Specialità | Ematologia |
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ICD - 10 | D46 |
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CIM - 9 | 238.7 |
ICD-O | 9980 / 0- M 9989/3 |
OMIM | 614286 |
Malattie DB | 8604 |
MedlinePlus | 007716 |
eMedicine | 988024 |
eMedicine | med / 2695 ped / 1527 |
Maglia | D009190 |
Farmaco | Vorinostat , desferrioxamina , Epoetina alfa ( a ) , il deferiprone , filgrastim , nivolumab , lenalidomide , ciclosporina , decitabina , citarabina , romiplostim , azacitidina , eltrombopag , ruxolitinib , ipilimumab , deferasirox , vénétoclax e talidomide |
Le sindromi mielodisplastiche ( MDS , spesso chiamate MDS per sindrome mielodisplastica ) sono malattie del midollo osseo o disordini mieloidi clonali di cellule staminali ematopoietiche , non deficienze molecolari necessarie alla sintesi di queste cellule. È stato dimostrato che la disfunzione delle cellule progenitrici ossee induce mielodisplasia, seguita secondariamente dalla leucemia.
Tutte e tre le linee di cellule del sangue ( globuli rossi , globuli bianchi e piastrine ) hanno un disturbo di differenziazione che si traduce in una produzione insufficiente di uno, due o tutti e tre i tipi di cellule.
Inoltre, il midollo osseo produce cellule anormali chiamate "mielodisplastiche" . È una condizione dell'anziano, la cui età media al momento della diagnosi è di circa 70 anni. Negli adulti, l'8-10% dei casi si verifica al di sotto dei 50 anni.
L'origine di queste malattie rimane sconosciuta, probabilmente a volte genetica (congenita) o dovuta a una mutazione genetica acquisita. Sono possibili agenti "ambientali": alcuni pazienti con sindrome mielodisplastica sono stati sottoposti a chemioterapia (in particolare con agenti alchilanti come melfalan , gas mostarda , ciclofosfamide , busulfan e clorambucile ) o radiazioni (terapeutiche o accidentali).
Le sindromi mielodisplastiche sono descritte anche in medicina veterinaria , in particolare in cani, gatti e cavalli. Esiste un'apparente somiglianza tra sindromi mielodisplastiche umane e veterinarie, epidemiologicamente, clinicamente e biologicamente, che può suggerire l'esistenza di fattori ambientali.
I termini storici " stato preleucemico " o " leucemia subacuta o atipica " furono usati per definire MDS, poi l'importanza di una classificazione comune portò Francia , Stati Uniti e Regno Unito a definire nel 1976 il franco-americano-britannico , o FAB , classificazione della leucemia acuta. Descrive due forme di SMD:
La classificazione FAB di tutte le MDS, pubblicata nel 1982 , è attualmente in uso, ma recentemente sono state avanzate nuove proposte per la classificazione delle neoplasie ematologiche , sotto l'egida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità .
La classificazione FAB (franco-americana-britannica) delle sindromi mielodisplastiche del 1982 definisce 5 categorie diagnostiche:
In questa classificazione, la presenza di anomalie morfologiche (dismielopoiesi) consente di fare diagnosi di MDS, e le diverse categorie diagnostiche si distinguono per il conteggio delle diverse popolazioni di sangue e midollo osseo.
La nuova classificazione OMS delle mielodisplasie definisce anche 6 categorie, diverse da quelle della FAB:
Le sindromi mielodisplastiche, a lungo chiamate "anemie refrattarie" (ai trattamenti vitaminici), sono emopatie clonali (il che significa che derivano tutte dallo stesso precursore ematopoietico anormale). Le cellule di questo precursore mostrano un disturbo della maturazione che le fa morire all'interno del midollo stesso (aborto intramidollare).
Le conseguenze cliniche sono citopenie periferiche e disturbi morfologici dei precursori mieloidi (dismielopoiesi) .
Le sindromi mielodisplastiche sono i più comuni degli stati preleucemici .
Prevalgono negli anziani con una predominanza nell'uomo.
Non esiste un'eziologia nota ma solo fattori che contribuiscono: fattori familiari, fattori tossicologici (esposizione al benzene , chemioterapia o radioterapia ).
La clinica è dominata dalle conseguenze legate alla citopenia : sindrome emorragica da trombocitopenia , infezioni gravi e ripetute da neutropenia , sindrome anemica.
In rari casi, si nota una splenomegalia moderata, correlata alla leucemia mielocitica cronica (CMML), una varietà di sindrome mielodisplastica.
Anche qui è l'associazione delle citopenie, di numero e importanza variabile, a guidare la diagnosi:
Una piccola percentuale di blasti circolanti e ipogranulazione dei neutrofili sono molto suggestivi per la diagnosi .
Il mielogrammaLo studio citologico rivela dismielopoiesi e / o un eccesso di blasti midollari:
Lo studio citogenetico del midollo è complementare all'analisi citologica.
