Specialità | Pneumologia e chirurgia toracica |
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CISP - 2 | R83 |
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ICD - 10 | J86 |
CIM - 9 | 510 |
Malattie DB | 4200 |
MedlinePlus | 000123 |
eMedicine | 298485 |
eMedicine | med / 659 |
Maglia | D016724 |
Un empiema o empiema pleurico , è un'infezione batterica acuta della cavità pleurica , che spesso si verifica a seguito di polmonite . Quando le due infezioni sono contemporanee si parla di pleuropneumopatia.
La pleurite purulenta è l'accumulo nello spazio pleurico, che separa il polmone dalla parete toracica, di liquido infettato da batteri. Viene utilizzato anche il termine empiema, così come quello di piotorace.
Quando c'è una concomitante infezione polmonare, si parla di pleuropneumopatia o pleuropolmonite.
Ippocrate è considerato il primo a descrivere le infezioni della pleura, senza riconoscere l'esatta esistenza della pleura. Tuttavia, la pleurite purulenta è riconosciuta in un gruppo di condizioni, quando descrive la peripolmonite ( polmonite attuale) e la pleurite (dal greco pleuron, lato) che possono entrambe trasformarsi in empuos (ascesso broncopolmonare e pleurite. Purulenta).
L'esito purulento di un'infezione polmonare è un modello per la medicina ippocratica, con le nozioni di cozione (tempo preparatorio per umori "di cucina"), crisi (parossismo in cui il paziente muore o sopravvive) e lisi (guarigione mediante dissoluzione o evacuazione).
“Per quanto riguarda il risultato della pleuropolmonite, si forma un ascesso, c'è febbre, tosse secca, dispnea; i piedi si gonfiano, le unghie delle mani e dei piedi si ritraggono [ippocratismo digitale]. "
Ippocrate indica che l' empuos può evacuare dai bronchi (dà ricette alimentari per favorire l'espettorazione), rompersi o rimanere nella "cavità" (pleurica per un moderno) la cui unica uscita è chirurgica:
“Dopo un po ', la febbre aumenta, il fianco diventa dolorante; la posizione supina , non sul lato sano, è possibile sul lato affetto (...) si fa, il lato dove c'è gonfiore e dolore sopra l'incisione il più in basso possibile, anzi dietro il gonfiore che e 'in avanti, in modo che l'evacuazione del pus è facile. Incise tra le costole, con un bisturi convesso, prima la pelle; quindi prendere un bisturi appuntito, avvolgerlo fino alla punta con un panno e lasciare libera la lunghezza dell'unghia del pollice; poi guiderete lo strumento. Dopo aver fatto uscire tutto il pus che ritieni adatto, monterai una tenda di lino non sbiancato , che legherai con un filo. Evacuerai il pus una volta al giorno ”.
Dal decimo giorno propone un lavaggio iniettando, con cannula, vino e olio tiepidi, da cui viene evacuata l'iniezione del mattino alla sera, quella della sera al mattino. Fornisce elementi di prognosi:
“Ecco cosa indica che il paziente sopravviverà: se il pus è bianco e puro e contiene fibre del sangue, ci sono buone possibilità di guarigione. Ma se il pus scorre come tuorlo d'uovo lo stesso giorno, o se diventa denso, giallastro, fetido il giorno successivo, i pazienti soccombono dopo che il pus è stato evacuato ”.
In epoca moderna, il primo trattato medico dedicato all'argomento risale al 1528 di Andrea Turini (1473? -1543). La diagnosi è raffinato dal XVIII ° secolo Auenbrugger alle percussioni (1761), René Laennec sul auscultazione (1826), Wilhelm Röntgen sulla radiologia (1895). Con la batteriologia (dal 1880), scopriamo che la pleurite purulenta, nonostante la sua apparente omogeneità, può essere associata a molti germi diversi. Il trattamento, basato sul drenaggio all'aperto nella cavità pleurica, rimane sostanzialmente la stessa dall'antichità al XX ° secolo. Fu Evarts Graham che, nel 1925, pubblicò tre dei principali principi di gestione alla base del trattamento moderno: uso di un sistema di drenaggio chiuso, rapida sterilizzazione e collasso della cavità ascessuale per evitare la cronicizzazione e, infine, la cura nutrizionale. Aveva lavorato sull'argomento durante l' epidemia di influenza del 1918 , e l'applicazione di questi principi da parte delle forze armate degli Stati Uniti portò a una drastica riduzione della mortalità dei soldati durante l'epidemia, dal 70% al 3,4%.
