Una trasfusione di sangue è un'operazione che consiste nell'iniettare, mediante infusione endovenosa , il sangue o derivati del sangue.
La trasfusione di sangue (fino al 1918 * vedi sotto *, non si può parlare proprio di trasfusione: è allora ciò che potremmo chiamare " donazioni di sangue ") è antichissima: la storia degli antichi egizi e il Trattato di anatomia di Erofilo ne fanno menzione . Nella maggior parte di questi tentativi, il sangue utilizzato era di origine animale.
Nel 1492 : Papa Innocenzo VIII avrebbe subito il primo trattamento delle cellule viventi . Convinto da un medico che l'unica cura fosse una trasfusione, si sarebbe fatto iniettare successivamente il sangue di tre ragazzini di dieci anni che ne morirono. Il trattamento lo avrebbe portato alla morte. Tuttavia, secondo il medico e saggista Gérard Tobelem, " nessun resoconto storico affidabile ci consente di autenticare " l'evento (Histoires du sang, Plon, 2013).
Nel 1616 : William Harvey , un medico inglese inizia a parlare nelle sue lezioni sulla circolazione del sangue. Nel 1628 fece pubblicare la sua scoperta. Ciò dimostra che il sangue serve per trasportare qualcosa ma al momento non sappiamo ancora cosa. Questa è la conoscenza dell'Occidente. Infatti la piccola circolazione sanguigna (polmonare) era già stata descritta da Ibn al Nafis (1223-1288) medico della scuola di Damasco, la cui opera fu riscoperta in Germania nel 1927.
Nel 1667 : il15 giugno 1667, Jean-Baptiste Denis , un medico francese molto famoso all'epoca, medico personale di Luigi XIV , fu il primo a farsi iniettare il sangue di un animale in un uomo in modo ben documentato. Inietta il sangue di un giovane agnello in un ragazzo di circa quindici anni affetto da febbre che aveva resistito a una ventina di sanguinamenti. Sapendo che avrebbe potuto essere indebolito da questo trattamento, le iniettò nove once (circa 300 grammi) di sangue arterioso di agnello. Il paziente, secondo il racconto, si riprende subito definitivamente.
Nel 1668 : Antoine Mauroy, un paziente che presentava ripetuti accessi di follia, fu trasfuso due volte da Jean Baptiste Denis con sangue di vitello. Successivamente ha presentato sintomi che ora possono essere interpretati come derivanti da un'allergia: malessere, ematuria. Morì a seguito di una tentata terza trasfusione. La sua vedova presenta una denuncia. Denis, che dichiara di non aver potuto effettuare la terza trasfusione per non aver trovato una vena, viene esonerato. Ma il tribunale di Châtelet decide che le trasfusioni possono essere effettuate solo previa autorizzazione dei medici della facoltà di Parigi. Nel 1675 , il Parlamento di Parigi peggiorò il divieto limitando la trasfusione ai test sugli animali e vietando la trasfusione negli esseri umani sotto pena di punizione corporale.
Nel 1788 : in questa data possiamo dimostrare che un cane indebolito dalla perdita di sangue necessita solo di un'iniezione di sangue per essere rianimato. Quindi lo stesso è possibile per gli uomini. Sappiamo anche che il sangue viene utilizzato per trasportare l'ossigeno essenziale alla vita.
Nel 1818 : durante quest'anno si sono verificate le prime trasfusioni di sangue da uomo a uomo. Il sangue animale non viene più utilizzato perché troppi pazienti sono morti. Si sperano più risultati con il sangue umano, ma a quel tempo i medici non erano a conoscenza dell'esistenza di gruppi sanguigni: il sistema ABO e il gruppo Rhesus . Quindi poche possibilità di successo ma molto di più che con il sangue animale. I primi beneficiari sono le donne dopo il parto, indebolite dalla perdita di sangue.
Nel 1820 : la trasfusione con sangue animale fa nuovamente una piccola comparsa perché sorgono molti problemi come la coagulazione del sangue umano (molto più veloce di quella del sangue animale) ma anche molte malattie ed epidemie sono diffuse dal sangue umano.
Nel 1900 : l'austriaco Karl Landsteiner scopre la nozione di diversi gruppi sanguigni (ABO (il gruppo AB è stato scoperto nel 1901), confrontando il sangue di diversi soggetti. Scopre che il sangue si agglutina o meno con i globuli rossi degli altri pazienti La maggior parte delle trasfusioni ora ha successo. Ha vinto il Premio Nobel per la Medicina nel 1930 .
