In odontoiatria , per amalgama dentale si intende un materiale utilizzato per riempire le cavità risultanti dalla rimozione del tessuto dentale interessato dalle cavità .
Sebbene sia chiamato anche " riempimento ", l'amalgama dentale non contiene piombo . Tuttavia, contiene mercurio legato ad altri metalli. Sebbene la tossicità del mercurio sia ben accertata, la tossicità dell'amalgama è controversa.
Sembra che le amalgami siano molto antiche: si trovano sui denti fossili di uomini preistorici, fatti probabilmente di catrame o resine conficcate in un foro praticato con strumenti usati per forare perle o conchiglie.
Le otturazioni apparsi in Cina prima del VII ° secolo , come evidenziato da un testo di 659 . Tuttavia, non è stato fino al 1850 che il loro uso si è diffuso. Nel corso del XIX ° secolo, amalgama di mercurio sta gradualmente sostituendo l'amalgama a base di oro a Stati Uniti .
La composizione varia a seconda dei tipi di amalgama e dei tempi.
Un amalgama tradizionale è formato da una miscela di mercurio liquido (circa 1 grammo per amalgama) e altri metalli in polvere:
Questa miscela porta ad un materiale finale molto efficiente per il riempimento di denti cariati . La percentuale di mercurio nelle nuove leghe scende al 40-45%.
Ci sono tre fasi nella formazione di un nuovo amalgama:
Dal 1926 e dal lavoro di Alfred Stock , le amalgame sono state regolarmente messe in discussione, in particolare a causa del mercurio che contengono. Alcuni studi tossicologici stimano che il contatto permanente con il dente, la gengiva o la saliva in un ambiente a volte acido , e anaerobico (sotto l'amalgama) può - almeno per alcuni pazienti - essere dannoso generando problemi di salute. Il mercurio è infatti un metallo volatile a temperatura ambiente, ma anche un metallo molto reattivo negli organismi viventi, più o meno a seconda di diversi fattori ( temperatura , acidità , forma chimica, assenza o presenza di ossigeno, metilazione , ecc .). Può legarsi alle molecole organiche costituenti la cellula vivente ( acidi nucleici , proteine, ecc.) e modificarne la struttura o inibirne l'attività biologica, anche a dosi molto basse. La tossicità del mercurio è ben nota ei meccanismi biochimici con cui il mercurio interagisce nel corpo umano sono ampiamente dimostrati dalla letteratura.
La tossicità delle amalgame è controversa. Mentre nessuno contesta il fatto che l'amalgama rilasci mercurio nella bocca dei portatori di amalgama, l'attuale controversia sulla sicurezza dell'amalgama ruota essenzialmente attorno alla questione della dose minima che può avere un effetto negativo sulla salute.
La controversia sulla tossicità del mercurio contenuto nell'amalgama è vecchia e si sta solo intensificando; è implicato nella comparsa di diverse malattie generali. Nel 2011, un file pubblicato su Le mail du Dentiste , basato su alcuni studi che non hanno rivelato un rischio reale per la salute dei pazienti, ha concluso che l'amalgama era innocua e che il divieto del suo uso era ingiustificato.uso o rimozione. Gli oppositori dell'uso del mercurio nelle amalgame dentali sospettano che la professione odontoiatrica favorisca questo materiale per conservatorismo e per il suo basso costo. I dentisti promuovono una maggiore stabilità e una migliore protezione contro le carie. Il mercurio è vietato nelle otturazioni in amalgama dentale in Armenia, Danimarca, Georgia, Norvegia, Svezia e Svizzera.
All'inizio degli anni '80, diversi laboratori hanno dimostrato che il vapore di mercurio (Hg) viene continuamente rilasciato dalle amalgame. Questa velocità di rilascio è notevolmente aumentata immediatamente dopo aver lavato i denti o masticato (tasso di rilascio moltiplicato per 15). Il mercurio rilasciato dalle amalgame può essere molto variabile da individuo a individuo e aggravarsi in caso di bruxismo o consumo di gomme da masticare , in particolare ex fumatori che utilizzano paste da masticare alla nicotina . I livelli di mercurio nell'aria e nel sangue sono correlati all'area e al numero di amalgame molari. Un amalgama con una superficie di 0,4 cm 2 rilascia 15 µg Hg/giorno per usura meccanica, evaporazione e diluizione nella saliva. Un altro fattore aggravante il rilascio di mercurio è la presenza di diversi metalli in bocca, creando un fenomeno di elettrogalvanismo : amalgami, corone, denti d'oro ad esempio, ma alcuni studi hanno evidenziato anche questo fenomeno tra amalgame antiche e amalgame recenti. Il polimetallismo dovrebbe essere limitato, anche con gli impianti in titanio, questi ultimi reagendo anche con le amalgame di mercurio. Infine, se l'amalgama non è stata lucidata, la sua superficie di contatto con la saliva è quindi molto maggiore (fino a un fattore 100), aumentando il rilascio di mercurio.
