Sindrome dello stretto toracico
Sindrome dello stretto toracico
Vista anteriore del plesso brachiale destro. Il termine sindrome dello stretto toracobrachiale implica una compressione principalmente dinamica del plesso brachiale e / o dei vasi succlavi nel loro percorso tra le regioni cervicale, toracica superiore, ascellare e del braccio. Il rilascio degli elementi compressi e la loro ricostruzione, mediante l'approccio chirurgico più diretto e selettivo possibile, è prontamente proposto in alcuni casi complicati o resistenti a un trattamento non chirurgico ben condotto.
| Specialità | Neurologia |
|---|
| CISP - 2 | N94 |
|---|---|
| ICD - 10 | G54.0 |
| CIM - 9 | 353.0 |
| Malattie DB | 13039 |
| MedlinePlus | 001434 |
| eMedicine | 316715 e 96412 |
| eMedicine | pmr / 136 |
| Maglia | D013901 |
| Paziente del Regno Unito | Sindrome delle costole cervicali e dello sbocco toracico |
Avvertimento medico
La sindrome dello stretto toracico o della presa toracica (TOS), in inglese : sindrome dello stretto toracico , è una violazione del fascio vascolare e del nervo eccessivamente compresso nel suo passaggio tra il muscolo scaleno anteriore e i mezzi .
Varie denominazioni
È possibile utilizzare nomi diversi per descrivere la stessa sindrome:
- Sindrome costoclavicolare;
- sindrome dell'incrocio toraco-cervico-brachiale (STTB);
- sindrome dello stretto toraco-brachiale;
- sindrome costoclavicolare;
- sindrome dello stretto cervico-toraco-ascellare;
- sindrome da compressione costoclavicolare;
- sindrome dello sbocco costoclavicolare;
- sindrome da compressione costoclavicolare;
- sindrome dello sbocco costoclavicolare.
In inglese :
- sindrome da apertura, presa toracica ;
- sindrome da compressione nervosa, presa toracica ;
- sindrome della presa, toracica ;
- sindrome, costoclavicolare ;
- sindromi, presa toracica ;
- sindrome dello stretto toracico, neurogena ;
- sindrome dello stretto toracico arterioso ;
- sindrome dello stretto toracico neurogeno ;
- sindromi di sbocco, toraciche ;
- sindrome, scaleno antico ;
- sindrome da compressione del nervo toracico ;
- sindromi dello stretto toracico ;
- sindrome costoclavicolare ;
- sindrome neurologica, presa toracica ;
- sindrome dello scaleno antico ;
- sindrome, presa toracica ;
- sindrome neurologica dello stretto toracico ;
- sindrome dello stretto toracico venoso ;
- sindromi costoclavicolari ;
- sindrome neurovascolare, presa toracica ;
- sindrome dell'apertura toracica superiore ;
- sindromi costoclavicolari ;
- sindrome neurovascolare dello stretto toracico .
Storico
Il trattamento delle sindromi da incrocio toracobrachiale (STTB) è oggetto di controversia.
Uno di questi riguarda il principio della resezione sistematica della prima costola.
Dal 1910 al 1927
Sono state riportate diverse resezioni costali di successo.
Dal 1927 al 1962
A seguito delle pubblicazioni di Adson e Coffey , la scalenectomia isolata è diventata la tecnica di scelta.
Dal 1962
Di fronte ai fallimenti della scalenectomia, le resezioni della prima costola stanno vivendo un nuovo boom.
Diversi approcci sono descritti quasi contemporaneamente:
- posterior di Clagett ;
- toracica di Servelle e
- ascellare di Roos nel 1966.
Anni '80
Il dibattito viene rilanciato
- di Sanders nel 1979,
- poi da Dale nel 1982,
a seguito della pubblicazione di gravi complicanze legate alla resezione della prima costola.
2007
Questo dibattito è rimasto di attualità, così come la questione della scelta del primo approccio, almeno tra i chirurghi ortopedici ...
Epidemiologia
Fisiopatologia
Anatomia normale
L'incrocio cervico-toracobrachiale può essere definito come la successione di cinque spazi attraversati dagli elementi vasculonervosi:
- la processione intercostoscalenica;
- la sfilata del prescalene;
- il condotto costoclavicolare;
- il tunnel sub-pettorale e
- il blocco omerale.