Il 27 marzo 1914 : Prima trasfusione di sangue riuscita con la sacca, eseguita da Albert Hustin su un paziente anemico da emorragie del colon di lunga durata.
Nel 1916 : primo successo di Albert Hustin sulla conservazione del sangue umano: aggiungendo citrato di sodio, difficilmente coagula più. Inoltre, Rous e Turner, hanno l'idea di aggiungere uno zucchero, il destrosio , per aumentare la durata di conservazione del sangue. Ma questo metodo non poteva essere applicato fino al 1943 , con Loulit che dimostrò che era necessario aggiungere un po 'di acido citrico per evitare l'inconveniente della caramellizzazione dello zucchero durante la sterilizzazione delle bottiglie. La conservazione del sangue può quindi arrivare dai trenta ai quaranta giorni, mentre nel 1915 era di soli quattro giorni.
Nel 1917 , Emmanuel Hédon fece rivivere gli animali sanguinanti bianchi, trasfondendoli con il proprio sangue reso incoagulabile dall'aggiunta di citrato. Il 13 e15 maggionello stesso anno, il medico maggiore Émile Jeanbrau utilizzò con successo questo metodo per le prime tre trasfusioni di "sangue conservato". Sta sviluppando un metodo di campionamento che consente la diffusione di questo gesto.
Nel 1918 e durante la prima guerra mondiale furono fatti molti progressi nella medicina e in particolare nel sangue. Fu in questi anni che avvennero le prime trasfusioni "vere" su larga scala (trasfusioni tenendo conto dei gruppi sanguigni) ed in particolare presso l'Ocean Ambulance di De Panne (Belgio).
Il 23 dicembre 1936, a Madrid assediata dai franchisti , Norman Bethune riesce alla prima trasfusione di sangue senza che il donatore sia presente al fianco del ricevente. Norman Bethune, medico comunista, è venuto dall'ospedale Sacré-Coeur di Montreal per arruolarsi nelle Brigate internazionali . Ha l'appoggio del ceco Bedrich Kisch, capo delle unità mediche delle Brigate Internazionali.
Nel 1940 : Karl Landsteiner e il suo connazionale Wiener scoprirono insieme il fattore rhesus del nome della scimmia macaco utilizzato per l'esperimento. Le trasfusioni stanno diventando sempre più sicure per i destinatari.
Fu Charles Richard Drew a concettualizzare e organizzare la prima banca del sangue , che portò il sangue agli inglesi durante la seconda guerra mondiale , tra il 1940 e il 1941 .
Dal 1985 al 1990 ( affare di sangue contaminato ): 4.400 persone sono state infettate dal virus dell'AIDS dopo la somministrazione di emoderivati. (Vedi sotto: rischi ; rischi infettivi .)
Nel 1995 nasce AFS (Agenzia francese del sangue), che riunisce sotto la sua autorità tutti i vari istituti trasfusionali, uffici postali, centri nazionali, dipartimentali, regionali e di frazionamento, che all'epoca contavano quasi 160.
Nel 1998 (aprile): filtrazione sistematica dei campioni di sangue (sangue intero, plasma, piastrine) al fine di eliminare i globuli bianchi (leucocitazione).
Nel 2000 (gennaio): creazione dell'istituto di sangue francese , unico operatore di trasfusioni di sangue in Francia. I dipendenti non sono volontari, sono dipendenti dello stabilimento.
Nel 2001 (luglio): su ogni donazione è stato effettuato uno screening sistematico molto sensibile (chiamato genomico) per il virus dell'AIDS e l' epatite C. Questa ricerca diretta del virus da parte della biologia molecolare consente di rilevare la possibile contaminazione del donatore prima della sua sieroconversione (comparsa di anticorpi ).
Prodotti derivati da donazioni di sangue e utilizzati direttamente o dopo un trattamento effettuato nelle strutture tecniche dell'EFS. Al contrario delle MDS (medicinali derivati dal sangue) trattate industrialmente dal plasma di numerosi donatori: immunoglobuline, frazioni coagulanti, fibrogamina, esterasi C1, ecc.
Non esiste più in pratica.
