Coma | |
Classificazione e risorse esterne | |
ICD - 10 | R40.2 |
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CIM - 9 | 780.01 |
Avvertimento medico | |
In medicina , il coma è una perdita di coscienza (abolizione della coscienza e della vigilanza ) che non è reversibile mediante stimolazione. È la prova di una grave disfunzione cerebrale (traumatica, tossica o medica). Costituisce un'emergenza diagnostica e terapeutica. Si distingue da sincope , improvvisa e breve perdita di coscienza di origine cardiovascolare.
Nelle emergenze va innanzitutto distinto dall'arresto cardiopolmonare , il cui trattamento è molto diverso.
Il coma è l'abolizione della coscienza e della vigilanza in risposta alla stimolazione. Più precisamente, è un'abolizione della vita di relazione (coscienza, sensibilità) mentre le funzioni vegetative sono più o meno ben conservate.
Esistono diverse classificazioni. Per molto tempo sono state identificate quattro fasi del coma:
Attualmente questa classificazione ha poca rilevanza clinica per i medici, perché non consente lo sviluppo di algoritmi eziologici o di gestione. Tuttavia, nella cultura medica il termine stadio 4, o coma passato, è usato per riferirsi allo stato di morte cerebrale (EME), che è una forma particolare di morte clinica. Lo stato di morte cerebrale va distinto dal coma anche se la presentazione clinica si avvicina ad esso prima di una precisa valutazione medico-clinica, in particolare quella dei riflessi del tronco encefalico.
Il GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), sviluppato nel servizio ospedaliero di rianimazione neurochirugicale di Glasgow da Teasdale e Jennet, è stato oggetto di un articolo pubblicato su Lancet nel 1974. Originariamente sviluppato per la sorveglianza dei traumi cranici, questa scala che va da 3, il il più grave, a 15, è attualmente utilizzato per valutare la profondità di un coma.
Ad esempio, in caso di trauma cranico (TC), è consuetudine dire che un paziente affetto da MC e il cui GCS viene continuamente valutato a 15 si dice che soffra di MC minore se non presenta deficit neurologico. La cura spesso consiste nella semplice supervisione da parte dei parenti. D'altra parte, un paziente affetto da MC il cui GCS è valutato a 5, ad esempio, si dice che soffra di un grave trauma cranico e deve beneficiare urgentemente di un trattamento medico aggressivo (ventilazione meccanica, ipnosi endovenosa ad alte dosi, ecc.) E deve da un lato essere ricoverato in terapia intensiva e, dall'altro, sottoporsi a una valutazione neurochirurgica.
La coscienza e la vigilanza sono funzioni cerebrali superiori che si manifestano, nello stato normale, con la vigilanza e la reattività comportamentale. Sono forniti dalla formazione reticolare di attivazione ascendente (FRAA) che è un insieme di fibre nervose che ricevono stimoli sensoriali e motori e che vengono proiettate sull'intera corteccia cerebrale direttamente o attraverso il talamo . Il coma è quindi consecutivo o ad una estesa lesione focale della FRAA (compressione, distruzione), o (il caso più frequente) a una sofferenza cerebrale diffusa. Le lesioni FRAA possono essere localizzate nel tronco encefalico o negli emisferi cerebrali (in particolare durante il coinvolgimento cerebrale , dove la regione mesencefalodidiencefalica è compressa meccanicamente dall'ipertensione prevalente nella scatola cranica).
Ci sono aree nel cervello normale e non ferito che sono più connesse delle altre (chiamate " hub "). Lo studio comparativo di risonanza magnetica funzionale di persone in coma rispetto (per 417 aree del cervello) e persone sane, ha evidenziato una riorganizzazione delle reti cerebrali durante la fase "acuta" del coma. Tuttavia, se viene preservata la connettività complessiva del cervello delle persone con lesioni cerebrali, osserviamo in esse che questi hub perdono la loro densità di connessione, mentre le aree normalmente meno ricche connesse si trasformano in " hub ". La perdita e i disturbi della coscienza subiti dai pazienti in coma persistente potrebbero essere dovuti a disconnessioni tra alcune aree del cervello, compreso il precuneus , ea questa delocalizzazione dei “ hub ”. Ogni caso può essere diverso; La mappatura MRI funzionale del cervello potrebbe aiutare a diagnosticare e trattare meglio il paziente.