Altri esamiSono inutili per la diagnosi ma alcuni sono utili per stimare la prognosi.
La classificazione franco-americana-britannica (FAB) basata sulla percentuale di blasti ematici e midollari, la percentuale di sideroblasti nella corona del midollo e la monocitosi del sangue permette di distinguere i diversi tipi di sindrome mielodisplastica. La classificazione FAB attualmente non è più utilizzata per classificare le varie sindromi mielodisplastiche, sostituita dalla classificazione WHO.
È accompagnato da anemia isolata e sideroblastosi del midollo spinale> 15%.
Si manifesta come pancitopenia grave. La blastosi sanguigna è <5% e la blastosi midollare è compresa tra 6 e 20%.
AREB-t soddisfa i criteri AREB ad eccezione di una delle seguenti caratteristiche: esplosioni circolanti> 5% o esplosioni midollari tra il 20 e il 30% o presenza di corpi di Auer negli scoppi.
È caratterizzata da una monocitosi ematica (> 1G / L) persistente per più di 3 mesi:
Può essere clinicamente accompagnato da splenomegalia (a differenza di altre sindromi mielodisplastiche).
È definito solo da criteri negativi: è questo che può porre problemi diagnostici.
Le anemie sideroblastiche possono raramente essere secondarie a sostanze tossiche (isoniazide, ecc.) O ereditarie legate all'X .
AREB-t non pone un problema di diagnosi differenziale. Tuttavia, devono essere distinti dalla leucemia mieloide acuta in cui la blastosi è per convenzione> 30%.
La CMML pone il problema della diagnosi differenziale della monocitosi . Come primo passo, è necessario eliminare una monocitosi reattiva post-infettiva: qualsiasi monocitosi duratura è a priori leucemica. In un tempo 2 e , la LMC deve essere eliminata dall'assenza del cromosoma Philadelphia .
Il problema principale rimangono quindi i casi di citopenie semplici dove sarà necessario eliminare:
In casi difficili, la dimostrazione di un'anomalia citogenetica clonale, un'ondata anormale di precursori o uno studio dell'eritropoiesi mediante radiofer consentono di prendere una decisione.
Le complicanze infettive sono la causa della morte nel 50% dei casi. Si riscontrano principalmente quando la neutropenia è <500 / mm³, un deficit funzionale dei neutrofili che aumenta il rischio.
La sindrome emorragica è la causa della morte nel 20% dei casi. Anche qui una trombopatia peggiora i sintomi.
Le complicanze infettive e le emorragie sono dovute principalmente all'AREB-t.
L'anemia ricorrente espone all'emocromatosi trasfusionale.
Il rischio complessivo di trasformazione è del 30% ma dipende anche dal tipo di sindrome mielodisplastica.
La trasformazione può essere improvvisa o progressiva con aumento della blastosi fino al 30% su campioni diversi. La leucemia mieloide acuta secondaria a sindrome mielodoplastica ha una prognosi molto sfavorevole perché non risponde ai trattamenti usuali.
La CMML può progredire fino alla sindrome mieloproliferativa o dare versamenti specifici dalle membrane sierose e dai siti cutanei.
Pioderma gangrenoso , vasculite , anemia e trombocitopenia autoimmune ...
Qualsiasi episodio febbrile in un neutropenico giustifica la prescrizione di una terapia antibiotica ad ampio spettro che copre i bacilli Gram negativi, poi gli stafilococchi e infine i lieviti .
La sindrome emorragica associata a trombocitopenia deve essere trattata con concentrati piastrinici.
L'anemia richiede trasfusioni ripetute di concentrati di globuli rossi, che possono portare a un sovraccarico di ferro ( emocromatosi trasfusionale). La prevenzione dell'emocromatosi trasfusionale si basa sulla somministrazione di desferioxamina (Desferal *) per via sottocutanea.
Il trattamento specifico efficace, il trapianto allogenico di midollo osseo, è ostacolato dall'età spesso elevata dei pazienti. Moltissimi soggetti anziani che tollerano perfettamente la loro malattia necessitano solo di trattamento e monitoraggio sintomatici.
Questa è una nuova classe di chemioterapia basata sull'epigenetica . Ci sono due molecole che sono state testate: decitabina e azacitidina . Solo l'azacitidina ha mostrato un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza rispetto ai trattamenti convenzionali (trasfusioni, citarabina a basso dosaggio e chemio standard (3 + 7).
Rispetto ai trattamenti convenzionali, l'azacitidina raddoppia il numero di pazienti ancora in vita a due anni. Ha appena ottenuto l'autorizzazione all'immissione in commercio per MDS ad alto rischio.