Nonostante l'introduzione degli antibiotici nella seconda metà del XX ° secolo, empyema rimangono potenzialmente grave infezione XXI ° secolo.
Non è sempre possibile identificare i germi responsabili, soprattutto quando sono già stati somministrati antibiotici. I germi sono diversi a seconda che l'infezione sia comunitaria o nosocomiale (circa un quarto dei pazienti), ma anche tra adulti e bambini.
Una serie del 2011 incentrata sui germi trovati negli adulti. Nel contesto delle infezioni di comunità, le infezioni da streptococco (28%), quindi i batteri anaerobici (21%) e lo Staphylococcus aureus (15%) sono le più frequenti. Nelle infezioni nosocomiali, invece, il germe più frequente è lo Staphylococcus aureus (27%), seguito da streptococchi (20%) ed enterobatteri (20%); i germi anaerobici causano solo il 14% delle infezioni.
L'infezione di solito si verifica dopo la polmonite batterica acquisita in comunità. Circa la metà dei pazienti con malattia polmonare batterica sviluppa versamento pleurico parapneumonico che può essere infettato per secondo.
Dopo una forte diminuzione con l'arrivo degli antibiotici, l'incidenza della pleurite purulenta è in aumento dalla metà degli anni '90, sia negli adulti che nei bambini, ma non è collegata a una maggiore frequenza di pneumopatie. Il cambiamento è piuttosto legato a una modificazione della patogenicità dei germi e del background immunitario dei pazienti. I principali fattori di rischio per lo sviluppo della pleurite purulenta dopo la polmonite sono l'età di oltre 65 anni, l' alcolismo , il diabete e l' immunosoppressione (infezione da HIV , trattamento immunosoppressivo dopo i trapianti di organi ).
Tuttavia, la pleurite purulenta può svilupparsi in circostanze diverse da un'infezione polmonare. Dopo un trauma toracico, un emotorace (accumulo di sangue nella pleura) può diventare superinfettato. Inoltre, dopo la chirurgia toracica può verificarsi un'infezione della pleura, soprattutto dopo una pneumonectomia .
Ci sono tre fasi nello sviluppo della pleurite purulenta: essudativa, fibrino-purulenta e incistata (chiamata anche “organizzata”).
La fase essudativa è la rapida costituzione di un versamento sterile (“essudato”), ricco di proteine. L'analisi del liquido non rileva germi e una concentrazione di glucosio maggiore di 60 mg / dL con un pH maggiore di 7,2 e un basso livello di LDH . Il fluido appare a causa della maggiore permeabilità dei vasi capillari della pleura. Le cellule mesoteliali della pleura svolgono un ruolo importante nell'inizio della cascata infiammatoria, agendo come fagociti e innescando una risposta infiammatoria quando attivate dai batteri. La risposta infiammatoria, mediante secrezione di citochine ed enzimi proteasi , recluta globuli bianchi (in particolare neutrofili polinucleari e fagociti ) alla pleura. Un trattamento antibiotico adeguato, avviato rapidamente, di solito consente il recupero in questa fase. Tuttavia, in caso di infezione da parte di un germe aggressivo o di un terreno immunitario indebolito, la pleurite continuerà ad evolversi.
Durante la fase fibrino-purulenta il fluido è abbondante, diventando denso e torbido. L'analisi del liquido rileva una grande quantità di neutrofili polinucleari e spesso si trova il germe in questione. Il contenuto di glucosio crolla quando il pH diventa più acido e i livelli di LDH aumentano bruscamente. La fibrina , dai processi infiammatori, si insedia rapidamente nello spazio pleurico. Questi depositi creano briglie che ripartiscono progressivamente il versamento in cellule fluide indipendenti.
