Fallimento renale cronico

Fallimento renale cronico Dati chiave

Specialità	Nefrologia

Classificazione e risorse esterne

ICD - 10	N18
CIM - 9	585 403
MalattieDB	11288
MedlinePlus	000471
eMedicina	238798
eMedicina	medio / 374
Maglia	D007676
Farmaco	Diidrotachisterolo ( en ) , carbonato di calcio , idrossido di magnesio , bumetanide , acetato di calcio , colecalciferolo , calcio gluceptato ( en ) , furosemide , acido etacrinico ( en ) , magaldrato ( en ) , dihydroxyaluminum sodio carbonato ( d ) , torsemide ( en ) , sodio etacrinato ( d ) , carbonato di alluminio ( in) , ione carbonato ( d ) , carbonato di lantanio ( it ) , epoetina alfa ( it ) , paracalcitolo ( it ) , sevelamer ( it ) e metossipolietilenglicole - epoetina beta ( d )
paziente del Regno Unito	Malattia-renale-cronica-insufficienza-renale-cronica

Avviso medico

L' insufficienza renale cronica (IRC) è caratterizzata da una compromissione irreversibile del sistema di filtrazione glomerulare, della funzione endocrina e tubulare del rene . C'è distruzione del parenchima renale seguita da anomalie metaboliche, ormonali e cliniche che definiscono la sindrome uremica. L'importanza dell'insufficienza renale cronica viene stimata calcolando la clearance della creatinina con la formula di Cockcroft & Gault , MDRD o CKD-EPI per gli adulti e con la formula di Schwartz nei bambini. La malattia renale cronica progredisce molto lentamente. Nella fase iniziale, non è molto sintomatico o addirittura silenzioso. Quando compaiono i primi sintomi, la distruzione renale è già spesso significativa; quando diventa grave, le ripercussioni viscerali e metaboliche sono notevoli e portano, in assenza di trattamento, alla morte.

Storia di insufficienza renale cronica

Ispirato dal lavoro di Claude Bernard , il medico ungherese Sándor Korányi  (en) (1866-1944) introdusse il concetto di insufficienza renale . Gabriel Richet e Jean Hamburger sono anche tra coloro che hanno scritto numerosi articoli su questa patologia.

Epidemiologia

C'è oggi Un aumento del numero di persone con questa malattia. In Francia, ci sono circa 1,74-2,5 milioni di persone con insufficienza renale cronica prima della fase terminale. Ciò si spiega con l'invecchiamento della popolazione nei paesi sviluppati, e quindi con l'aumento delle patologie vascolari, che hanno ripercussioni sul rene e possono dare CKD (Chronic Renal Insufficienza). C'è anche una forte crescita della CRF a causa dell'aumento negli ultimi anni del numero di diabetici. Il diabete può infatti portare a CKD. Questa malattia Rappresenta il 2% della spesa sanitaria in Francia.

Poiché la malattia renale è più spesso silente, è difficile stabilire la prevalenza e l'incidenza della CRF. L'insufficienza renale cronica diventa sintomatica solo nella fase terminale della patologia (IRT o IRCT). L'età media di scoperta di un ESRD è di 59 anni. Attualmente , in Francia, 35.000 pazienti vivono grazie al trattamento dialitico e 33.000 grazie a un trapianto di rene funzionante.

In Francia nel 2015 l' IRC ha colpito circa 5,7 milioni di adulti. Tra questi, 82.295 sono trattati per IRCT, sia mediante dialisi (56%) che mediante trapianto di rene (44%). Il tasso di mortalità allo stadio IRCT ha raggiunto il 10,6%.

Incidenza di patologia

L'incidenza è descritta come il numero di nuovi casi di una data patologia in un tempo specificato. Secondo il registro nazionale dei reni in Francia, l'incidenza dell'IRCT nel 2005 è stata di 133  casi per milione di abitanti (pmh). Questo studio è stato effettuato sui registri di tredici regioni. È importante notare che questa cifra è solo una media. Quindi, ci sono differenze nella popolazione:

• differenza tra le regioni: il Nord-Pas-de-Calais è molto più colpito della Bretagna, ad esempio;
• la patologia è più presente negli uomini (166 pmh) che nelle donne (133 pmh);
• le persone anziane (> 75 anni) sono più colpite.

