L' angiografia coronarica è una tecnica di imaging utilizzata in cardiologia per visualizzare le arterie coronarie ( sinistra e destra ) in caso di sospetta malattia coronarica . Si tratta di una visita medica complementare invasiva che utilizza la tecnica della radiografia a raggi X e l'iniezione di un mezzo di contrasto iodato. Il coronarografo è il medico che esegue l'esame.
Il primo inserimento di un catetere flessibile nel cuore attraverso una vena periferica (vena basilica del braccio) fu effettuato dal D r Werner Forssmann su se stesso nel 1929 . A questo scopo ha usato un catetere urinario e ha controllato la posizione della sua punta nelle camere giuste del suo cuore mediante fluoroscopia . Aneddoticamente, in seguito divenne non un cardiologo, ma un urologo, e il suo metodo fu dimenticato per decenni.
Nel 1945 , Radner propose di perforare l'aorta ascendente attraverso lo sterno per iniettare il contrasto.
Nel 1941 , il D r Cournand progetta la prima sonda intra-arteriosa. Riceverà il Premio Nobel per la medicina e la fisiologia nel 1956 per questo lavoro. Il materiale viene gradualmente migliorato da Judkins e Sones, tra gli altri. Nel 1958 , Sones fece accidentalmente la prima iniezione "selettiva" : voleva visualizzare una perdita dalla valvola aortica in un giovane, ma il mezzo di contrasto fu iniettato per errore alla nascita dell'arteria coronaria destra. Sones completò il suo esperimento ma non pubblicò i suoi primi risultati fino al 1962 .
Nel 1953 , il D r Sven-Ivar Seldinger ( 1921 - 1998 ) offre il suo metodo di perforazione dei vasi che porta il suo nome: la tecnica Seldinger (utilizzando un lungo filo guida flessibile per introdurre un catetere). Sarà utilizzato nel contesto dell'angiografia coronarica dal 1967 sotto la guida di Melvin P. Judkins.
Negli anni '60 l'utilità della tecnica era ancora contestata, l'esame di riferimento restava la descrizione dell'angina pectoris da parte del paziente, unita all'elettrocardiogramma . La pubblicazione di Sones nel 1966 cambia le cose, con l'angiografia coronarica che diventa il gold standard.
Il D r Andreas Gruentzig fatto la prima angioplastica di un'arteria coronaria nel 1976 nel cane, poi nel 1977 negli esseri umani.
Dalla fine degli anni '80 , la pellicola d'argento (35 mm , vista da un “Tagarno” ) ha lasciato gradualmente il posto alla registrazione digitale delle immagini.
L'esame viene effettuato in una sala di radiologia adattata comprendente:
Ogni esame richiede l'uso di materiali usa e getta (cioè scartati dopo l'uso):
L'esame richiede anche un coronarografo oltre che un radiotelegrafista o un'infermiera , un carrello di emergenza contenente l'attrezzatura necessaria per la rianimazione cardiopolmonare .
La via più comunemente utilizzata (sito di puntura) è la via femorale . Possiamo utilizzare la via radiale (arteria del polso) che limita il rischio di ematoma e permette la deambulazione subito dopo l'esame, oppure la via omerale . L'utilizzo dell'approccio radiale varia a seconda del Paese: nel 2008 ha riguardato più della metà delle procedure in Francia, meno di un quarto in Germania e solo una piccola percentuale negli Stati Uniti.
L'esame viene spiegato al paziente che lo accetta firmando un modulo (in Francia ) in cui si dichiara di essere stato informato sull'esecuzione di questo esame e sui rischi dello stesso (ad eccezione di un esame effettuato nella parte di una vita- pericolo di emergenza in cui il paziente arriva privo di sensi o sostanzialmente disorientato).
Il paziente è a digiuno e ha ricevuto lo ionogramma del sangue (funzione renale), l' emostasi e l' emostasi (controllare eventuali anomalie della coagulazione ). Era rasato sul pube e sulle cosce o sul braccio. Viene messa in atto un'infusione.
Il paziente è sdraiato in topless sul lettino. Viene predisposto un elettrocardioscopio per il monitoraggio continuo del suo ECG . I suoi polsi o inguine sono spazzolati con un liquido antisettico. Un telo sterile copre il paziente.
Il coronarografo è vestito in modo sterile (come un chirurgo ) con guanti e camice sopra un grembiule di piombo ( protezione dalle radiazioni ).