Per quanto riguarda il valore medio assorbito, vari studi hanno stabilito un range che va da 2 a 27 µg/giorno, alcuni individui potendo presentare valori superiori a 100 µg/giorno. L'OMS mantiene un intervallo da 3 a 17 µg/giorno e un valore medio di 10 µg/giorno. Sembra quindi accettato oggi che le amalgame dentali siano la principale causa di assorbimento del mercurio, davanti a pesce e frutti di mare (2,3 µg/giorno) o acqua (0,3 µg/giorno) sebbene le forme di mercurio siano diverse. Secondo uno studio, i due terzi del mercurio escreto nelle urine proviene dalle otturazioni dentali e la quantità eliminata è correlata alla superficie totale delle otturazioni. Il mercurio nelle urine, nel sangue e nelle feci diminuisce quando vengono rimosse le otturazioni in amalgama. Il rilascio più significativo di vapori di mercurio si verifica durante il posizionamento o la rimozione delle amalgame. Queste operazioni, tuttavia, sono il XXI ° secolo, più sicuro (estrazione del vapore, immagazzinamento sicuro dei rifiuti). La degradazione delle otturazioni non rilascia mercurio organico (la forma più tossica di mercurio) ma può capitare che un frammento di amalgama si stacchi e venga ingerito, e che eccezionalmente si blocchi in appendice , con rischio di tossico e bioaccumulabile produzione di metilmercurio (bassa ma cronica) .
Nel settembre 2016, un team internazionale di ricercatori pubblica uno studio realizzato con l'aiuto dell'European Synchrotron Radiation Facility dimostrando che si può distinguere in un capello umano la contaminazione da mercurio derivante dal prelievo senza precauzioni di un amalgama dentale e quella proveniente dal consumo di pesce . A seconda del tipo di contaminazione, il legame del mercurio con le proteine dei capelli è diverso. L'esperienza permette anche di determinare con grande precisione la data di rimozione dell'amalgama.
Vari studi effettuati tracciando il mercurio radioattivo su pecore, scimmie o esseri umani (autopsie) hanno mostrato l'accumulo di mercurio dalle amalgame dentali, in particolare nei reni , nel cervello , nel sistema gastrointestinale , nel fegato o nel tessuto mascellare . Il primo studio sulla pecora è stato contestato per più punti: posizionamento delle amalgame una di fronte all'altra, mercurio eventualmente ingerito durante il posizionamento delle amalgame (assenza di una diga dentale in lattice)... Gli studi successivamente effettuati sulla scimmia hanno però portato alla stessa conclusione. Studi sulle pecore hanno anche dimostrato che il livello di mercurio nel sangue rimane basso perché il mercurio viene rapidamente trattenuto dai tessuti, indicando che il livello di mercurio nel sangue non è un indicatore affidabile di intossicazione o del carico corporeo totale di mercurio. Secondo questi autori, infatti, dovrebbe essere utilizzato un test di "mobilizzazione" utilizzando un chelante .
Uno studio del 2016, basato sulla coorte del National Health and Nutrition Examination Survey degli Stati Uniti (14.703 persone), conclude che il mercurio totale nel sangue (THg), il mercurio inorganico (IHg) e il metilmercurio (MeHg) sono significativamente più alti nel sangue dei soggetti con amalgame dentali .
L'assorbimento del mercurio metallico è basso dal tratto digestivo (<1%). Circa il 10% dei vapori di mercurio viene invece trasportato ai polmoni dove viene poi assorbito l'80% del mercurio . Questo mercurio viene poi ossidato nelle cellule a Hg 2+ , questa forma essendo inoltre meglio assimilata per via digestiva . Nella sua forma organica principale, mercurio metilato ( metilmercurio ) è ancora più bioassimilable . Vari batteri possono trasformare il mercurio metallico in mercurio metilato.
Come le forme organiche, anche il mercurio metallico Hg è solubile nei lipidi e può attraversare le membrane cellulari, inclusa la barriera ematoencefalica , il che spiega la sua distribuzione nel cervello, nella placenta o nel latte materno. Al contrario, gli ioni Hg 2+ diffondono male attraverso le membrane cellulari.