Tuttavia, dal 2003 è stato notato che la patologia si è stabilizzata a circa 130 nuovi casi pmh all'anno, tranne nelle persone di età superiore ai 75 anni in cui l'IRCT progredisce di circa il 3,5% ogni anno. Ecco perché questa patologia è stata dichiarata un grave problema di salute pubblica.

Prevalenza IRC e IRCT

La prevalenza è una misura dello stato di salute di una popolazione in un dato momento. Dagli anni 2000 , quando le autorità sanitarie hanno lavorato alla diagnosi precoce della CRF, conosciamo sempre meglio la prevalenza di questa malattia. Pertanto, la prevalenza della CRF aumenta con l'età. Prima del 2007, si stimava che la CKD e l'ESRD fossero 40 volte più comuni dopo i 60 anni rispetto ai bambini e agli adolescenti. Intorno al 2005, la prevalenza di CKD in stadio 3 (ultimo stadio prima dell'ESRD) era di circa 1,7 milioni di persone e il numero di pazienti con ESRD era stimato a 45.000. (Fonte: Insufficienza renale cronica Prevenzione e trattamento di Pierre Simon.)

Fisiopatologia

La fisiopatologia descrive i disturbi nel funzionamento del corpo umano. La malattia renale cronica può essere suddivisa in più fasi. Quindi, prima di raggiungere lo stadio terminale e la necessità di trovare un metodo per integrare i reni, possono passare mesi o addirittura anni. Conoscere le conseguenze di questa patologia permette quindi di portare il paziente nelle migliori condizioni di benessere fisico e psichico quando si sottopone a trattamento sostitutivo. In questo caso si parla di “fattori di progressione” dell'insufficienza renale cronica, contro i quali il nefrologo deve combattere, ovviamente con l'aiuto del paziente, cui spetta gran parte della responsabilità dell'efficacia del follow-up . Inoltre, corregge il più rapidamente possibile e quindi rallenta la progressione di questa malattia. Pertanto, durante un IRC, è possibile avere diverse delle seguenti conseguenze.

Ci sono fattori di rischio . Innanzitutto c'è il forte aumento della proteinuria , del danno glomerulare (alta concentrazione di proteine ​​nelle urine). C'è anche l'ipertensione arteriosa , che riduce significativamente l'aspettativa di vita se non trattata, e allo stesso tempo è la conseguenza della stessa malattia renale (l'80% dell'ipertensione si manifesta con danni ai reni e scompare quasi completamente da 2 a 3 mesi dopo l'inizio del purificazione extra-renale, essendo una componente del volume ). Infine, è stato scoperto che il fumo favorisce la progressione della malattia renale e che smettere di fumare rallenta quella della CRF. Nella fase terminale, l'assorbimento di liquidi può essere pericoloso, poiché esiste il rischio di edema acuto del polmone , soprattutto nel caso in cui la diuresi sia ridotta o addirittura nulla a causa di un certo danno renale, in particolare danno glomerulare, seguito da danno e, in misura minore, da danno interstiziale e parenchimale. I pazienti dovrebbero quindi limitare fortemente le bevande. Senza dimenticare un altro aspetto della pericolosità alimentare nei pazienti con insufficienza renale cronica in dialisi, quello degli alimenti ricchi di potassio , che è pericoloso per il cuore, perché provoca un disturbo elettrico al minimo aumento dei suoi valori (ad esempio: banane, frutta secca compreso il cacao, quindi cioccolato, datteri, succhi di frutta concentrati).

Eziologia

Le principali cause di CRF sono il diabete e l' ipertensione .

Molte malattie renali, genetiche o meno, causano anche insufficienza renale cronica.

I metalli pesanti (soprattutto cadmio ) o i farmaci nefrotossici come il chinino , i farmaci antinfiammatori non steroidei o la gentamicina , possono indurre insufficienza renale (vedi cinconismo , effetto collaterale del trattamento della malaria con alcaloidi del chinino e della china). Poiché il rene è un organo filtrante, le sue cellule epiteliali possono essere esposte a dosi di farmaci molto più elevate rispetto ad altri tessuti (da 300 a 1000 volte). Il farmaco passa attraverso il tubulare renale nefrotossicità diretta (ad esempio, l'effetto di aminoglicosidi ), diminuendo perfusione renale (ad esempio farmaci anti-infiammatori (FANS), inibitori dell'enzima di conversione della angiotensina (ACE), ciclosporina ,  ecc ) oppure facendo nefrite interstiziale cronica con necrosi papillare (FANS, per esempio). "La maggior parte dei farmaci può causare insufficienza renale se ingerita in quantità tossiche" .