È una diagnosi il più delle volte ovvia a seconda del contesto: incidente stradale, aggressione, caduta, ecc. (uno shock violento). Tuttavia, in alcuni casi, il legame tra il trauma e il coma (così come la cronologia degli eventi) è più difficile: nell'alcolista, nell'anziano, nel bambino, il trauma può passare inosservato (shock minimi possono, in questi popolazioni fragili, portano a emorragia cerebrale ) e potrebbe esserci un ritardo tra il trauma e il coma. In tutti i casi dubbi, è essenziale una scansione cerebrale di emergenza, quindi passare alla neurochirurgia per la gestione terapeutica.
Lo stato di incoscienza è legato ad una disfunzione più o meno profonda della sostanza reticolata ascendente (RAS) situata nella profondità del cervello e danneggiata dalla concentrazione di onde d'urto traumatiche (fenomeni stereotassici).
La prognosi dipende principalmente dall'entità del danno cerebrale iniziale (profondità del coma), dall'età e dalle condizioni generali del paziente prima del trauma. Più il coma è superficiale, più il paziente è giovane e in buone condizioni generali (salute generale) prima dell'incidente, maggiori sono le possibilità di guarigione.
Queste cause sono comuni e portano al coma a causa di un disturbo acuto e diffuso della funzione cerebrale. Si sospetta quando il coma è ad esordio progressivo (spesso preceduto da una sindrome confusionale ), associato a fenomeni motori ( asterissi , mioclono , ipertono oppositivo, tremori, fascicolazioni), senza segni focali (ad eccezione dell'ipoglicemia ), associato a convulsioni convulsive, con riflesso fotomotorio conservato.
IpoglicemiaCausa estremamente frequente, evoluzione a volte fatale, mentre il suo trattamento è semplice ed immediato: assorbire lo zucchero . Il coma è agitato ed è associato a sudorazione profusa, segni di irritazione piramidale ( segno di Babinski bilaterale) e convulsioni. Ciò giustifica l'iniezione sistematica di siero di glucosio di fronte a un coma senza una causa evidente. Il ritorno alla coscienza dopo il re-sugaring è un ottimo argomento per mantenere la diagnosi di ipoglicemia, a posteriori .
Disturbi ionici Ipossia cerebralePer shock cardiogeno , insufficienza respiratoria acuta o anemia acuta.
Encefalopatia di Gayet-WernickeL' encefalopatia di Wernicke è dovuta ad una grave carenza di vitamina B1 (negli alcolisti e / o spesso malnutriti). Il delirio pre-comatoso è normale, i fenomeni motori sono prominenti.
Encefalopatia epaticaÈ secondario a un'insufficienza epatocellulare avanzata, che causa l'accumulo di tossine (specialmente acidi nucleici e proteine) nel sangue normalmente eliminato dal fegato. Uno dei trattamenti, non validato, consiste nella somministrazione di lattulosio.
Encefalopatia renale (chiamata "uremica")Nel contesto della malattia renale allo stadio terminale .
Cause endocrinologicheComa iperosmolare o acidosi lattica o chetoacidosi diabetica nei diabetici , coma mixedematoso da ipotiroidismo , insufficienza surrenalica acuta.
Grave ipotermiaGli esseri umani entrano in uno stato di ipotermia quando la temperatura corporea è inferiore a 35 ° C.
L' intossicazione acuta da alcol o "coma etilico" si verifica dopo una dose variabile a seconda della persona. Varia tra i due ei quattro grammi di alcol per litro di sangue a seconda delle condizioni fisiche di ciascuno: la massa grassa varia tra i sessi e un pasto consumato o meno durante l'ingestione di alcol. La soglia di quattro grammi è la soglia generalmente accettata per definire l'ingresso in un coma etilico. Gli adolescenti ei giovani sono particolarmente vulnerabili a questa forma di intossicazione durante un episodio di binge drinking .
Il medico dovrebbe sempre cercare un'altra causa del coma in caso di consumo di alcol: ipoglicemia, trauma cranico, emorragia subaracnoidea.
Avvelenamento da drogheDa barbiturici , benzodiazepine , sali di litio , antidepressivi triciclici , ecc.