Esegue l'anestesia locale iniettando sotto la pelle del polso o nella zona inguinale di un prodotto il più delle volte a base di xilocaina . L'arteria radiale o femorale viene quindi identificata con il dito (pulsazioni) e perforata. La rete viene messa in opera con la tecnica Seldinger (foratura dell'arteria con ago di medio calibro, introduzione in quest'ultima di una guida metallica, una sorta di fune abbastanza rigida, quindi introduzione della rete attraverso questa fune e rimozione del filo . quest'ultimo).
La sonda per angiografia coronarica viene quindi montata attraverso il desilet all'arteria coronaria (controllo visivo mediante fluoroscopia): la sonda entra successivamente nell'arteria femorale, nell'aorta addominale e poi toracica, fino all'apertura dell'arteria coronaria. Vicino alla radice del l'aorta o attraverso l'arteria del braccio. La sonda penetra molto poco nell'arteria coronaria. Il suo corretto posizionamento viene verificato mediante iniezione di una piccola dose di mezzo di contrasto . Si effettua una iniezione franca con registrazione della fluoroscopia posizionando il cerchio secondo angoli di rotazione definiti corrispondenti alle diverse incidenze. Facciamo lo stesso per l'altra coronaria.
Se necessario, l'esame viene completato sollevando una sonda per lo stesso percorso all'interno del ventricolo sinistro, attraverso la valvola aortica. L'iniezione e la registrazione, convenzionalmente seguendo due incidenze ortogonali, costituiscono la ventricolografia . Consente il calcolo della frazione di eiezione fornendo una panoramica della contrattilità del ventricolo sinistro confrontando i volumi ematici opacizzati di quest'ultimo in diastole e sistole . Il rapporto tra questi due volumi viene quindi espresso in percentuale.
Alla fine dell'esame, le sonde vengono rimosse, quindi il desilet e l'arteria radiale o femorale viene compressa manualmente per prevenire il sanguinamento. Viene posizionato un bendaggio compressivo (pacchetto di compresse strette) e il paziente può tornare nella sua stanza; esistono sistemi di chiusura vascolare (Angio-Seal ™, sistemi di sutura arteriosa) come alternative alle medicazioni compressive.
L'angiografia coronarica semplice dura meno di trenta minuti.
L'esame non è doloroso ( l'unica parte spiacevole che può essere l'anestesia locale ). Può essere scomodo sdraiarsi su un tavolo relativamente duro. Ogni iniezione di mezzo di contrasto può essere accompagnata da una breve sensazione di calore.
Il paziente può mangiare poche ore dopo la fine dell'esame (rischio di nausea a causa di prodotti a base di iodio). Il paziente è in un letto rigido per 24 ore, per i passaggi femorali, non in un letto rigido per le altre tecniche. Il bendaggio compressivo viene mantenuto per diverse ore dopo l'angiografia coronarica. Viene quindi rimosso se la condizione locale è soddisfacente. Il giorno successivo può essere eseguito un test biologico della funzionalità renale. Molto spesso, il paziente può tornare a casa il giorno dopo l'esame. Se al termine dell'esame è stato utilizzato un sistema di chiusura vascolare, si informa il paziente che se si dovesse eseguire un eventuale nuovo esame arteriografico entro i 90 giorni successivi, si dovrà scegliere un'altra via, diversa da quella utilizzata inizialmente.
L'angiografia coronarica è l'esame gold standard in caso di sospetta malattia coronarica: angina , infarto miocardico o ischemia miocardica silente .
Deve essere fatto da una certa età in qualsiasi paziente da operare sul cuore (che consente la correzione simultanea delle lesioni sulle arterie coronarie).
L'angiografia coronarica dovrebbe essere discussa caso per caso per il monitoraggio delle procedure di rivascolarizzazione ( angioplastica coronarica o bypass coronarico ).
L'angiografia coronarica può essere offerta per esplorare l' insufficienza cardiaca stabilizzata che può essere indicativa di malattia coronarica.
Sono rari e molto spesso benigni:
Più raramente, l'angiografia coronarica può causare insufficienza cardiaca o ictus . Non è raro che l'iniezione nel ventricolo provochi extrasistoli , provocando alcune palpitazioni . Eccezionalmente, quest'ultimo può portare a tachicardia o fibrillazione ventricolare reversibile dopo la defibrillazione (shock elettrico esterno).
L'angiografia coronarica può essere completata da:
L'angiografia coronarica, anche se può sembrare pesante di risorse, rimane insostituibile perché è l'esame più preciso, e talvolta permette di trattare una lesione contemporaneamente con l'angioplastica.
Solo lo scanner coronarico multibarra consente di visualizzare in modo soddisfacente i grandi tronchi coronarici, ma la visualizzazione delle arterie distali rimane scarsa. Inoltre, è un esame che irradia molto di più rispetto all'angiografia coronarica e non consente di trattare le arterie malate.