Una dieta troppo ricca di proteine , sia di origine animale che vegetale, potrebbe portare a insufficienza renale.

Diagnostico

La gravità dell'insufficienza renale cronica è stimata dalla clearance della creatinina (ClCr) dopo aver determinato il livello di creatinina nel sangue del paziente.

È stimato dalla stessa clearance della creatinina stimata dalla formula di Cockcroft & Gault negli adulti di età inferiore a 80 anni:

ClCr=coefficiente×(140-a^ge)×pesovsre´ationonionone´mioe{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ text {coefficiente}} \ times {\ frac {(140- \ mathrm {{\ hat {a}} ge}) \ times {\ text {weight}}} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}}

Con un peso in chilogrammi, un'età in anni, una creatinina in micromoli per litro, il coefficiente è 1,23 per un uomo e 1,04 per una donna.

In pratica, questo metodo trova il suo limite abbastanza rapidamente e abbastanza facilmente, specialmente in soggetti agli estremi di età, e agli estremi di peso. Preferiamo la cosiddetta formula MDRD, tenendo conto solo di quattro parametri: età, creatinina sierica, sesso ed etnia ( neri /altri). Per maggiore precisione, possiamo aggiungere il livello di urea nel sangue, il livello di albuminemia e la superficie corporea.

L'insufficienza renale si dice incipiente per una ClCr compresa tra 60 e 90  ml/min se accompagnata da segni extrarenali ( ematuria , segni morfologici); moderata quando la clearance della creatinina è compresa tra 30 e 60  ml/min  ; grave tra 10 e 30  ml/min , tra 15 e 30 nei diabetici; terminale inferiore a 10  ml/min e inferiore a 15 nei diabetici, che richiede una purificazione extrarenale. D'altro canto, studi (in particolare lo studio IDEAL) hanno dimostrato che non esiste una soglia "biologica" al di sotto della quale sarà necessario avviare la depurazione. Nessun beneficio è stato dimostrato nella precocità della terapia sostitutiva. Gli unici criteri validi restano clinici, a discrezione del medico, in un insieme di segni di intossicazione uremica (nausea, vomito, emorragie, anoressia...).

Nei bambini, la formula di Schwartz dovrebbe essere usata:

ClCr=K× taiollevsre´ationonionone´mioe{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ frac {k \ times \ size} {\ mathrm {cr {\ acute {e}} atinin {\ acute {e}} mie}}}}

Con una dimensione in centimetri, una creatinina in micromoli per litro e un coefficiente k variabile con l'età.

Evoluzione e prognosi

L'insufficienza renale cronica è solitamente una malattia irreversibile e il decorso spesso peggiora a breve, medio o lungo termine. L'obiettivo principale dei trattamenti è rallentare la progressione della malattia. Tuttavia, i nuovi trattamenti disponibili sono promettenti, in particolare le glifozine o gli inibitori SGLT-2.

Trattamenti

I trattamenti non forniscono una cura, ma solo un rallentamento della progressione della malattia renale cronica. Si basano principalmente sul controllo di due fattori nella progressione della IRC che sono l'ipertensione arteriosa (ipertensione) e la proteinuria . A tal fine, ANAES raccomanda l'uso di inibitori della conversione dell'enzima o antagonista del recettore della angiotensina II ) per mantenere una pressione sanguigna inferiore 130- 80  mmHg e una inferiore proteinuria 0, 5  g / L , con un rigoroso controllo del potassio sierico , che è una conseguenza di trattamenti basati su IEC o ARAII.

Inoltre il trattamento comprende:

• una riduzione dell'assunzione giornaliera di sale (meno di 6  g al giorno, ovvero 2400 mg di sodio al giorno);
• una dieta bassa o normoprotidica a 0,8  g/kg/die , evitando la denutrizione  ;
  • la dieta vegetariana riduce i rischi associati all'insufficienza renale ( malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2 ); una dieta iperproteica è però altrettanto dannosa che le proteine ​​siano di origine animale o vegetale;
• evitare trattamenti nefrotossici ( metformina per esempio);
• nella fase preterminale: conservazione del capitale venoso e vaccinazione preventiva contro il virus dell'epatite B .