Per un'exsanguino-trasfusione , ad esempio, viene utilizzato contemporaneamente un CGR (concentrato di eritrociti) da un lato e un PFC-VA (plasma fresco congelato viro attenuato) dall'altro. Un'unità terapeutica pronta all'uso può essere ricostituita anche preparando una miscela del CGR da cui sono state rimosse parte del liquido di conservazione (SAG Man = adenina glucosio mannitolo salino) e parte del PFC, in modo che l'ematocrito arrivi a 50 al 55% dell'ematocrito normale di un neonato. Ma quest'ultima tecnica, più semplice per l'utente, richiede un tempo di preparazione a livello di piattaforma tecnica di preparazione del PSL (Labile Blood Products) e di tempo di trasporto. Anche la durata di conservazione del prodotto è limitata, a causa della stessa tecnica utilizzata per questa preparazione: circuito aperto o chiuso, vedere la nomenclatura ufficiale di PSL.
Il sangue proviene da un donatore umano , mai trasfuso lui stesso (per limitare il rischio di trasmissione di agenti patogeni, virus o prioni e, incidentalmente, immunizzazioni anti HLA responsabili di TRALI ), diverso dal paziente stesso purché i gruppi sanguigni siano compatibili tra donatore e ricevente.
Trasfusione di concentrati di eritrociti (concentrati di globuli rossi - RBC)Il sangue intero donato sarà sottoposto a rimozione dei leucociti seguita da centrifugazione che consentirà di separare le cellule del sangue dal plasma, essendo i globuli rossi la maggioranza e rappresentando dal 40 al 45% del volume , il sedimento è chiamato "CGR" - un concentrato di globuli rossi. Può essere conservato per 42 giorni a 4 ± 2 ° C aggiungendo 100 ml di una soluzione conservante “SAG Man” - soluzione salina, adenina, glucosio, mannitolo. La trasfusione di RCC è stata utilizzata al posto della trasfusione di sangue intero per più di trent'anni perché evita il rischio di sovraccarico aumentando solo l'ematocrito nell'anemia grave che è scarsamente tollerata e consente al plasma di essere disponibile per la preparazione di farmaci derivati dal sangue da LFB . Distinguiamo il CGR standard, il CGR fenotipizzato, il CGR CMV negativo, il leucociti-leucociti-leucociti (sono tutti), il RCC non leucocitario-leucocitario-impoverito in pratica non ha più alcuna indicazione), il RCC irradiato e il RCC congelato, di fenotipo raro., conservato presso la National Blood Bank of Rare Phenotype e con durata di conservazione molto lunga.
Infusione di concentrati piastriniciUtilizzato solo per la lotta ai disturbi emorragici (comprese le situazioni trasfusionali massicce), soprattutto nei casi di insufficienza midollare, più raramente in caso di trombopatie costituzionali o indotte ( Clopidogrel ).
Plasma del sangueLa sua conservazione richiede il congelamento (conservazione delle proteine labili) a -25 ° C . La durata di conservazione del plasma umano congelato è di un anno. In Francia, tutti i plasmi del sangue intero vengono trasferiti al LFB (French Fractionation and Biotechnologies Laboratory) di Ulis, nella regione parigina. Il ruolo di LFB è quello di estrarre e purificare le molecole necessarie per alcuni pazienti, come ad esempio le immunoglobuline oi fattori antiemofili. Solo i plasmi ottenuti per aferesi (raccolta del solo plasma da un donatore maschio - il plasma delle donne che possono contenere, a seguito di gravidanze, anticorpi anti-HLA suscettibili di causare TRALI ) vengono trasfusi come plasma terapeutico. Alla fine del 2008, in Francia, c'erano tre tipi di plasma fresco congelato terapeutico attenuato virale (PFC). SD PVA trattato con solvente-detergente, PVA BM trattato con blu di metilene e PVA trattato con amotosalen. Fino asettembre 2008, SD PVA e Quarantine Safe Plasma sono stati utilizzati. La donazione sicura di plasma è stata isolata per almeno 120 giorni, in attesa del ritorno del donatore, dove in quel momento è stato verificato che tutti i marker legali (HIV, sifilide, epatite, ecc.) Erano ancora negativi. Damarzo 2012PVA-BM non viene più utilizzato, a causa di reazioni avverse nei riceventi, e il plasma sicuro per la quarantena viene riutilizzato. Poiché il plasma SD è ormai considerato un farmaco, a causa della sua preparazione industriale, non sarà più emesso da ETS dalla data di31 gennaio 2015. L'ETS continuerà a fornire i plasmi protetti dalla quarantena e gli IA PFC (viro-attenuati da amotosalen).