Infine, durante la fase incistata, i fibroblasti migrano dall'essudato ai due strati della pleura. Il liquido è sempre torbido e può assumere un aspetto gelatinoso. I depositi di fibroblasti e la loro proliferazione portano alla comparsa di una matrice spessa e rigida sulla superficie del polmone, che può eventualmente portare a una sindrome restrittiva. Se non trattato, l'empiema può progredire fino alla fistolizzazione verso un bronco, eccezionalmente verso la pelle.
La pleurite purulenta si presenta come un versamento pleurico accompagnato da febbre . Di fronte a questo tavolo, si tratta di una delle tre emergenze da eliminare, con l' emotorace e l' embolia polmonare .
La diagnosi viene fatta più spesso durante un work-up per il dolore toracico recente, che può essere accompagnato da tosse e mancanza di respiro . Talvolta è già stata diagnosticata un'infezione polmonare nei giorni o nelle settimane precedenti; quando non è stato, l'interrogatorio cerca un episodio di febbre recente accompagnato da segni respiratori. L'inizio dello sviluppo è generalmente insidioso e può portare ad un progressivo deterioramento delle condizioni generali nei pazienti con terreno già alterato.
L'esame clinico ha rilevato segni di versamento pleurico: abolizione del soffio vescicolare e della trasmissione delle vibrazioni vocali all'auscultazione e ottusità alla percussione accanto al versamento. I segni clinici possono tuttavia essere piuttosto grossolani, rendendo difficile la diagnosi, in particolare in caso di versamento settato o polmonite associata.
La radiografia del torace frontale e laterale viene eseguita prima della puntura. Può trovare un versamento pleurico libero o un versamento incistato.
L'ecografia pleurica normale individua una raccolta incistata, possibile septation e ispessimento pleurico. Guida la puntura pleurica.
Di solito, una scansione del torace viene eseguita come seconda linea, alla ricerca di una causa e delle lesioni associate (a parte l'infezione). Consente inoltre di esplorare la morfologia del versamento, ed in particolare di ricercare la presenza di setti o incistamenti prima del drenaggio pleurico o dell'intervento chirurgico. Ciò consente di guidare il gesto e di evitare una ferita polmonare durante la sua realizzazione.
Vengono eseguiti principalmente sul fluido della puntura pleurica . Il fluido può avere un aspetto pescoso o purulento. Verdastro, a volte puzzolente, evoca germi anaerobici.
Le analisi biochimiche mostrano che si tratta di un essudato . Un pH pleurico inferiore a 7,20 è un fattore nell'evoluzione della pleurite verso la purulenza.
L'analisi citologica mostra una predominanza di cellule polimorfonucleate alterate.
Sistematico, viene eseguito con urgenza per adattare il più rapidamente possibile la terapia antibiotica (già eseguita in modo probabilistico). Viene eseguito con colorazione di Gram e coltura in mezzi aerobici e anaerobici.
In casi speciali, a seconda dell'orientamento diagnostico, può essere utile una biopsia pleurica . Può essere eseguita anche durante una toracoscopia , che guida visivamente la biopsia, valuta le lesioni, consentendo al contempo procedure terapeutiche, soprattutto in caso di pleurite settata purulenta.
La gestione della pleurite purulenta è stata oggetto della pubblicazione delle raccomandazioni della “British Thoracic Society” risalenti al 2010.
Il trattamento della pleurite purulenta si basa tanto su una terapia antibiotica adattata quanto sull'evacuazione chirurgica del versamento. Il supporto viene fornito in un ambiente specializzato.
L'effusione può essere evacuata in diversi modi. L'obiettivo è ottenere la più completa evacuazione possibile del versamento, nonché garantire una buona riespansione polmonare.
A volte può essere eseguita una semplice puntura pleurica di evacuazione, ma spesso è necessario il drenaggio pleurico . Una fibrinolisi può completare il drenaggio. Infine, in presenza di un versamento settato, lo sbrigliamento pleurico può essere eseguito mediante toracoscopia .
Non c'è consenso sulle rispettive indicazioni per il drenaggio con fibrinolisi e chirurgia.
Una sospetta infezione pleurica è un'emergenza infettiva che richiede una terapia antibiotica ad ampio spettro, combinando due antibiotici, a seconda del contesto clinico, per poi essere adattati secondo l'antibiogramma.
Il tasso di mortalità varia a seconda delle condizioni generali sottostanti.
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