È uno spazio prismatico triangolare delimitato dal bordo posteriore del muscolo scaleno anteriore, dal bordo anteriore del muscolo scaleno medio e dalla superficie superiore della prima costola. L'obliquità della faccia superiore della prima costola dipende dalla morfologia del soggetto. L'angolo superiore della gola è molto stretto (spesso inferiore a 20 °) e il bordo inferiore è riempito da fibre arciformi che emanano dai muscoli scaleni anteriore e medio e si perdono sul periostio costale. I tre muscoli scaleni formano un'unica massa in alto, ma si dividono in basso per fare spazio agli organi di passaggio.
Le anomalie della divisione muscolare spiegano la presenza di formazioni muscolari che possono restringere permanentemente lo sbocco intercostoscalenico. Distinguiamo:
- i muscoli interpeduncolari superiori (tra muscolo scaleno medio e anteriore, 2% dei soggetti);
- i muscoli interpeduncolari inferiori, corrispondenti al piccolo scaleno di Winslow (presente nel 3% dei soggetti) che attraversa le radici inferiori del plesso brachiale o è interposto tra queste radici e l'arteria succlavia.
L'arteria e i tronchi nervosi sono ancorati da tre tipi di ponti fibrosi infra-arteriosi. I primi siedono al livello della sponda interna del corteo. Collegano i muscoli scaleni anteriore e medio. Questa formazione non aderisce all'arteria. I secondi siedono al livello della sponda esterna del corteo. Sono molto aderenti all'arteria. I terzi sono più costanti, situati all'interno del canale stesso, fissano l'arteria alle pareti di quest'ultimo mediante un tessuto cellulofibroso sciolto ma compatto. La mancanza di conoscenza di questi elementi fibrosi, durante sezioni di inserzioni costali di scaleni o resezioni della prima costola senza arteriolisi, rende insufficiente la procedura curativa e può addirittura peggiorare l'eventuale compressione arteriosa.
In effetti, l'arteria viene poi sottesa da un anello fibroso non ormeggiato e sollevata dai muscoli retratti. Inoltre, i muscoli scaleni tendono a unirsi una volta che i loro attaccamenti alle costole sono scomparsi. A tutti i livelli della parata esistono ormeggi fibrosi che fissano le radici del plesso alle pareti. Sono particolarmente densi nella parte alta della sfilata. Questa espansione fibrosa deve essere incisa per scoprire e liberare i nervi. Ci sono anche attaccamenti tra l'avventizia arteriosa, i muscoli e il plesso brachiale. L'arteria succlavia corre nell'angolo antero-inferiore dello spazio interscalenico. I tronchi nervosi hanno una disposizione molto variabile. Sono quasi sempre appiattiti su un piano frontale e non cilindrici; d'altra parte, la radice C7 tende a essere posizionata sopra l'arteria, mentre la radice C8-T1 è dietro.
Sfilata di PrescaleneIl passaggio prescalene corrisponde al passaggio della terminazione della vena succlavia e si trova tra l'estremità anteriore della prima costola, in basso, l'estremità sternale della clavicola rivestita con il muscolo succlavia e il tendine dello scaleno anteriore. Questa sfilata cambia notevolmente con i movimenti della clavicola.
Questo canale si trova tra la parte inferiore della metà interna della clavicola e la faccia superiore dei segmenti medio e anteriore della prima costola. Le variazioni del muscolo succlavia condizionano la forma del suo orifizio anteriore. Solo nel 25% dei casi si tratta di un muscolo cilindrico sottile. Si presenta, molto spesso, come una vera lama muscolare, che si estende in avanti nella parte inferiore della clavicola. Il bordo tendineo inferiore del muscolo, a seconda delle sue dimensioni e della sua lunghezza, trasforma l'orifizio anteriore del canale costoclavicolare in un orifizio osteotendineo praticamente indeformabile e dannoso per gli elementi vascolo-nervosi che vengono a contatto con esso. Il canale costoclavicolare è lungo e il muscolo scaleno anteriore scorre sotto il suo bordo posteriore. È difficile distinguere una chiara linea di demarcazione tra il bordo esterno dell'uscita intercostoscalenica e l'orifizio posteriore del canale costoclavicolare. Il dotto costoclavicolare è suddiviso in un compartimento linfo-venoso antero-interno e in un compartimento neuroarterioso postero-esterno. Questi due scomparti hanno un diametro molto piccolo con grandi variazioni legate ai movimenti della clavicola. La vena è per lo più compressa nel compartimento antero-interno, tra il muscolo succlavia e la prima costola. Sono infatti presenti aderenze costanti tra la guaina del muscolo succlavia e la vena ascellare che rende quest'ultima solidale ai movimenti della clavicola. Da notare anche la presenza di valvole venose che sono costanti ed importanti, il loro ruolo emodinamico potendo in parte spiegare alcune trombosi venose dell'arto superiore. Si trovano all'intersezione della vena succlavia con la prima costola.
