Pneumonectomia

In caso di grande invasione locale, è possibile asportare, insieme alla parte operativa, alcune strutture circostanti:

• vena cava superiore (che viene poi colmata);
• vena azygos  ;
• scafo  ;
• parte dell'atrio sinistro  ;
• parete toracica  ;
• diaframma .

Le pleuropneumonectomie sono una particolare entità in cui la pleura parietale viene portata via con il polmone. Questo tipo di intervento chirurgico è stato più spesso proposto per il mesotelioma .

Pneumonectomia per cause infettive

La pneumonectomia è, nel 2016, un trattamento di ultima istanza per le lesioni polmonari infettive. Dovrebbe essere evitato il più possibile a causa del rischio di complicanze (più alto che nelle pneumonectomie per cancro). Inoltre, lo scarso stato nutrizionale e respiratorio dei pazienti con infezioni croniche, inclusa l' aspergillosi , aumenta ulteriormente il tasso e la gravità delle complicanze.

È indicato principalmente in caso di completa distruzione del parenchima polmonare (più spesso per necrosi), o in caso di grave rischio emorragico per erosione dell'arteria polmonare. L'analisi del registro Epithor , dal 2003 al 2013, ha rilevato prima ascessi polmonari, seguiti da distruzione polmonare dopo tubercolosi e infine aspergillosi.

Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria deve includere, in caso di cancro, una valutazione di estensione che assicuri che la malattia rimanga limitata al torace. Comprenderà una TAC di tutto il corpo, una scansione PET e, se necessario, un'esplorazione dei linfonodi mediastinici, mediante mediastinoscopia o mediante EBUS . La broncoscopia permette sia di avere una diagnosi effettuando una biopsia della lesione, sia di controllare l'estensione endobronchiale e quindi di specificare la procedura chirurgica.

Una valutazione funzionale è indispensabile. Include una valutazione cardiologica e una valutazione respiratoria. Se FEV1 e DLCO , misurati sui test di funzionalità respiratoria , sono bassi, si consiglia uno stress test . I valori predittivi postoperatori ("ppo") sono calcolati da una scintigrafia polmonare che valuta la perfusione del polmone da rimuovere. L'intervento è solitamente controindicato in caso di riserva funzionale troppo bassa, corrispondente ad un FEV1Vo inferiore al 30% del valore teorico, un DLCOppo inferiore al 33% dei valori teorici e un VO2maxppo inferiore a 12 mL/kg/min. Nei pazienti fragili sono consigliate sedute di fisioterapia respiratoria prima dell'intervento.

Infine, l'indicazione alla chirurgia deve essere validata in una riunione di un comitato multidisciplinare composto da rappresentanti delle équipe di chirurgia toracica , radioterapia e oncologia . Si raccomanda anche una cessazione efficace del fumo 6 settimane prima dell'intervento.

Tecnica chirurgica

Aspetti generali

L'intervento viene eseguito mediante toracotomia laterale o, più spesso, posterolaterale, in modo da ottenere un'esposizione ottimale sull'ilo polmonare. In caso di invasione della parete toracica da parte del tumore, alla procedura polmonare può essere associata una parietectomia in modo da rimuovere l'intero tumore in un unico blocco.

Il primo stadio è lo stadio vascolare, in cui le vene polmonari superiori e inferiori, quindi il tronco dell'arteria polmonare, vengono sezionate, legate e recise. L'ordine della legatura dei vasi (vena primaria o meno) non sembra influenzare il tasso di recidiva. Il più delle volte, i vasi vengono avvicinati al di fuori del pericardio, ma se il tumore è molto prossimale all'invasione, possono essere collegati nel pericardio, il più vicino possibile al cuore. In caso di vene polmonari, se necessario, si può resecare un collare atriale sinistro, asportando sia le vene polmonari che la parte di atrio dove si svuotano. Le tecniche di legatura possono essere manuali, mediante sutura sul moncone tenuto in pinza, oppure automatiche, mediante cucitrice meccanica di tipo GIA o TA.

