Anestesia locale

Un anestetico locale serve a inibire in modo reversibile la propagazione dei segnali lungo i nervi .
Se questa anestesia viene eseguita in specifiche vie nervose, è probabile che produca effetti come analgesia (diminuzione della sensazione di dolore ) e paralisi (perdita di forza muscolare ).
Si oppone all'anestesia generale in cui il paziente dorme.

Storia

Nel 1884 Carl Köller utilizzava già la cocaina per l' anestesia da contatto in oftalmologia e otorinolaringoiatria. Lo stesso anno, Richard Hall ha inaugurato il suo lavoro in chirurgia dentale e William Halsted ha introdotto la tecnica del "blocco dei nervi".

Innestandolo su altri alcaloidi, come il chinino o la morfina, Filehne dimostra che è il nucleo benzoile della cocaina che è responsabile della sua attività anestetica. Ma questi esteri benzoici, tutti attivi, rimangono troppo irritanti per essere utilizzabili.

Intrapreso sulla base del modello molecolare proposto per la cocaina da Alfred Einhorn nel 1892, il lavoro di Georg Merling a Berlino portò alla commercializzazione della beta-eucaina da parte di Schering AG . Ma fu Richard Willstätter , allievo di Einhorn, che, nel 1898, chiarì definitivamente la struttura della cocaina, da lui sintetizzata nel 1901. Essendosi rivelata essenziale la funzione fenolica legata ad una funzione carbossilica esterificata, Paul Ehrlich mette poi a punto l'ortoforma allora il neoortoformio, al quale la loro funzione fenolica conferisce anche un'azione antisettica. Nel 1902 E. Ritsert, alla ricerca di derivati ​​più solubili per la sua benzocaina (anestesia), arrivò a Nirvanin, reso immediatamente obsoleto dall'arrivo di nuove molecole.

Infatti, l'anno successivo Ernest Fourneau , direttore della ricerca di Poulenc frères , di ritorno dalla Germania dove ha lavorato con Willstätter, sintetizzò Stovaine , il primo sostituto non irritante della cocaina in anestesia locale. Un anno dopo, i laboratori Hoechst commercializzano la novocaina sintetizzata da Einhorn e che sarà per decenni i principali anestetici locali.

Insieme a queste scoperte, sono stati compiuti passi essenziali nello sviluppo dell'anestesia locale. Hanno portato alle tecniche di anestesia locoregionale.

In seguito al lavoro del tedesco Heinrich Braun , poi degli inglesi George Oliver e Edward Sharpey-Schafer nel 1894, e infine degli americani John Jacob Abel e Albert Cornelius Crawford nel 1898, l' adrenalina fu introdotta in anestesia locale come vasocostrittore per rallentare l'eliminazione della droga e quindi completare gli effetti del garrotting , praticato da James Leonard Corning dal 1885.

Ma l'adrenalina rimane insufficientemente efficace e il garrotting può essere utilizzato solo in aree facilmente accessibili. Sulla base delle osservazioni fatte da Edward Feinberg nel 1886, e che François-Franck ripeté nel 1887 per stabilire che "il contatto diretto di una soluzione di cocaina con un tronco nervoso determina l'abolizione delle proprietà funzionali di questo nervo" , Corning e Oberst poi si inaugura la tecnica dell'anestesia locoregionale  : invece di agire nella regione interessata, si opera sul nervo corrispondente. Infine, i francesi Jean Anasthase Sicard e Fernand Cathelin svilupparono, nel 1901, l' anestesia epidurale iniettando il farmaco nel liquido cerebrospinale .

Tipi di anestesia locale

Esistono diversi tipi di anestesia locale:

• Topico = anestesia superficiale: l'anestetico sotto forma di gel o unguento si deposita sulla mucosa.
• anestesia da infiltrazione: l'anestetico viene posizionato vicino al nervo (i nervi) da addormentare, utilizzando un ago.

