Ernia inguinale

Ernia inguinale Descrizione dell'immagine Hernia.JPG. Dati chiave
Specialità Gastroenterologia
Classificazione e risorse esterne
CISP - 2 D89
ICD - 10 K40
Malattie DB 6806
MedlinePlus 000960
eMedicine 775630 e 932680
Maglia D006552

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Un ernia inguinale , è una patologica protrusione di una porzione del peritoneo eventualmente contenente addominale visceri (questo è spesso parte del piccolo intestino , a volte l' intestino crasso e, in alcuni casi, la vescica. ) Attraverso il canale inguinale (per indiretto ernie, che è la più comune) o direttamente attraverso un'apertura nei muscoli addominali (per le ernie dirette), attraverso la parete addominale. Può essere congenito o acquisito e si manifesta come gonfiore sottocutaneo dell'inguine .

Definizioni

L'ernia è opposta all'eventrazione che si sviluppa da un orifizio acquisito, il più delle volte una cicatrice chirurgica. Quando è semplice, è indolore, riducibile (può essere spinto spingendolo), espansivo (aumenta di volume durante gli sforzi) e impulsivo (aumenta di volume quando si tossisce).

L'ernia è definita inguinale quando si trova al di sopra della linea di Malgaigne, una virtuale linea retta tracciata tra la spina pubica e la cresta iliaca anteriore (sotto, è un'ernia crurale ).

Ernia inguinale obliqua indiretta o esterna

È un'ernia congenita nel paziente giovane, o acquisita nel soggetto più anziano, che si è sviluppata allo stadio embrionale, quando il testicolo , formato vicino al rene, è andato ad essere inserito nello scroto, passando per il canale inguinale con formazione di un canale peritoneo-vaginale. Questo deve essere chiuso prima della nascita o fino all'età di 2 anni. Se persiste, potrebbe esserci un'ernia, una cisti del cavo o un idrocele .

Si riconosce dal suo percorso, che segue il cordone spermatico, dall'apertura inguinale profonda (fuori dai vasi epigastrici) allo scroto. Quando esaminiamo il paziente, seguiamo l'ernia, che quindi presenta un andamento obliquo esterno.

Ernia diretta

È un'ernia acquisita, legata alla debolezza muscolare. Si sviluppa all'interno dei vasi epigastrici, e ha un percorso "diretto", perpendicolare alla pelle.

Ernia esterna strangolata

Quando i visceri impegnati nell'orifizio erniario non possono più entrare nell'addome, il sangue e la circolazione digestiva vengono compressi dal collo e possono cessare, il che può portare all'ischemia (mancanza di ossigenazione) quindi alla necrosi (distruzione) del contenuto del sacco erniario. Si dice che l'ernia sia strangolata. Un intervento chirurgico urgente è quindi essenziale. Questa complicanza è rara, tuttavia, si verifica con una frequenza inferiore all'1% all'anno.

Ernia inguinale infatuata

L'ernia è dolorosa e difficile da ridurre dal paziente stesso. Il medico riduce l'ernia spingendo delicatamente. Un intervento deve essere considerato in breve tempo.

Fattori favorevoli

Il rapido aumento delle dimensioni di un'ernia o il suo peggioramento dovrebbero far cercare i fattori che contribuiscono secondo la "regola delle 4 P", per "peso, polmone, peritoneo e prostata":

Più in generale, qualsiasi patologia che provochi un aumento della pressione intra-addominale può causare ernia inguinale.

Epidemiologia

Le ernie inguinali costituiscono i tre quarti delle ernie. Quasi un uomo su 4 ne sarà colpito durante la vita (meno del 3% delle donne). La sua frequenza aumenta notevolmente con l'età.

Diagnostico

Nell'uomo, gli orifizi erniari vengono palpati attraverso le borse, con un dito ricoperto dallo scroto .

Le ernie non districate sono riducibili, poco o per niente dolorose e impulsive alla tosse, mentre le ernie strangolate hanno le caratteristiche opposte e sono presenti in un quadro di ostruzione intestinale . Le ernie vengono rilevate più facilmente con il paziente in piedi.

Trattamento delle ernie

Poiché le ernie inguinali possono essere scomode, con un basso tasso di complicanze, nella maggior parte dei casi si raccomanda una semplice vigilanza. È possibile utilizzare un sistema di ritenuta. In alcuni casi è consigliabile rivolgersi a un intervento chirurgico, se l'ernia diventa troppo imbarazzante o troppo grande, oppure se si vive in zone prive di accesso medico di emergenza (per il possibile rischio di strangolamento). Ma in generale, è consigliabile rimanere cauti con l'intervento chirurgico: presenta rischi di sequele, in particolare di inguinodinia , che corrisponde a disagio o dolore cronico permanente: 1% di rischio di dolore disabilitante e circa il 10-20% di rischio di moderato a un forte dolore cronico. Questo rischio di sequele è stato trascurato dalla maggior parte dei chirurghi fino alla metà degli anni 2000.