Tunnel sub-pettoraleIl tunnel sub-pettorale è delimitato, dietro, dalla parete dorsale della fossa ascellare e, davanti, dal muscolo pettorale minore. Nel 15% dei casi, il bordo esterno del muscolo pettorale minore è fibroso, spesso e può formare un arco o un bordo diritto che è aggressivo per i vasi. I rami del plesso brachiale corrono con l'arteria e la vena ascellari in uno spazio relativamente ampio, pieno di tessuto adiposo cellulo-ganglio. Questo tessuto scorrevole può mancare nei soggetti magri o allampanati.
Blocco omeraleIn posizione indifferente, il fascio vascolare occupa l'asse maggiore della cavità ascellare, rimanendo così distante dalla testa dell'omero. In abduzione del braccio, da 90 °, l'arteria viene premuta contro la testa dell'omero.
Si ritiene che questo meccanismo di compressione dinamico intermittente sia la causa di un numero sottostimato di complicanze arteriose della TBTS.
Variazioni anatomiche delle sfilate EtàL'età gioca un ruolo ovvio, come tenderebbe a dimostrare la maggiore frequenza di compressioni vascolari osservata nei giovani adulti. La discesa della parete toracica anteriore, con l'età, provocherebbe lo spostamento posteriore e inferiore della clavicola. Inoltre, la gabbia toracica si allarga trasversalmente dalla pubertà fino all'età adulta. C'è anche una convergenza delle due mascelle del morsetto costoclavicolare.
SessoLa maggiore frequenza di sindrome da incrocio toracico-spinale nelle donne è più difficile da spiegare. Ci sono infatti solo differenze discrete nelle misurazioni del torace tra i due sessi. D'altra parte, l'impregnazione estro-progestinica nelle donne potrebbe essere responsabile della lassità muscolo-legamentosa che causa la caduta della spalla.
Tipo somaticoLe variazioni a seconda del tipo somatico sono più evidenti.
Nei soggetti allungati le clavicole sono nettamente pendenti e il diametro biacromiale ridotto, predisponendo così a sindromi di attraversamento toracico-spinale.
Al contrario, nei brévilignes, il torace è ampio, le clavicole sono orizzontali; il rischio di compressione sarebbe inferiore.
Alcuni atleti di alto livello possono presentare STTB, a causa dell'ipertrofia dei muscoli scaleni. Questo è particolarmente vero per i nuotatori competitivi.
A riposo, il fascio vascolare attraversa facilmente il passaggio cervico-toracobrachiale; lo stesso non è vero per i movimenti del cingolo scapolare e dell'arto toracico. In abduzione, la dimensione del dotto costoclavicolare diminuisce per rotazione assiale della clavicola, comprimendo gli elementi neurovascolari contro la prima costola.
Gli elementi vasculonervosi che attraversano questa regione hanno solo un gioco fisiologico molto ristretto, che si riduce ulteriormente in caso di anomalie muscolo-legamentose o ossee.
Alcuni studi anatomici riportano un tasso di anomalia del 70%, ma non sono sempre sintomatici.
Anomalie muscolo-legamentose
A livello del canale intercostoscalenicoLe irregolarità di perforazione della massa scalenica da parte del peduncolo vasculonervoso, già citate sopra, spiegano le diverse possibilità di flange o fronde interscalene che possono passare nel plesso brachiale, sopra o sotto l'arteria.
Corrispondono alle flange Roos tipo IV .
I fasci fibrosi interscaleni sopra la prima costola possono essere particolarmente sviluppati ed estendersi alla giunzione costo- o condrosternale, che corrisponde alle flange Roos tipo VII e VIII .
Molto spesso, è un forte legamento transversocostale ( Roos tipo III ).