I gruppi sulfidrilici nelle proteine si legano ai metalli di transizione, compreso il mercurio, che cambierebbero la conformazione di alcuni enzimi e li inattiverebbero. Il mercurio intracellulare si lega così al glutatione , il principale composto sulfidrilico (che partecipa così al naturale processo di detossificazione ), e alle proteine comprendenti un gruppo cisteinico .
Se è ormai accettato che le amalgame dentali rilasciano mercurio, la questione allora ruota intorno alla dose che provoca un effetto tossico. Diversi studi hanno mostrato effetti tossici a basse concentrazioni di mercurio sul cervello e il suo ruolo è sospettato in alcuni casi di autismo .
È ormai accertato che il mercurio si accumula selettivamente nel cervello, soprattutto nelle aree legate alla memoria. Il mercurio potrebbe essere coinvolto nell'insorgenza della malattia di Alzheimer: nel cervello di ratti intossicati dallo ione Hg 2+ è stata dimostrata una formazione anomala di microtubuli (interruzione della polimerizzazione legata alla tubulina), che caratterizza la malattia di Alzheimer . Questi effetti potrebbero essere mostrati nei ratti, con esposizioni a vapori di mercurio simili a quelle misurate nella bocca degli esseri umani con l'amalgama.
La tubulina è infatti un componente importante della struttura della membrana del neurone. Durante la normale crescita cellulare, le molecole tubulari si intrecciano da un capo all'altro (polimerizzazione) per formare microtubuli , proteggendo le neurofibrille (un'altra proteina strutturale nell'assone). Questa polimerizzazione è legata all'idrolisi del Guanosintrifosfato (GTP) che fornisce l'energia necessaria per la polimerizzazione. In presenza di una concentrazione molto bassa di mercurio (Hg), la membrana neuronale degenera, lasciando le neurofibrille nude, prive di una struttura protettiva. Questo studio ha mostrato che il mercurio si infiltra nella cellula e si attacca ai siti riservati al legame con il GTP, impedendo alle molecole di annidarsi insieme: i microtubuli e il cono dell'assone si ritraggono, le neurofibrille si aggregano o si aggrovigliano. L'effetto non può essere riprodotto con altri metalli pesanti. Lesioni simili sono state osservate nel cervello dell'80% dei pazienti con malattia di Alzheimer.
È stato anche dimostrato che il mercurio inorganico interrompe la differenziazione delle cellule staminali neurali: le proprietà morfologiche degli astrociti vengono quindi modificate e la popolazione dei neuroni si riduce.
Diversi studi hanno dimostrato che il mercurio nelle amalgame è concentrato nei reni di pecore, scimmie o umani, alcune ricerche si sono concentrate sugli effetti del mercurio a tali concentrazioni. Nelle pecore e nelle scimmie, gli studi mostrano una capacità renale ridotta. Studi condotti presso l'Università di Calgary sulle pecore hanno mostrato che il mercurio nelle amalgame ha causato una compromissione della funzione renale in soggetti sperimentali con una funzione ridotta fino al 60%. Livelli subclinici di mercurio possono compromettere la funzionalità renale e alcune autorità sanitarie ritengono preferibile ridurre il rischio di esposizione in pazienti già affetti da problemi renali, in particolare evitando l'installazione o la rimozione di amalgame.
I professionisti sono i più esposti al mercurio dell'amalgama. Ci sono molte fonti di inquinamento negli studi dentistici: lavori sull'amalgama (installazione, rimozione, lucidatura), detartrasi ad ultrasuoni, separatore d'amalgama (per mancanza di tenuta), sputacchiere, stoccaggio di mercurio senza copertura... Queste concentrazioni possono raggiungere picchi significativi, superando di molto il limite autorizzato quando si lavora sull'amalgama. Uno studio dell'Università di Glasgow condotto su 180 studi dentistici ha mostrato che, nonostante il continuo miglioramento dell'igiene del mercurio negli ultimi 20 anni, il 70% degli studi aveva valori di concentrazione di mercurio superiori agli standard di sicurezza autorizzati. Fatta eccezione per la vaporizzazione durante il lavoro, il mercurio si accumula nell'amalgama e negli angoli, in particolare negli zoccoli e nella base della sedia. Viene poi fatto evaporare lentamente a temperatura ambiente. Questa esposizione si traduce in concentrazioni di mercurio nelle urine, nel sangue, nella ghiandola pituitaria (fino a 35 volte superiori) significativamente superiori alla media dei gruppi di controllo. Nel caso dei dentisti, il livello di mercurio nel corpo e l'ipersensibilità aumentano notevolmente con anni di pratica e persino anni di studio. Mentre si riscontrano studi su esposizioni a livelli superiori a 50μg Hg/m 3 , l'esposizione a dosi croniche al di sotto dei margini di sicurezza pone problemi nella valutazione dell'intossicazione. I test neurocomportamentali sono abbastanza sensibili da rilevare gli effetti subclinici che possono manifestarsi a bassa esposizione: attenzione, prestazioni motorie, codifica percettiva, apprendimento, memoria, ecc. Hanno così dimostrato che i vapori di mercurio, anche a basse dosi, sono causa di vari sintomi: disturbi dell'umore (instabilità emotiva, irritabilità), depressione, disturbi motori (coordinazione, tremori), disturbi cognitivi, deficit di attenzione, disturbi digestivi, perdita di memoria , stanchezza.