Le anestesie locoregionali, più efficaci della semplice anestesia locale, anestetizzano un nervo o un dato territorio, spesso più ampio dell'area chirurgica interessata. Queste tecniche consentono di eseguire interventi chirurgici più ampi. Richiedono dosi moderate di anestetici locali per un'elevata efficienza. I diversi tipi di anestesia locoregionale sono:

• blocco del tronco: consiste nell'infiltrare un tronco nervoso per ottenere l'anestesia del suo territorio; per esempio il blocco del nervo ulnare provoca l'anestesia del bordo interno della mano.
• blocco del plesso: consiste nell'infiltrare un plesso (insieme di nervi) per ottenere l'anestesia di un'intera regione. Ad esempio, l'infiltrazione del plesso brachiale provoca l'anestesia dell'intero arto superiore.
• blocco epidurale (o infiltrazione dello spazio epidurale). A seconda del livello infiltrato può dare anestesia della metà inferiore del corpo, o semplicemente di più metameri ( epidurale sospeso)
• anestesia spinale  : l'iniezione di anestetico locale nel liquido cerebrospinale, dà l'anestesia della metà inferiore del corpo.

Le tecniche di anestesia locoregionale prevedono l'utilizzo di neurostimolatori per facilitare l'identificazione dei nervi e migliorare la percentuale di successo di queste anestesie. L'uso della localizzazione dei nervi mediante ultrasuoni (una tecnica indolore e molto più confortevole per il paziente) si sta espandendo rapidamente e sembra essere la tecnica del futuro.

Tipi di anestetici

Esistono molti anestetici locali . Fino allo sviluppo di Stovaine e Novocaine, la cocaina era stata praticamente l'unica in uso. Nel 1946, Löfgren introdusse la lidocaina . Poi sono arrivati ​​lo scandicano , la prilocaina , l' etidocaina e la bupivacaina . Le più moderne sono la ropivacaina , la levobupivacaina , l' articaina e la mepivacaina .

Anestesia locale in odontoiatria

• periapicale, paraapicale o sopraperiostale: le più frequenti. L'anestetico viene posto di fronte all'apice del dente sulla faccia esterna del periostio. Il prodotto si diffonde attraverso la corteccia per raggiungere l'apice. Questa anestesia viene eseguita in corrispondenza della giunzione gengivale / gengiva libera. Cuci con un'angolazione di 45 ° e fai scorrere la smussatura apicalmente sopra l'apice. Il punto di infiltrazione sarà sempre distale al dente. Utilizzato per tutti i denti mascellari e anteriori mandibolari (fino al primo premolare). Oltre a ciò, la sua efficacia è relativa. È caratterizzato da più o meno intorpidimento del labbro nel sito di iniezione. Un parapicale, se è fatto bene, non è doloroso.
• intrasettale: l'anestetico si deposita all'interno dell'osso alveolare , nella cresta ossea. La soluzione si diffonde, per azione capillare, nell'osso spongioso e raggiunge l'estremità della radice. Miriamo al centro della papilla per entrare nel tavolo delle ossa. Devi picchiettare l'osso con un ago corto a doppia punta perché devi forzarlo per raggiungere il setto. Questa tecnica può essere utilizzata in modo intercambiabile con la mandibola e la mascella. Pone alcuni problemi:

1. è necessario passare quello corticale,
2. c'è il rischio di torsione e ostruzione dell'ago,
3. è un'anestesia a breve termine,
4. se c'è poco osso spongioso e molto osso corticale, la vasocostrizione può portare a necrosi settale.

Dovrebbe essere usato come ultima risorsa.