La CRF allo stadio terminale richiede un trattamento con dialisi o trapianto di rene , che si chiama terapia sostitutiva. Questi iniziano quando il paziente è malato terminale di CKD, poiché la sua vita è direttamente minacciata.

In Francia, il decorso “classico” di un paziente con insufficienza renale terminale prevede generalmente uno o più periodi di dialisi e uno o più trapianti renali. Tuttavia, questi due trattamenti non sono ugualmente efficaci. Quando possibile, il trapianto di rene è il trattamento di scelta per la malattia renale allo stadio terminale:

• Il trapianto migliora notevolmente la qualità della vita dei pazienti rispetto ad altri trattamenti, emodialisi o dialisi peritoneale. Pertanto, la qualità della vita delle persone in dialisi è molto significativamente ridotta rispetto alla popolazione generale, mentre quella dei pazienti trapiantati non è significativamente influenzata.
• Il trapianto inoltre migliora significativamente l'aspettativa di vita rispetto alla dialisi. È stato recentemente dimostrato in Francia che, a parità di altre condizioni, un paziente sottoposto a trapianto può aspettarsi di vivere tra 2,5 e 3,8 volte più a lungo che se fosse rimasto in dialisi.
• Ora sappiamo che più è lungo il periodo di attesa per la dialisi, più compromette il successo del trapianto a venire.
• Logicamente, i trapianti che funzionano meglio (e più a lungo) sono i trapianti preventivi che vengono eseguiti prima che il paziente venga messo in dialisi.

La migliore strategia di gestione consiste quindi in un trapianto preventivo, effettuato prima che si renda necessario il ricorso alla dialisi...

Il trapianto di rene

Questo trattamento consiste nel trapiantare al paziente i cui reni non funzionano più un rene funzionante, da un donatore vivente o deceduto. I pazienti trapiantati devono assumere la cosiddetta terapia immunosoppressiva. Si tratta di farmaci che riducono l'attività del sistema immunitario, con l'obiettivo di prevenire lo sviluppo del rigetto del trapianto.

Dialisi

La dialisi si basa sullo scambio tra il sangue della persona con IRC e una soluzione dialitica. La soluzione per dialisi ha una composizione simile a quella del plasma sanguigno. Questo scambio avviene attraverso una membrana semipermeabile. Lo scopo di questo scambio è eliminare le scorie contenute nel sangue e riequilibrare gli ioni e l'acqua nel corpo. Esistono due tipi di dialisi a seconda della natura della membrana:

• emodialisi (o dialisi extracorporea) che si basa su uno scambio attraverso una membrana artificiale;
• dialisi peritoneale (o dialisi intracorporea) che si basa su uno scambio attraverso il peritoneo del paziente.

Il trattamento più adatto al paziente sarà scelto in base alle sue condizioni cliniche, età, condizioni familiari e professionali e preferenze personali.

L' emodialisi

Il paziente può essere dializzato grazie ad un accesso vascolare: fistola o catetere se non è possibile l'inserimento della fistola. La creazione di una fistola arterovenosa viene eseguita da un'operazione chirurgica. Permette il collegamento tra una vena e un'arteria. La fistola viene solitamente posta sotto la pelle dell'avambraccio sul lato meno utilizzato nella vita di tutti i giorni. Lo sviluppo della fistola richiede diverse settimane. Questo trattamento consiste nel recarsi in un centro dialisi, generalmente tre volte alla settimana, ogni seduta della durata media di quattro ore. Esistono anche diverse modalità, ad esempio l'emodialisi quotidiana, che dura due ore, ripetuta sei giorni alla settimana, o la dialisi notturna, che dura dalle sei alle sette ore, tre notti alla settimana. L'emodialisi può essere eseguita anche a casa.

La dialisi peritoneale

La purificazione del sangue avviene grazie al peritoneo, una membrana naturale, situata nell'addome. La soluzione dialitica viene quindi introdotta nella cavità peritoneale tramite un catetere, precedentemente posizionato nell'addome, durante un intervento chirurgico. Questo trattamento viene effettuato a casa. La persona introduce manualmente il dializzato. La fase di purificazione del sangue dura circa quattro ore. La persona dovrebbe ripetere questo ciclo quattro o cinque volte al giorno. È inoltre possibile effettuare i cambi in automatico, grazie ad una macchina. In questo caso la seduta dura circa 8-9 ore e si svolge ogni notte, durante il sonno.