Uno studio condotto a Singapore ha esaminato anche gli effetti dell'esposizione cronica a basse dosi nei dentisti (età media: 32 anni, esposizione media 14μg Hg/m 3 , periodo medio: 5,5 anni). Ha mostrato che l'intelligenza non è ridotta, ma che i dentisti differivano dal gruppo di controllo in diverse aree: capacità motorie e di memoria significativamente degradate, umore più aggressivo, mostrando un possibile effetto dell'esposizione al mercurio sulla personalità. Secondo gli autori, il declino delle capacità motorie e mnemoniche potrebbe essere un segno di precoce degrado del sistema nervoso centrale e periferico . Il peggioramento delle prestazioni è stato dimostrato anche tra i dentisti meno esposti e quelli più esposti: le prestazioni sono peggiorate in particolare con gli anni di esposizione, dimostrando che i risultati non possono essere attribuiti a un bias legato al gruppo di controllo. I dentisti hanno anche 3 volte più problemi di memoria rispetto al gruppo di controllo e 10 volte più malattie renali.
Intossicazione acuta che causa vari problemi negli animali (malformazioni congenite, inibizione dell'ovulazione, aborto spontaneo), un team californiano ha studiato la fertilità degli assistenti dentali. È stato effettuato su 418 donne, il gruppo di controllo composto da assistenti che non lavorano con l'amalgama. Ha mostrato una diminuzione della fertilità (probabilità di concepimento ad ogni ciclo) su assistenti altamente esposti (preparando più di 30 amalgame a settimana e presentando un fattore di igiene del mercurio inferiore). Sorprendentemente, i risultati sono contraddittori a basse esposizioni, gli autori avanzano l'ipotesi di protezione da parte delle metalloproteine prodotte a queste dosi. Ciò sottolinea l'interesse di una buona igiene mercuriale in uno studio dentistico. Vengono forniti suggerimenti per limitare l'esposizione al mercurio:
Nel 2004, una pubblicazione tedesca ha ipotizzato che la maggior parte degli studi sulla tossicità dell'amalgama dentale contengano diversi pregiudizi metodologici che potrebbero spiegare la controversia. I presupposti di base sono che la storia dentale dovrebbe essere presa in considerazione e che la concentrazione di mercurio nelle urine o nel sangue non riflette il carico di mercurio nel corpo e non è correlata alla gravità dei sintomi. L'emivita del mercurio nel sangue è breve perché il mercurio penetra rapidamente nei tessuti: “il livello di mercurio nel sangue riflette quindi solo una recente esposizione al mercurio. " Inoltre, quando l'esposizione al mercurio si interrompe, l'emivita del mercurio nel cervello o nelle ossa va da 1 a 18 anni. Secondo gli autori, la misurazione del livello di mercurio nel sangue non può quindi essere utilizzata per diagnosticare l'avvelenamento cronico da mercurio: in particolare “persone con lo stesso livello di mercurio nel sangue possono presentare sintomi completamente diversi. " La domanda è perché le persone reagiscono in modi diversi alla stessa esposizione al mercurio. Altri studi forniscono una risposta almeno parziale: i pazienti che soffrono di sintomi associati all'amalgama hanno più spesso l'allele che codifica per l' apolipoproteina E4 (apo-E-4). La presenza di questo disagio è anche un fattore di rischio per il morbo di Alzheimer. Un possibile collegamento è che l'apo-E-4 mostra una ridotta capacità di disintossicazione dal mercurio a causa della mancanza di gruppi tiolici. Al contrario, Apo-E-2 e Apo-E-3 possono legare e quindi disintossicare metalli pesanti come mercurio e piombo.
È stata sollevata la questione della sorte del mercurio aspirato, ventilato o inviato in fognatura. Dal 2002 le strutture odontoiatriche devono essere dotate di un raccoglitore di amalgama, un sistema che filtra i detriti per evitare che vengano scaricati nelle acque sotterranee.