Viene quindi eseguito il tempo bronchiale. Il più delle volte, il bronco principale è reciso all'origine ma, in caso di invasione tumorale molto prossimale, è possibile eseguire una resezione della carena tracheale. Il bronco principale controlaterale viene quindi anastomizzato alla trachea inferiore.

Lo spazio liberato dal polmone resecato è chiamato “cavità pneumonectomia”. "

Prevenzione della fistola del moncone bronchiale

Il moncone bronchiale è un tessuto fragile, che può essere difficile da guarire. In caso di difetto di cicatrizzazione, può comparire un foro sulla sutura e mettere in comunicazione la cavità con l'albero bronchiale. Questa è chiamata fistola bronchiale.

Al fine di prevenire difetti di cicatrizzazione, durante l'operazione vengono prese diverse precauzioni. Innanzitutto, poiché i vasi capillari che alimentano il bronco principale si trovano nella sua faccia posteriore, la dissezione dovrebbe essere evitata il più possibile in questa posizione, per non devascolarizzare il moncone. Quindi, in modo sistematico, al moncone bronchiale viene apposto un lembo nutriente. Sono stati descritti diversi tipi di monconi: lembo intercostale, lembo di pericardio o lembo di timo.

C'è anche polemica su come suturare il bronco per prevenire le fistole. Diverse tecniche manuali sono state descritte e vengono utilizzate dalle diverse squadre, senza che l'una o l'altra abbia dimostrato la propria superiorità. Il cuore del dibattito è tra sutura meccanica e sutura manuale: la sutura meccanica è considerata più regolare, ma schiacciare il moncone con la pinza potrebbe ridurre la vascolarizzazione locale e indebolire i tessuti.

Drenaggio

Il drenaggio della cavità non è praticato da tutte le squadre.

Anestesia

L'anestesia generale è sempre necessaria. L'intubazione viene eseguita con una sonda selettiva diretta nel bronco sul lato non operato per consentire il lavoro su un polmone sgonfio.

Monitoraggio intraoperatorio

Il monitoraggio cardiovascolare è particolarmente importante a causa del rischio di un calo della pressione sanguigna quando l'arteria polmonare viene clampata, nonché del rischio di sanguinamento. Il cateterismo urinario misura la produzione di urina durante l'operazione.

Un caso di rischio di gesto sulla vena cava superiore, è necessario avere un percorso venoso nella vena cava inferiore (in pratica sul piede).

Gestione del dolore

L'analgesia locoregionale (blocco epidurale, paravertebrale) è più spesso offerta ai pazienti per controllare meglio il dolore postoperatorio. L' anestesia epidurale è stata a lungo considerata il punto di riferimento per la gestione del dolore dopo la toracotomia. L'anestesia epidurale consiste nell'iniettare un prodotto anestetico nello spazio epidurale , intorno al midollo spinale , al fine di bloccare la trasmissione di informazioni dolorose. Viene eseguita prima dell'intervento, al fine di ridurre il fabbisogno di morfina intraoperatoriamente, e può essere lasciata in sede diversi giorni dopo (generalmente almeno 48 ore. Riducendo il dolore postoperatorio, diminuisce i fabbisogni (e quindi gli effetti). ) negli oppioidi, e diminuisce la frequenza delle complicanze respiratorie, l'assenza di dolore permettendo la tosse e un drenaggio bronchiale più efficiente.Tuttavia, il suo principale effetto collaterale, l' ipotensione (causata da un blocco simpatico), ne limita l'uso, in particolare nei pazienti con malattia coronarica Infine, i pazienti in trattamento anticoagulante o antiaggregante non sono eleggibili per la tecnica a causa del rischio di sanguinamento nel sito di puntura.Il tasso di fallimento dell'anestesia epidurale in chirurgia toracica è compreso tra il 10 e il 32% a seconda degli studi.

Il blocco paravertebrale è una recente alternativa all'anestesia epidurale. Consiste nell'infiltrazione da parte di un anestetico locale dello spazio paravertebrale e delle radici nervose che innervano la parete a livello della toracotomia. A causa di questo carattere più locale, non provoca ipotensione. Il minor tasso di complicanze e la maggiore facilità di inserimento sotto controllo ecografico lo hanno reso sempre più popolare. La sua efficacia sul dolore e sulla riduzione delle complicanze respiratorie è paragonabile a quella dell'anestesia paravertebrale. Tuttavia, vengono emanate le stesse restrizioni nei confronti dei trattamenti anticoagulanti.