Inoltre, questa cifra dal 10 al 20% non include i rischi di disagio, rigidità, sensazioni di fastidio o di un corpo estraneo che possono essere indotti dalla protesi in polipropilene utilizzata durante l'intervento e che potrebbero eventualmente aumentare a lungo termine a causa dell'ossidazione del materiale. Questo disagio generato dalle protesi in polipropilene potrebbe eventualmente essere ridotto con l'introduzione graduale di protesi biologiche in collagene (Surgisis-Biodesign a base di intestino di maiale, ecc.), Che sono in commercio dal 2003, e per le quali il costo di alcuni modelli rimane ragionevole (500 -700 euro per unità per Surgisis, contro un prezzo di circa 100 euro per la rete standard in polipropilene Prolene prodotta da Ethicon, filiale di Johnson & Johnson ). Sono fissati con colla di fibrina . Tuttavia, queste protesi non riducono in modo significativo il rischio di sequele dolorose (dell'ordine dell'8%), che spesso rimane a causa dell'azione del chirurgo (scarsa identificazione dei nervi, ecc.) Inoltre, i chirurghi hanno meno follow-up su questi protesi biologiche, molti test clinici sono ancora in corso.

L'obiettivo del trattamento è reintegrare il contenuto dell'ernia nella cavità peritoneale, rafforzare la parete, rispettando i vasi del testicolo.

Prime vie

La via inguinale consente raphies (semplice sutura di muscoli) o pose di protesi. Consente l'anestesia locale , l'anestesia spinale o l'anestesia generale .

La via di mezzo (Stoppa) consente il posizionamento di una grande protesi pre-peritoneale, per trattamenti spesso bilaterali. Richiede anestesia spinale o anestesia generale.

La laparoscopia (mini incisioni che consentono l'introduzione di vari strumenti con intervento visivo di una piccola telecamera) richiede il montaggio di una protesi. L'anestesia generale è obbligatoria. Questa tecnica ha un costo maggiore rispetto alle precedenti ma consente un ritorno alla normale attività più veloce, con minor dolore post-operatorio.

I metodi

I Raphy sono caratterizzati da un tasso di recidiva leggermente superiore (ad eccezione di Shouldice che dà circa il 5% di recidive in 3 anni) e da dolori postoperatori temporanei più frequenti, dovuti alla trazione muscolare generata.

Posizionare una protesi premuscolare (Lichtenstein) o retro-muscolare (Rives, Stoppa, metodi laparoscopici) limita il rischio di recidiva negli anziani (dove una certa debolezza muscolare può aiutare a rivelare l'ernia) e dolori muscolari.

Attualmente, la riparazione con il posizionamento di una rete protesica di rinforzo è consigliata negli adulti, perché dà meno recidive e meno dolore postoperatorio, che consente una più rapida ripresa dell'attività [27, 28]. Può essere eseguito mediante incisione diretta (tecnica di Lichtenstein) o laparoscopia.

Complicazioni degli interventi

I lividi e le contusioni sono più comuni quando l'ernia di grandi dimensioni e la terapia anticoagulante. Eccezionalmente giustificano l'evacuazione delle forature.

L'infezione è eccezionale e richiede un trattamento rapido.

Eccezionalmente si descrive una flebite del funicolo spermatico, un'otturazione dei vasi che vanno al testicolo, che può portare ad atrofia testicolare.

Il dolore cronico permanente è più comune se l'ernia era dolorosa o il paziente era più giovane. È presente in quasi un terzo dei casi. Per questo è consigliabile non operare se l'ernia rimane leggermente dolorosa o imbarazzante, il rischio di strangolamento rimane basso. Il dolore cronico è spesso collegato a traumi nervosi. Il trattamento consiste in infiltrazioni nervose, trattamento antalgico , eccezionalmente un nuovo intervento chirurgico. L'utilizzo di protesi ha diminuito la trazione sulle strutture muscolari rispetto ad alcuni metodi di sutura con tensione (Shouldice), ma non rispetto ad altri (Desarda, Lipton-Estrin ...) e rende le procedure chirurgiche post dolore meno, ma non riduce il rischio di dolore cronico permanente.

Le moderne tecniche di riparazione protesica hanno ridotto il rischio di recidiva all'1-2%. D'altra parte, l'insorgenza di dolore cronico è attualmente la principale preoccupazione dei chirurghi specializzati. La sua incidenza è dell'ordine del 10-12% e può essere disabilitante dallo 0,5 al 6% dei casi [29]. Sono noti alcuni fattori concomitanti: l'età (il rischio è maggiore nei soggetti giovani), il sesso femminile, il fatto che l'ernia sia dolorosa, la presenza di una sindrome dolorosa in altre parti del corpo, il metodo chirurgico per approccio diretto [29 ].

Il fattore principale nel dolore cronico è la lesione dei fili nervosi che viaggiano attraverso il canale inguinale. Può essere dovuto a lesioni durante la dissezione, o intrappolamento da parte di una protesi che fissa la sutura o la graffetta, o il semplice contatto con la protesi che causa una reazione infiammatoria cronica.

Per tutti questi motivi, il rischio di dolore cronico è inferiore con le tecniche laparoscopiche che con la tecnica di Lichtenstein [30-32]. 

Note e riferimenti

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  3. Dr. Caroline Pombourcq, www.tendance-sante.fr, Tendance Santé> Malattie e Farmaci> Guida alle malattie e Farmaci> ernia inguinale, 07/10/2009
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Vedi anche

Articoli Correlati

link esterno

Video di intervento chirurgico