C'è un altro preparato terapeutico, è il plasma liofilizzato prodotto dal Centro trasfusionale delle forze armate in Francia, e utilizzabile durante operazioni esterne, o in caso di calamità naturale, quando non è possibile garantire la catena del freddo. Questo plasma ovviamente soddisfa gli stessi standard di sicurezza degli altri PFC terapeutici: selezione e raccolta dei donatori, test di screening, inattivazione virale prima della liofilizzazione .
In previsione di una procedura particolarmente emorragica, è possibile prelevare più unità di sangue nelle cinque settimane precedenti, conservarle e iniettarle durante l'operazione. Il rischio di contaminazione virale è zero, non c'è rischio immunologico, ma il rischio batterico è lo stesso, o anche maggiore a seconda dell'età e della patologia del paziente, come per una trasfusione omologa. Questa tecnica è in netto calo. Un protocollo di TAD può ancora essere giustificato nella ragazza che ha un gruppo poco frequente (KEL: 1, -2) che deve avere un intervento ortopedico ( colonna vertebrale in particolare) ma rimane essenziale per i pazienti che hanno un gruppo sanguigno raro, antigene pubblico negativo (Bombay Group, MNS: -5, Vel-, RH: 32, -46…).
Trasfusione di sangue recuperata da emorragia operatoriaI globuli rossi recuperati vengono aspirati, centrifugati, lavati e reiniettati. Questo metodo richiede preparazione e materiali speciali ( cell saver ) e può essere utilizzato solo per chirurgia particolarmente asettica (vascolare o ossea) e al di fuori di qualsiasi malattia cancerosa o infettiva.
Il sangue intero non viene più utilizzato così com'è, almeno in Francia: dal sangue del donatore vengono estratti alcuni tipi di composti:
La trasfusione di concentrati di eritrociti (globuli rossi) sostituisce ora quella di sangue intero. Questi concentrati di eritrociti sono generalmente ottenuti da sangue intero, eccezionalmente per aferesi. Questi concentrati possono essere conservati per 42 giorni ad una temperatura fissa legalmente tra + 2 ° C e + 6 ° C . I concentrati di globuli rossi vengono trasfusi per trattare l' anemia correlata a emorragia, insufficienza midollare o emoglobina anormale o sintesi della membrana eritrocitaria. La trasfusione è indicata solo se l'anemia è scarsamente supportata clinicamente o presenta un rischio particolare, ad esempio nelle donne in gravidanza. L'indicazione alla trasfusione in altre anemie è discutibile, in particolare nell'anemia emolitica autoimmune, o per carenza di ferro o vitamine.
La produzione, mediante coltura cellulare da cellule staminali, di eritrociti trasfusibili è in fase di sviluppo e sperimentazione .
Le piastrine possono essere concentrate dal sangue intero di più donatori (processo iniziale e ancora in uso). Possono essere prelevati anche da un singolo donatore mediante aferesi , ovvero il sangue del donatore viene prelevato su una macchina automatica che, per centrifugazione differenziale, trattiene alcune piastrine e restituisce al donatore il sangue impoverito in piastrine.
Questa tecnica di aferesi consente di prelevare un numero sufficiente di piastrine da un singolo donatore (dell'ordine di 4 x 10 11 o 400 miliardi) per trattare un paziente. Le piastrine del donatore si rigenerano abbastanza rapidamente perché producono da 100 a 200 milioni al minuto. La donazione di piastrine viene utilizzata per curare alcune malattie che ne causano la mancanza; come le leucemie e aplasie . Le leucemie sono tumori del sangue. La chemioterapia viene utilizzata per uccidere le cellule tumorali, ma uccide anche le cellule non malate, comprese le cellule produttrici di piastrine , da qui la loro mancanza. L'aplasia è una malattia in cui il midollo osseo , l'organo che produce le cellule del sangue, non fa più il suo lavoro.
I concentrati piastrinici hanno una shelf life di 5 giorni con agitazione costante e mantenuti tra + 20 ° C e 24 ° C al fine di conservare tutte le loro attività emostatiche.
Le piastrine ottenute da donazioni di sangue intero (miscele di concentrati piastrinici -MCP) sono indicate a priori in chirurgia, le piastrine ottenute per aferesi sono indicate in caso di immunizzazione HLA (raramente HPA), o per evitarla.
Il plasma è il liquido che trasporta sostanze nutritive e rifiuti. Contiene proteine (anticorpi e fattori di coagulazione). Il plasma viene raccolto mediante aferesi . Il processo è relativamente simile alla raccolta delle piastrine, tranne per il fatto che circa 600 ml di plasma vengono prelevati dal donatore a cui viene restituito il loro sangue impoverito.