• intraligamentare: l'anestetico viene posizionato all'interno del legamento parodontale o legamento alveolodentale. l'ago passerà tra il setto interdentale e la radice. L'anestesia arriva in dosi molto piccole ma sotto pressione. La smussatura dell'ago è sempre rivolta verso la radice. È un'anestesia a breve termine (15 minuti) quindi per cure conservative brevi. È una tecnica controindicata per gli interventi chirurgici maggiori ( esodonzia ) e per le lesioni parodontali perché la vascolarizzazione locale è disturbata e vi è il rischio di alveolite .
• intrapolpare: l'anestetico si deposita nella polpa del dente . Utilizzato in aggiunta, soprattutto durante le procedure endodontiche ( devitalizzazione ). Questa tecnica ha la caratteristica di essere dolorosa.
• Anestesia locoregionale (o “ anestesia del tronco” o “anestesia della colonna vertebrale di Spix”): permette di addormentare i molari mandibolari (che non possono essere addormentati da un para-apicale). Il nervo mandibolare ( V 3) viene anestetizzato prima che entri nell'osso mandibolare . Si ottiene l'anestesia dei molari e dei premolari, che solitamente è accompagnata da una perdita di sensibilità e capacità motorie di diverse ore del labbro sul lato dove è stata effettuata l'infiltrazione. Questa anestesia viene spesso utilizzata per l'estrazione dei denti del giudizio . Richiede un po 'di attesa per avere effetto.
• Anestesia transcorticale: l'anestetico si deposita nell'osso spongioso che circonda il dente. Questa tecnica è immediata e consente di anestetizzare da 2 a 6 denti senza disagio postoperatorio per il paziente.
• Anestesia osteocentrale: l'anestetico si deposita anche nell'osso spongioso, ma in prossimità degli apici. Di conseguenza, l'anestesia è istantanea e molto efficace. Può essere utilizzato su tutti i settori e permette di ottenere un'anestesia da 2 a 8 denti, senza intorpidimento del labbro e senza follow-up postoperatorio.

Modalità d'azione degli anestetici locali

Basato sul principio di modifica delle permeabilità di membrana dell'assone.

Nella cartuccia l'anestetico è in forma non ionizzata e quindi inattivo ma diffusibile. È attivato solo in un ambiente acido (all'interno dell'assone).

Quindi quando il prodotto viene iniettato, è inattivo (perché il mezzo non è acido) ma si diffonde all'assone in cui penetra grazie ai canali del sodio. Una volta dentro, si trova in un ambiente acido, quindi ionizza diventa attivo ma non è più diffusibile. Bloccherà i recettori del sodio, il che porterà alla perdita di eccitabilità della fibra nervosa e all'abolizione della conduzione del potenziale d'azione.

Durante i fenomeni infiammatori, il mezzo in cui viene iniettato l'anestetico è già acido, il prodotto viene quindi immediatamente ionizzato, attivato e non si diffonde all'assone, quindi l'anestesia non prende. Da qui l'interesse in questi casi a passare dall'anestesia locale a quella locoregionale.

Fonti

La fonte principale della sezione "Cronologia" è:

• François Chast, "Da Freud all'epidurale: l'anestesia locale", in Storia contemporanea della droga , La Découverte, 2002

Note e riferimenti

1. (De) Fr. Schneider, "Ueber Anaesthetica und Localanaesthetica, insbesondere über das Cocain in der Zahnheilkunde", Deutsche Monatsschrift für Zahnheilkunde, 1885, p.  399-407
2. (de) W. Filehne, Berl. Klin. Wochschr., 24 (1887), 107 [Sull'azione anestetica locale dei derivati ​​del benzoile]
3. (a) R. Willstätter, "Über die Chemie der lokalen Anesthaetica" Munch. Med. Wschr. , volo. 46, 1899, p.  1218-1220 e p.  1254-1256
4. E. Fourneau, "Stovaine, anestetico locale", Bull. Soc. Pharm. 1904; 10: 141-8.
5. (da) Guido Fischer, "Referat für lokale anesthesie in der Zahnheilkunde", Sixth International Dental Congress , VIII , 1914, p.  524-531
6. (in) G. Oliver, EA Sharpey-Schafer "The Physiologic effects of Extracts of the Surparenal capsules ' J Physiol Lond .1895; 18: 230-76.
7. Jean-Pierre de Mondenard , Dictionary of doping , Masson, giugno 2004, ( ISBN 978-2-294-00714-9 ) .  
8. François-Franck, “Azione paralizzante della cocaina sui nervi e sui centri nervosi. Applicazioni alla tecnica sperimentale ", A. de P. , 562, 1892.
9. Gabriel Pouchet, Lezioni di farmacodinamica e questioni mediche , serie 1, O. Doin, Parigi, 1900-1904, p.  464 .
10. JA Sicard, "Iniezioni di farmaci extradurali per via sacrococcigea", Comp. Fa. Soc. Biol. , 53 , 1901
11. Iniezioni epidurali di D r Fernand Cathelin perforando il canale sacrale e le loro applicazioni nelle malattie del tratto urinario, ricerca anatomica, sperimentale e clinica , JB Baillière e figlio, Parigi, 1903.