Infine, c'è il problema del destino del mercurio dopo la morte del paziente. La decomposizione del cadavere può creare un ambiente favorevole alla produzione di metilmercurio e/o al rilascio di mercurio. La cremazione , fenomeno in forte sviluppo, è dovuta al rilascio nell'atmosfera di quantità molto significative di mercurio gassoso. È infatti comune che il corpo cremato abbia da 5 a 10 otturazioni. In Gran Bretagna si stima che l'incenerimento dell'amalgama di mercurio nei crematori rappresenti una minaccia per la salute dei residenti locali.
Dagli anni '90, come misura precauzionale, è stato obbligatorio utilizzare capsule di mercurio predosate per la produzione di amalgame dentali. Inoltre, al fine di limitare le emissioni di mercurio nell'ambiente, in Francia , un decreto del30 marzo 1998richiede ai dentisti di separare i rifiuti di amalgama dentale dagli altri.
La Convenzione Internazionale di Minamata sul Mercurio 2013, sotto l'egida del Programma delle Nazioni Unite per l'ambiente (UNEP), non ha vietato l'uso di amalgame dentali al mercurio, ma invita i firmatari ad adottare misure per eliminarne gradualmente l'uso.
La tossicità dell'amalgama, unita al rischio ambientale legato alla presenza di mercurio, ha portato alcuni paesi europei (Germania, Austria) a limitarne l'utilizzo. Russia e Giappone hanno rispettivamente vietato l'uso di amalgame dentali al mercurio nel 1975 e 1982, in Norvegia il divieto è in vigore dal 2002. In Svezia non vengono rimborsati dal 1999 e in Germania "non si insegna più il montaggio di amalgama dentale ” .
Francia Posizione del Consiglio Superiore di Igiene Pubblica della FranciaIn un rapporto pubblicato nel 1998, il CSHPF fornisce diverse informazioni e formula raccomandazioni sull'uso dell'amalgama:
Da 1 ° ° gennaio 2008, la Norvegia ha vietato l'uso del mercurio per tutte le applicazioni (compresa l'amalgama dentale).
DanimarcaIl 1 ° mese di aprile 2008, la Danimarca sta seguendo le orme della Norvegia .
SveziaNel 1997, uno studio realizzato su richiesta della Svezia ha individuato vari rischi riguardanti il sistema nervoso centrale, i reni, il sistema immunitario, lo sviluppo del feto, in particolare il suo sistema nervoso. Un rapporto pubblicato nel 2003 lo ha completato e modificato:
Da allora l'amalgama di mercurio è stata bandita in Svezia giugno 2009.
CanadaIl mercurio è incluso nell'elenco dei prodotti tossici che "dovranno essere eliminati prima o poi... Ridurre il grado di esposizione ai metalli tossici, purché a costi accettabili, è un principio riconosciuto in materia di rischio". gestione ". Per quanto riguarda l'amalgama, uno studio è stato fatto per l'iniziativa di Health Canada nel 1995. Guidati da D R Richardson, che si basa sulla bibliografia esistente (senza studio di laboratorio).
Lo studio si conclude con una dose giornaliera accettabile (DGA) di 0,014 µg kg -1 d -1, o circa 1 µg per un adulto di 70 kg . La DGA verrebbe superata in media con 4 amalgame negli adulti, 3 negli adolescenti e 1 nei bambini.
Tuttavia, Health Canada modera i risultati di questo rapporto sulla base dei livelli urinari e ematici e delle ipotesi di questo studio che consentono di estrapolare una DGA. Per quanto riguarda l'Alzheimer, la sclerosi multipla o il morbo di Parkinson, “i dati attuali sono insufficienti per confermare e dovrebbero essere condotti ulteriori studi. Il divieto o la rimozione dell'amalgama quindi non appare giustificato nei pazienti che non mostrano segni di effetti avversi”.
Tuttavia, esiste una piccola percentuale di persone ipersensibili al mercurio e nelle quali questo elemento può causare seri problemi di salute anche a basse dosi. Health Canada quindi formula le seguenti raccomandazioni:
Nessun materiale offre un sostituto perfetto per l'amalgama. Devi sapere come scegliere il più adatto per ogni caso e le possibilità finanziarie del paziente.
Sebbene non mostrino la tossicità del mercurio, queste soluzioni alternative pongono altri problemi. Ad esempio, a volte tendono a ritrarsi nel tempo, il che porta a una mancanza di tenuta del materiale . Possono anche causare allergie o intolleranze. Sono pericolosi quando il dentista non comprende appieno il loro protocollo operativo .
La scelta del materiale di riempimento rimane un atto professionale del dentista o del medico stomatologo .