante la terapia con ferro, dimostrandone la causa.
A livello dello stomaco si osserva ipostenia gastrica , cioè una diminuzione del processo fermentativo dello stomaco con conseguente più frequenti ed intense fermentazioni "anomale", una dilatazione atonica dello stomaco ed anche una secrezione meno cloridrica: esame di il succo gastrico dopo il pasto di Ewald rivela acloridria nell'85% dei casi, e questo è refrattario all'istamina nella metà dei casi.
L' effetto endoscopico rileva gastrite superficiale o atrofica nell'80% dei casi.
La stitichezza è comune.
Segni tegumentariLa pelle è secca. Talvolta presenta piccoli disturbi della pigmentazione (es. vitiligine , oppure, per la pelle nera, una tinta grigiastra dovuta a depigmentazione diffusa). Ci sono spesso crepe sul dorso della mano e agli angoli delle labbra. È stato riportato anche un prurito ribelle, ma sembra raro. I capelli e i peli del corpo si assottigliano e diventano grigi prematuramente. Le unghie si rompono facilmente e hanno un aspetto caratteristico: diventano concave, opache e increspate nel senso della lunghezza. Possiamo anche osservare una colorazione bluastra della sclera.
La carenza di ferro causa una neurotrasmissione dopaminergica anormale e può contribuire a disturbi comportamentali.
Bassi livelli di ferritina nei bambini e negli adolescenti sono associati a disturbi psichiatrici: schizofrenia in età adulta, disturbi emotivi e psicosociali; autismo, disturbo da deficit di attenzione, disturbo dell'umore, disturbo dello sviluppo.
I pazienti con i seguenti disturbi psichiatrici: disturbo bipolare, disturbo depressivo, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di conversione, disturbo d'ansia generalizzato, schizofrenia sono a maggior rischio di soffrire di anemia.
I disturbi dell'umore, solitamente attribuiti a cambiamenti ormonali durante le mestruazioni, potrebbero essere causati da bassi livelli di ferro.
L'anemia porta ad un rischio maggiore di depressione post-partum.
I sintomi depressivi nell'anoressia e nei disturbi alimentari potrebbero essere collegati alla carenza di ferro.
Negli anemici con depressione, vi è una maggiore frequenza di disturbi gastrointestinali come reflusso, meteorismo, alitosi, dispepsia, stipsi.
La carenza di ferro con e senza anemia sarebbe un fattore di rischio per osteopenia e osteoporosi.
AltroBassi livelli di ferritina nei bambini sono stati associati a:
Numerosi disturbi endocrini sono stati riportati in soggetti carenti di ferro, in particolare insufficienza genitale ( amenorrea nelle donne, impotenza negli uomini). Può favorire l'insorgenza della sindrome delle gambe senza riposo .
Il più delle volte viene eseguito un esame emocromocitometrico .
Il numero di globuli rossi è "di solito" ridotto, poiché si tratta di anemia, ma nei casi lievi può rimanere nella norma. È raro che scenda sotto i 3 milioni/mm³. Il livello di emoglobina nel sangue diminuisce ulteriormente, poiché l'anemia sideropenica è ipocromica. L'indice di colore (CI) è quindi inferiore a 1 e il livello di emoglobina globulare è generalmente compreso tra 15 e 20 pg ( picogrammo ) (N = 29 ± 2 pg ). Anche l' ematocrito è più colpito rispetto al numero dei globuli rossi ed è compreso tra il 20 e il 35%, a causa della natura microcitica dell'anemia. Il volume di globulare medio è spesso dell'ordine di 55 a 75 micron 3 (N = 87 + - 5%), a causa della sottigliezza e la riduzione del diametro dei globuli. La concentrazione media di emoglobina globulare si abbassa, spesso compresa tra il 25 e il 30% (N = 34 + - 2%).
Esame dello striscio di sangueSi noti soprattutto il pallore dei globuli rossi, poveri di emoglobina in grado di fissare l' eosina del colorante. Alcune cellule del sangue sono quasi prive di emoglobina e mostrano una tinta policromatofila . Molti globuli rossi hanno un aspetto ad "anello" perché la loro emoglobina occupa solo la periferia del disco globulare, lasciando tutto lo spazio centrale scolorito. Si osserva microcitosi , ma a causa dell'anisocitosi si può incontrare una minoranza di elementi di diametro normale o addirittura aumentato, che trasportano un normale carico di Hb. La poichilocitosi è comune.
Conta dei reticolocitiLa conta dei reticolociti nell'anemia sideropenica non trattata è spesso normale, a volte inferiore; aumenta dopo l'emorragia e rimane a valori moderatamente alti se il sanguinamento persiste.
Resistenza osmoticaLa resistenza osmotica dei globuli rossi è spesso normale o leggermente aumentata.
Globuli bianchi e piastrineC'è spesso una lieve leucopenia con relativa linfocitosi , tranne dopo un'emorragia in cui si verifica una reazione leucocitaria neutrofila. Il numero di trombociti è solitamente normale o elevato, con trombocitosi reattiva.
L' aspirazione midollare porta generalmente una cellula riccamente midollare, in cui il rapporto granulare-eritropoietico è abbassato a causa di una forte iperplasia della linea rossa. Possiamo vedere che la mancanza di globuli rossi si basa su un blocco della maturazione.
I livelli sierici di ferro sono estremamente bassi, spesso inferiori a 25 µg /100 ml. Al contrario, la concentrazione di transferrina viene aumentata, fino a quattro volte, in modo che il suo livello di saturazione diventi minimo. Il livello di ferritina è ridotto. La protoporfirina globulare è aumentata. La bilirubinemia è bassa, a causa della riduzione della massa di emoglobina da catabolizzare. Il plasma può diventare quasi incolore. L'urina ha un colore normale.