Morfina e derivati (eroina in particolare)Il coma è calmo e profondo, con insufficienza respiratoria legata ad un'alterazione del funzionamento dei centri respiratori cerebrali. Le pupille sono miosi molto strette. Il coma può anche essere etilico.
Monossido di carbonioIl monossido di carbonio è un gas incolore e inodore che fuoriesce da caldaie o altri apparecchi (soprattutto riscaldamento) difettosi o mal mantenuti. È particolarmente pericoloso perché non può essere rilevato dall'uomo senza un dispositivo che ne consenta il rilevamento. Il monossido inalato si lega molto rapidamente all'emoglobina (un pigmento nei globuli rossi, un trasportatore di ossigeno), in particolare l'ossigeno, per formare un composto chiamato carbossiemoglobina, HbCO. Le conseguenze dirette sono una riduzione dell'apporto di ossigeno in tutto il corpo, che porta all'asfissia degli organi e quindi del cervello.
La maggior parte degli incidenti registrati in Francia e in altri paesi sono spesso mortali, si verificano principalmente di notte quando le persone dormono. Tuttavia, nelle cronache sono stati riportati più casi di intossicazione che si sono verificati in locali riscaldati solo occasionalmente da dispositivi ausiliari, come i luoghi di culto. Le prime vittime sono poi le persone con una capacità respiratoria attenuata per quanto riguarda il loro peso e per un metabolismo più elevato: i più esposti sono poi i bambini, a cominciare dai neonati (di cui non ci si preoccupa immediatamente. Che sembrano cadere addormentati), persone molto sovrappeso e affette da insufficienze cardiopolmonari (di origine patologica o tossica oa seguito di un intervento chirurgico).
Il gas viene quindi inalato e le persone esauriranno rapidamente l'ossigeno senza accorgersene, cadranno gradualmente in diverse categorie di coma, raggiungendo infine l'arresto cardiaco.
Non appena compaiono i primi sintomi, evacuare il locale interessato, aprire i canali di ventilazione (finestre, porte e aperture previste a tale scopo) consultare un medico per valutare il grado di danno alle persone da questo gas, quindi chiamare un'équipe specializzata. Infine, per evitare questo fenomeno, è necessario controllare regolarmente le installazioni domestiche.
Insetticidi organofosfatiIl coma è calmo, profondo, pupille in miosi.
acquaA volte indicato come "coma idraulico", questo tipo di coma colpisce in particolare i giovani e gli anziani. È causato da un massiccio assorbimento d'acqua; generalmente si seguono giochi che consistono nel bere diversi litri di acqua, vincendo chi beve di più per i giovani; o prendendo grandi quantità di acqua senza spese fisiche per gli anziani. È dovuto ad un notevole abbassamento del livello di sodio nel plasma sanguigno, causato da una diminuzione dell'osmolarità effettiva e da una massiccia entrata di acqua nel mezzo intracellulare.
Per infarto cerebrale, emorragia subaracnoidea , emorragia intraparenchimale, tromboflebite cerebrale .
Da meningoencefalite di origine virale (erpetica), batterica o parassitaria (malaria) o ascesso cerebrale compressivo.
Tumori benigni o maligni ( cancro ) che si sviluppano a spese del parenchima cerebrale.
O per deficit post-critico (coma profondo con bradipnea a seguito di una crisi generalizzata) o per stato epilettico .
Il coma è una diagnosi medica; un testimone che interviene ( pronto soccorso ) non ha la possibilità di distinguere il coma da un'incoscienza transitoria. L'incoscienza si distingue per:
Non appena il soccorritore nota l'incoscienza, dovrebbe:
Nota : la dottrina dell'European Resuscitation Council è quella di non lasciare mai una vittima priva di sensi sdraiata sulla schiena, posizionarla in una posizione laterale di sicurezza è quindi sistematico se la vittima viene trovata sulla schiena, anche in caso di sospetto di una colonna vertebrale trauma , e tanto più facilmente in caso di ingestione di alcol o prodotti tossici nelle ore precedenti (a causa del rischio di annegamento in caso di vomito, incoscienza che accelera gli effetti chimici nel tratto digerente incontrollato che può poi evacuare la loro acidità contenuto per azione riflessa in un modo non sempre visibile ad altri testimoni, o in caso di salivazione significativa). L'incoscienza invece induce l'arresto delle contrazioni naturali della lingua, il cui dorso ricade poi per effetto del suo peso dalla sua posizione sul palato duro verso quella del palato molle, che ostacola quindi il passaggio del aria tanto più facilmente quando il corpo è sdraiato sulla schiena senza sollevare il collo. La posizione di sicurezza laterale è la semplice soluzione che evita questi due rischi, fatali in pochi minuti. La dottrina può essere diversa a seconda del paese. Vedi l'articolo sulla liberazione delle vie aeree .