Il peduncolo neurovascolare è minacciato nel compartimento esterno solo in caso di prolungamento ipertrofico del legamento coracoclavicolare.
A livello del compartimento interno, sono le anomalie del muscolo succlavia, di cui sopra, che possono essere coinvolte.
Anomalie ossee
CongenitaTali anomalie sono frequenti (dell'ordine dell'1% dei soggetti) e sono coinvolte nel 10% delle STTB.
Costole cervicaliPresente nello 0,6-5% dei soggetti e bilaterale nel 50% dei casi.
Esistono due tipi principali di costole cervicali:
- le costole intere, attaccate al manubrio sternale da una cartilagine individualizzata oppure confuse con quella della prima costola;
- costole incomplete, che possono
- hanno un'estremità libera che galleggia nella cavità sopraclavicolare o
- essere esteso in avanti da un corredo fibroso che si attacca alla prima costola.
Posteriormente, la costola cervicale può essere unita alla settima vertebra da un'articolazione con testa costale e tubercolo, oppure da una saldatura tra la vertebra e la costola.
Nel primo caso, la costola viene rilasciata per disarticolazione e nel secondo per sezione ossea.
C7 apophysomegaliesPiù frequente (1% dei soggetti) e spesso associato a una costola cervicale.
Le anomalie della prima costolaPresente in circa il 3% dei soggetti. L'anomalia più frequente è l'agenesia dell'arco anteriore della prima costola. È accompagnato da un innalzamento della prima costola agenetica, corredi fibrosi che estendono la prima costola e, nella metà dei casi, una neoartrosi C1-C2 che produce un tubercolo voluminoso e restringe ulteriormente la gola. Le esostosi e le sinostosi sono più rare. Solo una minoranza di queste anomalie diventa sintomatica; Si ritiene che dal 5 al 10% delle costole cervicali sia patogeno. L'implicazione di un'anomalia ossea congenita nell'STTB varia tra il 10 e il 20% secondo gli autori.
Altre anomalie congenitePiù raramente coinvolti: pseudoartrosi congenita della clavicola o rialzi congeniti della scapola.
Varie cause ossee acquisite Patologia clavicolareUn'eziologia clavicolare si riscontra solo nello 0,5-9% delle serie di STTB. Queste sono principalmente le conseguenze di traumi, callo vizioso o ipertrofico, mancata unione dopo fratture, nonché lussazioni sternoclavicolari o acromioclavicolari.
Altre cause acquisite varieEccezionali, vengono pubblicati sotto forma di casi isolati (tumori della clavicola, iperostosi sternocostoclavicolare o addirittura osteomielite della clavicola).
Post traumatico
Il ruolo facilitatore o scatenante del trauma nell'insorgenza di STTB è stato segnalato in numerosi studi; varia tra il 16 e il 92% dei casi.
Un trauma piccolo ma ripetuto può avere le stesse conseguenze.
A parte le lesioni ossee già considerate, possiamo mantenere il ruolo di lesioni muscolari (stiramento, lacrimazione, ematoma, disinserimento) che progrediscono verso la fibrosi cicatriziale.
Tuttavia, il tempo di insorgenza della sintomatologia può essere abbastanza lungo da rendere dubbia la relazione causale. Sorgono quindi problemi medico-legali e terapeutici che dovrebbero rendere prudente condurre la terapia.
Chirurgia "à la carte"
Numerose formazioni anatomiche possono quindi provocare compressioni vascolo-nervose.
Le sindromi di incrocio cervico-toracobrachiale appaiono quindi troppo complesse per essere attribuite alla sola prima costola.
Piuttosto che eseguire sistematicamente una resezione costale, dovremmo cercare di definire, mediante esplorazioni dinamiche, gli elementi anatomici compressivi responsabili dei sintomi, e proporre un intervento chirurgico "à la carte".
Diagnostico
La diagnosi si basa principalmente sull'interrogatorio e sull'esame clinico.
Segni funzionali
La cosiddetta sintomatologia "neurologica"La compressione intermittente delle strutture vasculonervose causa molto spesso una cosiddetta sintomatologia "neurologica".
Questa sindrome comprende quindi dolore e parestesie del collo, della spalla, del braccio, della mano, della parete anteriore del torace e della regione interscapulotoracica. Questi sono spesso segni bilaterali.