Un caso più delicato è l'associazione di una vera e propria carenza di ferro con una malattia infiammatoria , quest'ultima elevando il livello di ferritina nel sangue.
L'anemia sideropenica è la principale causa di anemia, ma non l'unica anemia ipocromica microcitica . Condivide queste caratteristiche con le talassemie , le anemie sidero-acrestiche e alcune sindromi molto rare. Si distingue da queste affezioni per due caratteristiche facilmente verificabili: il livello ematico molto basso di ferro sierico e la risposta favorevole al trattamento con ferro. (Possiamo notare una crisi dei reticolociti fin dai primi giorni di trattamento). La diagnosi di anemia sideropenica è spesso suggerita dal contesto clinico (emorragie).
L' anemia infiammatoria è la carenza di ferro è generativa, ma a volte il tasso di transferrina microcitica è ridotto o addirittura normale elimina la carenza di ferro.
Il dosaggio di epcina è previsto in futuro per differenziare una vera carenza di ferro da una carenza di ferro per sequestro.
L'unico trattamento valido, di notevole efficacia, è la somministrazione di ferro ("ferroterapia"). Verrà somministrato per via orale in forma chelata ad una piccola molecola organica che ne garantirà il facile passaggio attraverso le cellule epiteliali dell'intestino tenue (fumarato, ascorbato, gluconato, ferro citrato ammoniacale, complesso ferro idrossido-polimaltosio ). I sali ionizzati sono più irritanti per il tratto digestivo e non vengono assorbiti meglio dei chelati.
Per migliorare la tolleranza digestiva, iniziare con una dose bassa che aumenterà gradualmente. Le compresse verranno ingerite durante i pasti: l'assorbimento è meno buono ma la tolleranza è migliore.
Il ferro in eccesso può passare nelle feci e renderlo nero (solfuro di ferro).
L'ingestione di sali di ferro da parte di bambini piccoli può essere fatale (dose letale = 900 mg di ferro metallico per kg). L'antidoto è la desferrioxamina .
La risposta alla terapia si manifesta fin dai primi giorni con la comparsa dei reticolociti . L'aumento del livello di Hb è più lento: generalmente guadagniamo 0,17 g/100 ml di Hb al giorno, ovvero circa 1 g/100 ml a settimana. Il successo terapeutico è assicurato ma può richiedere diversi mesi.
Indicazioni parenterali = limitate ai seguenti quattro casi:
La somministrazione del ferro per via parenterale avviene solo per iniezioni intramuscolari infatti, per via sottocutanea, si ha decomposizione in sede di buona parte del chelato , e per via endovenosa, il ferro è molto tossico come altri metalli pesanti (questo vale anche per chelati). Uno dei farmaci utilizzati è il carbossimaltosio ferrico .
Esiste una rara forma di anemia (anemia sideropenica refrattaria al ferro) in cui il trattamento con ferro orale non ha alcun impatto, solo la somministrazione endovenosa corregge parzialmente l'anemia.
Le trasfusioni di solito non sono necessarie a meno che non ci sia un'emergenza o vi sia un'emorragia persistente.
Se la terapia orale non porta al successo atteso o non è tollerata dal paziente, è giustificata la terapia endovenosa.
Non daremo all'inizio né vite. B12, né acido folico, né alcun altro fattore eritropoietico, generalmente non necessario e suscettibile di confondere l'interpretazione della risposta al trattamento con ferro. L'eccezione è il malassorbimento intestinale, dove la carenza è più di acido folico che di ferro.
In caso di mestruazioni abbondanti, con anemia o carenza di ferro senza anemia , l'isterectomia o il posizionamento di uno IUD ormonale con levonorgestrel porta a un livello di ferritina normale dopo 5 anni.
Dal 5 ° giorno si osserva una crisi dei reticolociti .
La sola correzione dell'anemia non basta: occorre anche normalizzare la transferrina e la ferritina.
La persistenza dell'anemia con correzione della sindrome biochimica dovrebbe portare alla ricerca di un'altra patologia, ad es. talassemia minor (elettroforesi dell'emoglobina).
La persistenza dell'anemia e della sindrome biochimica suggerisce un problema di aderenza al trattamento o malassorbimento. L'iniezione IM, due volte a settimana, di chelato di ferro aiuta a raggiungere la guarigione.
“Questa divergenza tra i sessi è aggravata dallo stile di vita delle donne moderne che hanno una storia riproduttiva molto diversa dai loro antenati. Raggiungono la maturità sessuale in età precoce, hanno meno gravidanze e allattano per periodi di tempo più brevi; di conseguenza hanno le mestruazioni più frequenti e quindi diventano più carenti di ferro. Ad eccezione di alcuni paesi, le donne in età fertile in tutto il mondo hanno un saldo del ferro negativo. "
“Questa divergenza tra i sessi è aggravata dallo stile di vita delle donne moderne che hanno una storia riproduttiva molto diversa dai loro antenati. Raggiungono la maturità sessuale in età precoce, hanno meno gravidanze e allattano per periodi di tempo più brevi; di conseguenza hanno le mestruazioni più frequenti e quindi diventano più carenti di ferro. Ad eccezione di alcuni paesi, le donne in età fertile in tutto il mondo hanno un saldo del ferro negativo. "
“Questa divergenza tra i sessi è aggravata dallo stile di vita delle donne moderne che hanno una storia riproduttiva molto diversa dai loro antenati. Raggiungono la maturità sessuale in età precoce, hanno meno gravidanze e allattano per periodi di tempo più brevi; di conseguenza hanno le mestruazioni più frequentemente e quindi diventano più carenti di ferro [57,58]. "
“Rispetto agli individui senza IDA, i pazienti con una storia di IDA avevano un rischio quasi doppio di osteoporosi. "