Una volta raccolto, il plasma può avere due orientamenti.
Poiché le trasfusioni di plasma sono associate ad un aumento di numerose complicanze (infezioni, insufficienza respiratoria, insufficienza multiorgano) e che non correggono coagulopatie moderate (INR <2,5), gli esperti raccomandano la trasfusione di plasma solo in caso di sanguinamento clinicamente significativo E coagulopatia provata. In caso di sanguinamento massiccio, gli esperti spesso raccomandano di somministrare plasma in una quantità simile ai concentrati di globuli rossi e alle piastrine.
Il rischio di trasfusione esiste e potrebbe aumentare con il riscaldamento globale (il PNACC-2 , secondo piano nazionale per l'adattamento ai cambiamenti climatici, pubblicato su20 dicembre 2018in Francia, invita a considerare questo rischio nelle procedure di adattamento ai cambiamenti climatici ). Ad oggi, è considerato inferiore al rischio di non essere trasfusi se l'indicazione per una trasfusione è stata correttamente indicata. Il rischio virale è stato compreso molto meglio a partire dagli anni '90 , che a partire da tale data limitavano molto chiaramente, e secondo alcuni a volte in modo eccessivo, l'uso delle trasfusioni. Dal 2005 le trasfusioni di sangue sono aumentate di circa il 3% all'anno , per due ragioni: da un lato, una migliore sicurezza dei prodotti, e una riduzione della paura del loro utilizzo (legata in parte alla diagnosi genomica virale, ricerca di virus HIV e HCV mediante biologia molecolare ) che ha determinato una marcata diminuzione delle trasfusioni autologhe differite (TAD); dall'altra, un aumento della durata della vita e del numero di anziani legati al " boom del papiro " (ad esempio, le anemie refrattarie e le protesi d'anca sono poco frequenti nei soggetti giovani, ecc.).
I rischi sono principalmente immunologici, infettivi o legati ai volumi trasfusi:
Infine, una semplice inefficienza trasfusionale può essere collegata ad un anticorpo presente nel ricevente rispetto ad un antigene presente sugli elementi figurati trasfusi. Anticorpo anti-eritrociti per i globuli rossi, anti HLA, anticorpo ABO e anti HPA per le piastrine.
Shock trasfusionaleSe una persona viene trasfusa con un prodotto incompatibile in particolare rispetto al sistema ABO, si verificano una serie di reazioni immunitarie che possono causare la morte del paziente: gli anticorpi del ricevente reagiscono agli antigeni del donatore e questo si traduce in una da un lato un'emolisi intravascolare acuta degli eritrociti trasfusi che si manifesta con la presenza di emoglobina nel plasma ( emoglobinemia ) e nelle urine ( emoglobinuria ) e dall'altro, una fonte di coagulazione intravascolare sistemica (CID) sia di trombi che di emorragia rischio . La conseguenza dello shock trasfusionale non supportato è il collasso irreversibile.
Se la persona è cosciente, a volte sentirà un forte dolore nella parte bassa della schiena; durante l' intervento si verificherà un'emorragia da lenzuolo. In alcuni casi, avremo un'assenza di reazione per immunodeficienza , ma anche alcuni casi inspiegabili di assenza di reazione. Se questo viene notato in tempo, il paziente deve essere trattato con l' emodialisi .
In Francia , un incidente ABO (circa cinquanta casi all'anno) si traduce in un tasso di mortalità dal 10 al 20%.
Nel caso di una trasfusione alla cieca, che è stata effettuata prima della scoperta del gruppo sanguigno, si può stimare che ci sia circa il 64% di possibilità che la donazione sia compatibile. Se la trasfusione è riservata ai casi gravi, si può quindi stimare, trasfondendo un'unità cieca, che due pazienti su tre vengono salvati. Con due unità, questa proporzione scende a quattro su dieci.
Questi rischi sono ridotti al minimo in tre fasi chiamate sicurezza trasfusionale :
I plasma provenienti da donazioni di sangue intero vengono inviati a LFB per la produzione di farmaci derivati dal sangue. Questa produzione comprende un numero molto elevato di fasi di inattivazione batterica, parassitaria e virale. A seconda del farmaco prodotto vengono effettuati trattamenti con alcool, pepsina, cromatografia, ultrafiltrazione, pastorizzazione.
La tracciabilità degli emoderivati trasfusi resta fondamentale per poter risalire al donatore in caso di problema.
Sono in fase di sviluppo per sopperire alla mancanza di donatori e ai rischi di trasfusione.