La sintomatologia non è tronco a differenza delle compressioni del nervo ulnare , al gomito, o del nervo mediano, al polso, da ricercare in linea di principio, a volte associate.
I sintomi dipendono dal livello di compressione della radice, con una distinzione tra:
- Alti STTB che coinvolgono le radici C5, C6 e C7 e
- STTB basso piuttosto che riguarda le radici C7, C8 e T1.
Le cefalee, descritte frequentemente, non dovrebbero essere attribuite troppo rapidamente a causa di una "contrattura secondaria dei muscoli trapezi e paravertebrali".
I sintomi a volte sono innescati da movimenti prolungati di abduzione e antepulsione, a volte sdraiati.
Esame fisicoÈ alla ricerca di disturbi sensoriali o amiotrofia, infatti rari.
La palpazione della fossa sopraclaveare e del triangolo inter-scalenico può provocare dolore.
Compressione arteriosaUn STTB è più raramente il risultato di una compressione arteriosa che, localizzata e ripetuta, può portare a stenosi e talvolta a dilatazione post-stenotica o aneurisma.
L'alterazione della parete arteriosa provoca la comparsa di microemboli digitali, gravi embolie del tronco o trombosi dell'arteria succlavia.
Manifestazioni clinicheIncludono claudicatio intermittente dell'arto superiore, dolori a riposo della mano e delle dita, pallore e freddezza di queste ultime, presenza di emorragia sotto le unghie, ulcere o cancrena digitale.
Diagnosi precoceQuesti segni di ischemia molto avanzata (necrosi dei tessuti!) Sono quasi sempre la conseguenza di episodi embolici multipli e ripetuti (“episodi”), che possono essere evitati con una diagnosi precoce.
Meno del 5% delle ischemie acute dell'arto superiore sono dovute a TTS.
Fenomeno unilaterale di RaynaudTutti questi sintomi possono essere associati a un fenomeno di Raynaud unilaterale, ma senza che sia dimostrato un nesso causale.
CausalgiaIn alcuni casi, i sintomi del disturbo da stress post-traumatico possono essere progrediti fino a somigliare a quelli della causalgia (distrofia simpatica riflessa) con vasospasmo, edema diffuso e ipersensibilità.
Compressione venosaSTTB con compressione venosa può provocare edema, cianosi, rapido affaticamento dell'avambraccio da sforzo, in assenza di qualsiasi lesione arteriosa e dolore all'arto superiore.
La compressione cronica può portare a trombosi, con possibili sequele post-flebitiche.
AssociazioniQueste diverse sindromi, come minimo "nervose", arteriose e "venose", si combinerebbero prontamente nello stesso soggetto.
Esame fisico
Manovre classicheL'esame clinico cerca di riprodurre il fenomeno della compressione dalle manovre classiche: Kalb, Roth, Wright ...
Manovra di AdsonL'abolizione dell'impulso radiale nell'inspirazione forzata e nella rotazione cervicale opposta mostra una compressione arteriosa. Spesso è positivo in caso di STTB "neurologico".
Manovra del "candeliere"Avrebbe il miglior valore diagnostico. Al paziente viene chiesto di aprire e chiudere ripetutamente i pugni con le braccia nella posizione "mani in alto". Il test, per essere positivo, deve riprodurre velocemente i sintomi.
Test aggiuntivi
Esame paraclinico o di imagingCompletano questo esame esami doppler ed ecografici, arteriosi e venosi, statici e soprattutto dinamici. Nessun esame para-clinico o di imaging può sostituire la diagnosi clinica di STTB.
Le radiografie standard del rachide cervicale e del torace cercano eventuali anomalie ossee.
L'angiografia in abduzione consente di formulare la diagnosi di compressione, ma è riservata principalmente all'esplorazione delle complicanze arteriose (stenosi, aneurisma).
Avere una tomografia computerizzata cervicale (TC) o una risonanza magnetica per immagini (MRI) di solito è di scarso aiuto nella TLS neurologica.
Questi esami consentono la diagnosi differenziale della malattia del disco, della cervicartrosi o persino del danno al sistema nervoso centrale (siringomielia).
Lo studio comparativo delle immagini dello scanner a spirale e dei reperti anatomici mostrerebbe una buona correlazione anatomo-radiologica.