L'ipometilazione è un nuovo concetto. Anomalie del DNA sono state trovate nelle MDS, inclusa l'ipermetilazione di alcuni promotori di geni chiamati geni oncosoppressori ... Questi geni consentono la morte cellulare ( apoptosi ) di cellule anormali ( displasiche ) e regolano il ciclo cellulare. L'ipermetilazione provoca la disattivazione di questi geni, consentendo la crescita del cancro. L'azacitidina aiuta a prevenire questa metilazione e induce la riespressione dei geni oncosoppressori. Il cancro è così controllato. Purtroppo allo stato attuale delle conoscenze la ricaduta è inevitabile, ma i progressi procedono molto rapidamente e presto nuove soluzioni permetteranno di guadagnare terreno su questa malattia.
L'azacitidina è venduta con il nome di Vidaza.
Questo trattamento è il trattamento standard per le mielodisplasie ad alto rischio. È ben tollerato, fornisce indipendenza trasfusionale consentendo un guadagno di sopravvivenza accompagnato da una corretta qualità della vita. Ritarda la trasformazione in leucemia acuta e consente un miglioramento ematologico. È stato istituito in Francia da Pharmion e dal Francophone Myelodysplasies Group, che ha condotto lo studio cardine che ha consentito di commercializzarlo come trattamento di riferimento per le mielodisplasie non allografabili ad alto rischio.
Buon uso di azacitidinaDosaggio: 75 mg · m -2 - Durata del trattamento: 7 giorni al mese fino alla progressione della malattia (ricaduta, effetto collaterale intollerabile). Oltre i 100 mg, il trattamento deve essere suddiviso in due siringhe e somministrato in due diversi siti di iniezione. Questa è un'iniezione sottocutanea. Il rossore e il prurito al sito di iniezione possono essere ridotti non spurgando la siringa (per evitare il contatto del prodotto con la pelle) e massaggiando il rossore con olio di enotera (pubblicazione ASH 2009) .
La mancata osservanza dell'uso corretto di questo farmaco presentato sopra può causare il fallimento del trattamento.
Vidaza e gli anzianiLo studio cardine (AZA 001) che ha reso possibile la commercializzazione dell'azacitidina (nome commerciale: Vidaza) ha dimostrato che questo trattamento non solo consente un significativo aumento della sopravvivenza, ma anche una buona qualità della vita. Questo trattamento, a differenza della chemioterapia convenzionale, è meno aggressivo e quindi meno tossico. Mentre la chemioterapia convenzionale (alte dosi ARAC + ANTHRA - 7 + 3) mostra nello studio AZA 001 un tasso più alto di risposte complete rispetto all'azacitidina, questo trattamento mostra una sopravvivenza più scarsa probabilmente a causa della sua elevata tossicità. Se la Risposta Completa continua ad essere un elemento molto importante nel soggetto giovane, nel soggetto anziano (oltre 70 anni) questo sembra essere meno importante per la sopravvivenza rispetto alla stabilità della malattia (vedi IWG). Non esiste quindi un limite di età per il trattamento della mielodisplasia ad alto rischio con azacitidina. La decisione di trattare o meno il trattamento con azacitidina o deferasirox (nome commerciale: Exjade) o lenalidomide (nome commerciale: Revlimid) dovrebbe derivare dalla fisiologia del paziente ma certamente non dalla sua età. Un paziente di 60 anni può trovarsi in una situazione di salute generale molto peggiore rispetto a un paziente di 80 anni. I pazienti devono essere valutati da geriatri o oncogeriatrici.
Include la conta piastrinica regolare e il mielogramma. La prima valutazione dovrebbe essere eseguita solo al sesto trattamento. A volte la prima risposta può intervenire al 9 ° ciclo. La risposta si manifesta spesso nella linea dei globuli rossi. Una riga deve rispondere solo perché le altre generalmente la seguano. Il trattamento deve essere interrotto solo in caso di progressione della malattia, un effetto collaterale di alto livello che compromette la prognosi vitale o la qualità della vita del paziente.
Le sindromi mielodisplastiche sono comuni negli anziani e sono le condizioni preucemiche più comuni. La loro diagnosi e classificazione sono semplici. Solo il trattamento per allotrapianto può sperare in una cura totale, più giovane è il soggetto maggiori sono le possibilità di successo. Dopo i 40 anni, i rischi di morte per rigetto del trapianto spostano il beneficio alla chemioterapia con un agente ipometilante che, anche se non cura la malattia, la stabilizza e porta al 50% dei pazienti una sopravvivenza mediana di due anni con buona qualità della vita. Ciò richiede una buona valutazione complessiva del paziente e il rispetto per il corretto utilizzo del farmaco definito nello studio di GFM Aza 001. Prima di questo trattamento, solo il 25% era ancora in vita a due anni, cioè la metà. La speranza sta nel combinare il trattamento con un agente ipometilante con un altro trattamento e in una valutazione più dettagliata del paziente e della diagnosi, che salverà ulteriormente mesi o addirittura anni di sopravvivenza.