Monitoraggio post-operatorio

Metodi di monitoraggio

Drenaggio

degenza ospedaliera

complicazioni

Mortalità

Dalle prime pneumonectomie nel 1932, il tasso di mortalità, inizialmente molto elevato, è diminuito e continua a diminuire. Attualmente è tra il 3 e il 6%. Le complicanze non fatali interessano dal 25 al 60% dei pazienti a seconda della casistica.

I fattori di rischio per la mortalità a 30 giorni sono un punteggio ASA elevato, malattia coronarica , malnutrizione , diabete sbilanciato, FEV1 basso e insufficienza d'organo, in particolare insufficienza cardiaca e insufficienza renale cronica .

Complicazioni cardiache

Sono dominati da aritmie cardiache (in particolare fibrillazione atriale nel 4-25 % dei soggetti operati), seguite da complicanze ischemiche (rischio di infarto del miocardio dello 0,2-2,1%) e dall'ipertensione arteriosa polmonare .

Nel contesto delle aritmie, le raccomandazioni di prevenzione emesse dal STS sono le seguenti:

• proseguimento di un trattamento di base con beta-bloccanti dopo l'operazione;
• il trattamento preventivo con diltiazem o amiodarone è controindicato nei pazienti sottoposti a pneumonectomia;
• la digitale e la flecainide non sono raccomandate per questa indicazione.

Le raccomandazioni terapeutiche del STS sono le seguenti:

• in caso di scarsa tolleranza emodinamica si consiglia la cardioversione elettrica;
• in caso di buona tolleranza emodinamica ma scarsa tolleranza clinica si consiglia la cardioversione chimica, poi elettrica in caso di insuccesso;
• in caso di buona tolleranza clinica, la priorità è controllare la frequenza e non il ritmo;
• dopo 24 ore di AC/FA a frequenza lenta o di ripetuti passaggi in AC/FA parossistica, è da discutere una cardioversione chimica (quindi elettrica in caso di guasto).

I farmaci raccomandati per la AC/FA postoperatoria sono il diltiazem per il controllo della frequenza e l' amiodarone o la flecainide per il controllo della frequenza. La digossina non è consigliata solo per rallentare la frequenza cardiaca, sebbene possa essere utile in combinazione con il diltiazem. Quando cardioversione (ritorno al normale ritmo sinusale) è efficace, la terapia antiaritmica deve essere continuato fino alla 6 °  settimana post-operatorio. Un'efficace anticoagulazione non è raccomandata in questi pazienti tornati al ritmo sinusale; in caso di aritmia persistente, l'anticoagulazione (preferibilmente con warfarin o un altro antivirus della vitamina K , con un INR target compreso tra 2 e 2,5) dovrebbe essere discussa in base ai fattori di rischio per l'ictus (criteri CHADS2).

Poiché la malattia coronarica preesistente è un fattore di rischio per la mortalità, deve essere rilevata e trattata se necessario prima dell'operazione al fine di ridurre il rischio di infarto miocardico postoperatorio. Le raccomandazioni sulla rivascolarizzazione coronarica preoperatoria per ulteriori esami solo in pazienti ad alto o moderato rischio cardiovascolare, con bassa capacità di esercizio funzionale, prima mediante scintigrafia miocardica e se necessario mediante angiografia coronarica . La rivascolarizzazione coronarica (mediante bypass coronarico o stent durante l'angiografia coronarica) non è raccomandata in linea di principio, ma è riservata ai pazienti che, indipendentemente dall'intervento chirurgico polmonare pianificato, avrebbero bisogno di rivascolarizzazione. Da notare che l'impianto di uno stent attivo, che richiede una doppia aggregazione antipiastrinica per diversi mesi, posticipa di conseguenza l'intervento; sono quindi preferibili la semplice dilatazione con palloncino o gli stent nudi.