Al termine di questa valutazione, le funzioni vitali devono essere stabilizzate (insufficienza respiratoria: ossigenoterapia, o anche intubazione orotracheale e ventilazione meccanica; insufficienza circolatoria: infusione di macromolecole e farmaci vasopressori; ecc.), Il paziente ricoverato in un reparto idoneo ( dipartimento di terapia intensiva medica).
Al fine di guidare la diagnosi , una nozione di trauma cranico, una storia evocativa (epilessia, malattie endocrine, alcolismo , tossicodipendenza , ecc.), I farmaci abitualmente assunti (in particolare gli psicofarmaci ), le circostanze di insorgenza del coma , segnali segnali di pericolo, eventuali segnali di accompagnamento, la nozione di episodi precedenti simili, devono essere specificati.
Organo per organo, dispositivo per dispositivo: cerca segni di trauma, odore di alcol nel respiro, punti pungenti (tossicodipendenza), segni di infezione, ecc.
Deve essere completo, attento, esaustivo, ripetuto, le sue conclusioni devono essere registrate per iscritto.
Cerca la sindrome meningeaSi manifesta con rigidità del collo (resistenza alla flessione della testa sul tronco) e richiede una valutazione infettiva ( emocolture e puntura lombare ) eventualmente integrata da una scansione cerebrale.
Esame dei riflessi Cerca movimenti anomaliFocale o generale che si manifesta in seguito a crisi epilettiche brevi: suggeriscono una crisi epilettica; o permanente o provocato come asterixis o mioclono diffuso: suggeriscono un disturbo metabolico.
Studio delle vie sensitivomotorieViene eseguito valutando la risposta del paziente al dolore (pizzicamento delle unghie, capezzolo, attrito sternale). La reazione motoria e comportamentale allo stimolo nocivo viene attentamente osservata. Una reazione bilaterale adattata (ritiro dell'arto, prevenzione del dolore, grugnito) indica l'integrità delle vie sensitivo-motorie. Una reazione adattata su un lato suggerisce solo l'emiplegia. I coma più gravi provocano reazioni dolorose inappropriate:
Un nuovo test di " neuroimaging cognitivo" basato sulla risposta del cervello a stimoli uditivi potrebbe consentire ai medici di misurare il livello di coscienza (o almeno la presenza di vita mentale cosciente) nei pazienti rianimati che emergono da stati inconsci (coma, stato vegetativo, anestesia generale). Si basa sulla risposta del cervello all'ascolto di suoni con irregolarità locali e poi globali.
Il ricovero in un'unità di terapia intensiva è essenziale per garantire cure e follow-up ottimali. Il trattamento eziologico, quando possibile, è prioritario: trattamento anticonvulsivante in caso di epilessia, re-zuccheraggio in caso di ipoglicemia, antibiotici in caso di meningoencefalite, ecc.
Chiamato anche "sedazione", il coma artificiale è un coma provocato dal medico dalla somministrazione di un sedativo o ipnotico la cui funzione è quella di addormentare il paziente. Il coma artificiale può durare da poche ore a pochi giorni e può trattare un paziente in condizioni critiche, il più delle volte quando il paziente è su un ventilatore e non lo sostiene bene.
Sono state fornite testimonianze sugli stati di coscienza alterata durante i coma neuro-sedativi, come quella dello scrittore Philippe Labro , che descrive, in La Traversée, una percezione distorta dell'ambiente medico che lo circonda, e quella della psicoanalista Diane Chauvelot , in 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, un viaggio nell'inconscio che descrive un'esperienza simile, e che la teorizza con l'aiuto della psicoanalisi , parla su questo argomento di un inconscio "slegato", "nel Aperto".