Immagini MRI 3DLe immagini MRI 3D sarebbero un utile contributo per evidenziare le compressioni vascolari (venose e / o arteriose) eseguendo sequenze in manovre dinamiche.
Ma un aspetto della compressione non è sempre patologico.
La venografia dinamica sarebbe utile nella valutazione della compressione venosa.
Può mostrare immagini di compressione o stenosi con dilatazione a monte.
L'ecografia endovascolare darebbe risultati paragonabili a quelli della venografia, nell'esplorazione del TTS venoso.
Esami elettrofisiologiciRappresentano un ausilio diagnostico mostrando segni positivi (compromissione motoria dei piccoli muscoli della mano, diminuzione del potenziale sensoriale distale del nervo ulnare ) ed eliminando diagnosi differenziali (sindrome del tunnel carpale o compressione del nervo ulnare al gomito) .
Lo stesso vale per i potenziali evocati somatosensoriali, che consentono di selezionare meglio i pazienti candidati alla chirurgia e di valutare i risultati in modo più obiettivo.
La principale limitazione degli esami elettrofisiologici è che presentano un alto tasso di falsi negativi.
Il blocco anestetico del muscolo scaleno sotto controllo elettrofisiologico consentirebbe di selezionare meglio i pazienti che potrebbero beneficiare della decompressione chirurgica.
Valutazione psicologica
Gran parte deve essere data alla valutazione psicologica se la diagnosi è dubbia o meno e se gli esami elettrofisiologici sono “normali” oppure no.
Supportato
Indicazioni operative
Come sempre in tema di "dolore", puro o predominante, le indicazioni chirurgiche sarebbero chieste con grande cautela, tenendo conto della "componente emotiva" ...
In generale, ea meno che non vi sia un'evidente anomalia ossea o una forma complicata, l'intervento chirurgico verrebbe deciso solo dopo il fallimento della ginnastica rieducativa "apertura" del cingolo scapolare, mediante fisioterapia, consapevole dei problemi posti dall'STTB.
Per forme nervose e vascolariL'indicazione all'intervento è abbastanza semplice quando sono presenti anomalie osteoligamentose; altrove si basa su un insieme di argomenti.
In tutti i casi l'indicazione deve essere cauta e conservata con grande cura nelle forme post-traumatiche.
Per forme venose complicate Trombosi venosa succlavia acutaSe si osserva precocemente una trombosi venosa succlavia acuta, può essere trattata con trombectomia, fibrinolisi e / o ricanalizzazione.
Forme cronicheNelle forme croniche, la ricostruzione diretta della vena succlavia è spesso deludente.
Eventuali stenosi venose residue possono essere trattate con angioplastica transluminale dopo decompressione chirurgica.
Indicazione operativa preventiva controlateraleIl valore di un'indicazione chirurgica preventiva controlaterale anche in presenza di segni di compressione venosa moderata non è provato.
Per forme arteriose complicate Aneurisma, ulcerazione, trombosiL'area patologica viene resecata e la continuità arteriosa viene ripristinata tramite resezione.
Anastomosi direttaIn assenza di tensione, come spesso accade dopo la resezione della prima costola.
Interposizione di un innesto safenol'uso di protesi è pericoloso in questa zona molto mobile
Lesioni distali (emboli, disturbi vasomotori)I tentativi di embolectomia tardiva e gli innesti di bypass distale sulle arterie dell'avambraccio danno risultati deludenti.
È quindi possibile utilizzare una simpatectomia dorsale superiore, che può essere eseguita tramite l'approccio sopraclavicolare.
Prima i modi
Lei o loro devono essere scelti in base a quattro fattori:
- la sintomatologia predominante,
- le procedure che devono essere associate (resezione della costola cervicale, apofisomegalia, fascio legamentoso, restauro arterioso o venoso, simpatectomia toracica),
- il morfotipo (obesità e muscoli grandi che rendono pericolosa la via ascellare) e
- esperienza dell'operatore.
Per le forme del plesso basso, si possono discutere due percorsi: sopraclaveare e ascellare.
L'approccio posteriore può essere considerato nella ricorrenza di manifestazioni nervose e nel fallimento di interventi incompleti eseguiti da altri approcci.
In caso di compressione del plesso diffuso, può essere necessario combinare le vie sopraclaveare e ascellare.
