L' eritema migrante è uno degli eventi esterni (presente nel 50% dei casi) ma non obbligatorio della malattia di Lyme precoce (chiamata anche anticamente " eritema migrante di Lipschutz "). Si estende intorno al punto di una puntura di zecca ed è più spesso (soprattutto negli adulti) situato nella metà inferiore del corpo.
Questo sintomo è causato da una o più ( possibili co-infezioni ) di batteri spirochete del genere Borrelia quando infettano l'uomo.
La diagnosi della malattia è facilitata dall'eritema migrante, che è però assente nel 20% dei pazienti
, inoltre è spesso invisibile sulla pelle nera.
L'eritema migrante compare da 3 a 32 giorni dopo una puntura di zecca e si manifesta come una macchia rossastra che cresce lentamente intorno al punto della puntura di zecca. Talvolta assume poi la forma di un anello o di una macchia circondata da un anello, con un possibile stadio primo-secondario di insorgenza della diffusione sistemica. misura da 1 a 2 cm (a volte cresce in seguito fino a più di 10 cm di diametro).
Quando l'infezione non è completamente asintomatica , è il più classico e il primo segno di insorgenza dell'infezione da agenti borrelici della malattia di Lyme.
Nel 1909 , un dermatologo svedese (Afzelius) descrisse clinicamente una lesione cutanea che chiamò eritema cronico migrante (ECM), a seguito di una puntura di zecca.
In Francia, dal 1922 , Garin e Bujadoux descrissero disturbi neurologici a seguito di un ECM.
Nel 1955 Binder dimostrò che questo particolare eritema era indotto da un agente infettivo sensibile alla penicillina, e che credeva fosse trasmesso dalla zecca Ixodes ricinus (si dimostrerà in seguito che anche altre zecche sono in grado di trasmettere batteri che possono causare un ECM), ma non identifica l'agente microbico.
Nel 1982 , il professore americano Burgdorfer , zoologo, parassitologo e batteriologo inizialmente formatosi a Basilea, coltivò spirochete prelevate dall'intestino di zecche raccolte in un'area endemica della malattia di Lyme, e le inoculò nei conigli . Da 10 a 12 settimane dopo, questi conigli hanno sviluppato l'eritema migrante, che è stata la prima forte indicazione di un legame tra questa spirocheta e la malattia di Lyme.
Nel 1983 le borrelie furono isolate nel sangue e nella pelle delle vittime della malattia di Lyme.
La coltura in vitro di queste spirochete ha poi consentito studi batteriologici, sperimentali, molecolari e immunochimici più dettagliati . La spirocheta fu chiamata nel 1984 Borrelia burgdorferi , e si comprese che esistevano diverse varietà e specie di borrelia che causavano sintomi diversi.
In Europa, dove la malattia è più spesso causata da B. afzelii o B. garinii , l'infiammazione è generalmente meno intensa in questa fase rispetto al Nord America e la crescita (migrazione) dell'eritema è spesso più lenta. Allo stesso modo, secondo la letteratura, i pazienti hanno spesso meno sintomi sistemici.
In questa fase compare talvolta un periodo di alcune ore di febbre (spesso discreta, ma eccezionalmente importante), più raramente accompagnata da cefalea, torcicollo, artralgia , mialgia o affaticamento, o anche sintomi neurologici. L'artralgia precoce può comparire dopo il morso con dolore che dura da poche ore a qualche giorno in una o più articolazioni (spesso il ginocchio).
Non tutti i tipi di borrelia lo producono, e anche per le borrelie che si sa inducono, non tutti i pazienti lo sviluppano, per ragioni ancora poco conosciute; Ad esempio negli Stati Uniti, secondo il CDC per i casi osservati nell'arco di 14 anni (dal 1992 al 2006 ), solo poco più del 65% dei pazienti con malattia di Lyme ha avuto eritema migrante. E i giovani di 10-14 anni avevano la percentuale più bassa di eritema migrante (solo il 58,2% lo riportava), ma al contrario avevano la percentuale più alta di artrite (38,7%). Chapot F. (2020) ipotesi, in considerazione dell'elevata prevalenza di sierologie positive nella popolazione generale, che l'eritema migrante possa manifestarsi solo in caso di riesposizione, per reazione di infiltrazione linfoplasmocitaria diretta da parte dell'immunità specifica. Questo spiegherebbe il tasso molto basso di eritema migrante nei bambini e la virtuale certezza di un'infezione quando è apparso l'eritema migrante patognomonico, che segnerebbe almeno due esposizioni.
Questo spiega perché anche i sintomi differiscono a seconda della regione. In Europa, dove il numero di borrelia è maggiore rispetto al Nord America, la manifestazione dermatologica iniziale della borreliosi di Lyme è anche l'eritema migrante, che è principalmente causato da Borrelia afzelii , ma non è sempre presente. L'attacco al sistema nervoso è solitamente associato ad un'altra borrelia ( Borrelia garinii ).
Abbiamo confrontato i profili proteici di B. afzelii e B. garinii, rispettivamente, isolati dalla pelle di pazienti con eritema migrante e batteri isolati dal liquido cerebrospinale (CSF) di pazienti con neuroborreliosi di Lyme.
Sono stati trovati 187 ceppi di Borrelia (74 da B. afzelii e 113 da B. garinii ). Profili proteici incentrati sulla flagellina e su tre proteine di superficie (A, B e C) dei batteri. Lo studio ha mostrato una grande eterogeneità nel numero, nella velocità e nella massa molecolare delle proteine analizzate, il che suggerisce che le variazioni nella sintesi proteica della superficie esterna dei batteri potrebbero svolgere un ruolo nei modelli di dispersione di Borrelias, all'interno e tra serbatoi animali, e verso vettori di zecche, nonché nella patogenesi della borreliosi di Lyme nell'uomo.