Qualunque siano i trattamenti considerati, la persona con insufficienza renale cronica deve essere assistita contemporaneamente dai paramedici (infermiere, dietologo, psicologo, assistenza sociale, ecc.). Questo al fine di supportare il paziente e insegnargli educazione terapeutica (su attitudini alimentari, igiene, aspetti sociali,  ecc .).

Gravidanza

La gravidanza è consentita nelle donne con IRC in determinate condizioni: il grado della malattia deve essere moderato (la creatinina sierica non deve superare i 200  µmol/L ) e la pressione sanguigna deve essere normale. Le donne incinte devono essere sotto stretto controllo medico durante tutta la gravidanza. L'obiettivo è prevenire i possibili rischi di complicanze. La gravidanza è possibile anche nella fase terminale dell'insufficienza renale. In dialisi, portare avanti una gravidanza rimane molto complicato, con rischi significativi sia per la madre che per il bambino. Dopo un trapianto di rene riuscito, in determinate condizioni di buon funzionamento dell'innesto, diventa di nuovo molto più facile portare avanti una gravidanza, con un regolare monitoraggio e adattamento del trattamento immunosoppressivo.

Supportato

Secondo l'articolo L. 322-3 del Codice della Previdenza Sociale, “le malattie di lunga durata sono condizioni che comportano cure prolungate e terapie particolarmente costose, che danno diritto, per chi ne è affetto, all'esenzione dal ticket, che vale a dire la piena copertura dei propri costi di lavorazione, nel limite del perimetro rimborsabile” . L'elenco delle affezioni a lungo termine (ALD) è stabilito dall'Haute Autorité en Santé (HAS). IRC fa parte di questo elenco. Le persone con CKD beneficiano quindi di un'assistenza al 100%. Elenco e spiegazioni dell'ALD: condizione a lungo termine

Educazione terapeutica

La CKD è una patologia che può veder rallentato il suo sviluppo se le conseguenze cliniche ei disturbi interni che essa induce vengono trattati efficacemente. Ma per questo, devi mettere il paziente al centro del trattamento. È uno dei principali garanti del suo benessere. Ma affinché il trattamento sia efficace, è necessario che il paziente acquisisca concetti e informazioni relativi a questo CRI. L'interesse di questo paragrafo è quindi quello di incoraggiare il paziente a discutere con il proprio medico le opportunità offertegli. Un decreto pubblicato su23 settembre 2002relativo all'attività di cura dell'insufficienza renale cronica mediante l'esercizio della depurazione extra-renale e alle condizioni tecniche operative degli stabilimenti prevede che: “ogni stabilimento autorizzato al trattamento dell'insufficienza renale cronica deve predisporre modalità di formazione dei dializzati o del terzo che assisterli” .

Inoltre, in alcune regioni della Francia esistono associazioni, gruppi di lavoro o gruppi di sostegno che si incontrano per parlare di questa malattia e del suo funzionamento. L'interesse non è quello di sostituire il suo medico perché solo lui ha le conoscenze necessarie e sufficienti, ma di discutere con la professione medica competente e vedere come il paziente può essere coinvolto nella sua CKD per rallentare il più possibile l'evoluzione. Tra questi, France Rein è la principale associazione di pazienti, riconosciuta di pubblica utilità dal 1991.

Note e riferimenti

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10. Coefficiente K in funzione dell'età:
    • k = 29 prematuro,
    • k = 40 nei nati a termine <1 anno,
    • k = 49 bambino> 1 anno e <12 anni,
    • k = 49 ragazza <21 anni,
    • k = 62 ragazzo <21 anni.
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Vedi anche

Articoli Correlati

• Insufficienza renale acuta

link esterno

• Sito comunitario per pazienti e parenti su insufficienza renale, dialisi, trapianto
• Diagnosi di insufficienza renale cronica negli adulti mediante HAS
• Mezzi terapeutici per rallentare la progressione dell'insufficienza renale cronica negli adulti [PDF]

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