Per forme arteriose sempliciApproccio ascellare o sopraclaveare secondo l'esperienza dell'operatore ed evitando il primo nel soggetto muscolare.
Per forme arteriose complicate Aneurisma, ulcerazione, trombosiLa via sopraclavicolare è la più utilizzata per la resezione delle costole e la riparazione vascolare.
Può essere necessaria una breve via succlavia, a seconda dell'entità della lesione arteriosa.
Lesioni distali (emboli, disturbi vasomotori)La resezione delle costole viene eseguita mediante un approccio toracico ascellare o transpleurico.
Per le forme venoseLa resezione delle costole potrebbe essere eseguita mediante un approccio succlavicolare anteriore, preferibilmente per alcuni con un approccio ascellare, a causa del minor rischio nervoso iatrogeno, soprattutto nei soggetti obesi o muscolosi.
Questo approccio sarebbe particolarmente utile in caso di recidiva venosa dopo resezione della costola ascellare.
È possibile utilizzare una via combinata sopraclavicolare e succlavia.
Tattiche operative
Scalenectomia o resezione della prima costolaL'approccio sopraclavicolare è più facile da eseguire rispetto all'approccio ascellare, soprattutto per un operatore alle prime armi.
L'esposizione delle radici nervose, dell'arteria succlavia e di un'eventuale costola cervicale è migliore che per via ascellare.
D'altra parte, la resezione della parte anteriore della prima costola è più difficile.
La via sopraclaveare dovrebbe quindi essere evitata nei casi in cui la sintomatologia venosa è predominante.
I traumi al nervo frenico, le ferite venose e quelle del dotto toracico sono più frequenti per via sopraclavicolare che per via ascellare.
Problemi diagnostici e tecnici di resezione della prima costola per approccio ascellareQuesto approccio consente un certo numero di procedure associate, ma è necessario sottolineare la relativa difficoltà dell'intervento per un chirurgo non abituato a questo modo.
Questa difficoltà è aumentata nei soggetti obesi o muscolosi, così come in presenza di neoartrosi tra la prima e la seconda costola o tra una lunga costola cervicale e la prima costola.
È difficile, se non impossibile, eseguire una procedura vascolare elaborata con questa via.
Evoluzione e complicazioni
Complicazioni della chirurgia
Il trattamento chirurgico della STTB espone a complicazioni rare ma gravi che a volte sono state osservate in mani molto esperte:
- trombosi arteriosa o venosa ;
-
paralisi :
- il plesso brachiale ,
- il nervo frenico o
- del grande nervo seghettato ,
- emotorace ;
- chilotorace ...
L'operazione deve essere eseguita solo con una diagnosi certa e quando la fisioterapia è inefficace o inappropriata.
Nessun gesto dovrebbe essere eseguito senza controllo visivo.
In soggetti molto muscolosi, l'approccio ascellare sarebbe prontamente pericoloso, secondo alcuni operatori ( ortopedici più che generalisti o vascolari ).
In caso di trombosi arteriosa, l'uso di una protesi è sconsigliato in questa regione molto mobile.
Recidive postoperatorie o ricadute nelle cosiddette forme "nervose"
La frequenza delle recidive è dell'ordine del 10% dei casi. Il loro tempo di insorgenza varia da poche settimane a diversi anni dopo l'operazione.
La completa escissione della prima costola o della costola cervicale ridurrebbe l'incidenza di queste recidive.
La tenotomia del muscolo pettorale minore dovrebbe far parte della procedura di decompressione totale per STTB.
Il blocco del muscolo scaleno anteriore consentirebbe di selezionare meglio i pazienti per il reintervento.
Prevenzione
Forme venose complicate e indicazione operativa preventiva controlaterale
Il valore di un'indicazione chirurgica preventiva controlaterale anche in presenza di segni di compressione venosa moderata non è provato.
Prevenzione delle recidive post-operatorie
La prevenzione di queste recidive consiste
- eseguire una resezione extraperiostale della prima costola lasciando un moncone costale il più corto possibile,
- resecare tutte le formazioni muscoloaponeurotiche anormali,
- per fare una perfetta emostasi e
- lavare accuratamente la ferita prima di chiuderla.
Limitare i movimenti della spalla e del braccio per tre mesi dopo l'intervento chirurgico non è più raccomandato da molti autori e non è stato valutato.
Note e riferimenti
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