Nel Canada orientale ( Nuova Scozia ) dove si sta sviluppando la malattia di Lyme, uno studio (pubblicato nel 2015) si è basato sull'analisi di tutti i casi diagnosticati dal 2006 al 2013 nei bambini (da una clinica di reumatologia pediatrica). In questo caso, 15 bambini (o le loro famiglie) su 17 casi diagnosticati sierologicamente non avevano osservato eritema migrante prima dell'insorgenza dell'artrite di Lyme (e poiché solo 4 di questi bambini hanno ricordato di essere stati morsi da una zecca, nel 63% di questi casi diagnosticati il medico curante non ha considerato la malattia di Lyme fino a quando non è stata rivelata dalla sierologia).
È un'eruzione cutanea infiammatoria sulla pelle (eritema). La macchia rossa a volte è calda (indicando infiammazione ), ma spesso indolore e non pruriginosa (non pruriginosa). Si estende in modo centrifugo , riuscendo a volte a migrare a formare un anello, che circonda la macchia centrale che rimane centrata sulla punta della puntura di zecca (da cui il nome eritema migrante o EM ). Spesso la parte centrale rimane rossa o scura e si indurisce . Anche il suo bordo esterno rimane rosso, ma più raramente la porzione di pelle tra il centro e il bordo ritorna ad un colore normale (nel 9% dei casi). A volte (soprattutto nelle persone che vengono morsi spesso e che sembrano sviluppare reazioni allergiche), appare una necrosi centrale o una vescica nella sede del morso, eventualmente accompagnata da un intenso prurito che può persistere da diverse settimane a diversi mesi o anche diversi anni se la malattia non è stata trattata precocemente.
Dumas & al. riportato nel 2015 un caso che potrebbe aiutare a spiegare la fisiopatologia della risposta infiammatoria cutanea nella malattia di Lyme. Si tratta di un'eruzione da farmaco indotta 7 giorni dopo l'inizio del trattamento antibiotico (con amoxicillina prescritta per il trattamento della malattia di Lyme che ha risparmiato la placca cronica di eritema migrante di Lyme in un paziente di 60 anni (senza allergia antecedente o evidente).Questo fenomeno è chiamato fenomeno di Renbök ). In questo caso, l' eruzione da farmaco si presentava come un esantema morbiliforme diffuso, quasi eritrodermico .
L'eritema migrante è la manifestazione più nota e più sicura della malattia di Lyme. Dal 2012, in Germania in particolare, l'eritema migrante è considerato " patognomonico e non necessita di ulteriori ricerche" .
Tuttavia, quando esiste l'eritema migrante, è comune che il paziente non si accorga di essere stato morso da una zecca. Così su 43 persone provenienti da 12 città contigue del Connecticut che si sono presentate con eritema migrante o artrite di Lyme o entrambe nell'estate o nell'autunno 1977 , solo 9 (21%) ricordavano di essere state morsi da una zecca nel punto della lesione. giorni prima dei sintomi, in media 12 giorni) e solo un paziente ha potuto identificare la zecca (che era Ixodes scapularis ).
Poiché l'eritema non compare sempre, la malattia di Lyme potrebbe essere stata sottodiagnosticata; infatti, gli altri suoi sintomi non sono specifici e variano a seconda dell'individuo, dei batteri parassiti e forse delle co-infezioni; possono quindi essere facilmente confusi con quelli di altre malattie. In alcuni casi l'eritema stesso è poco appariscente (a volte nei capelli) e indolore, che può passare inosservato.
È interessante notare che, nelle ricerche di anticorpi contro Borrelia burgdorferi , l'eritema migrante è stato associato a livelli di sieropositività ampiamente variabili . Gli strumenti di test sierologici volti a rilevare questi anticorpi sono più o meno sensibili, ma questo non è sufficiente per spiegare queste variazioni. Uno studio (2008) ha utilizzato 3 diversi test sierologici applicati ai sieri di 175 pazienti non trattati (fase acuta), ma con eritema migrante confermato dalla coltura. Ha lo scopo di esplorare gli effetti di quattro variabili cliniche sulla sieropositività:
Conclusioni: Indipendentemente dal test sierologico utilizzato, il tasso di sieropositività aumenta con la durata dell'eritema migrante in pazienti con lesioni singole, ma non in pazienti con lesioni cutanee multiple. Ma né il sesso, né l'età del paziente hanno influenzato i tassi di sieropositività. La durata e il numero delle lesioni cutanee hanno quindi un profondo impatto sui tassi di sieropositività, indipendentemente dal test sierologico, per ragioni ancora da chiarire.
Sono stati studiati, soprattutto nella Svezia meridionale (da maggio 2001 a dicembre 2003in un gruppo di 118 pazienti di 18 anni (54 donne, o 45,8% del gruppo e 64 uomini, o 54,2%), che avevano tutti sviluppato eritema migrante. In questo pannello sono stati selezionati solo i pazienti per i quali la PCR (reazione a catena della polimerasi) ha confermato la borreliosi di Lyme (il 4% era infetto da Borrelia afzelii e il 26% da Borrelia garinii (p <0,001)). Tutte le lesioni sono state fotografate e classificate come "anulari" o "non anulari".
Un modello di regressione logistica è stato utilizzato per studiare le relazioni tra il tipo di eritema migrante (cioè anulare o non anulare) e i fattori che potrebbero spiegare o influenzare l'aspetto clinico dell'eritema.
Lo studio ha mostrato che: