Un placebo (dal latino placebō : “vorrei”, da placeō : “vorrei”) è un processo terapeutico che non ha efficacia specifica o specifica ma agisce sul paziente attraverso meccanismi psicologici e fisiologici . Esistono varie forme di placebo (medicinale, fisico, chirurgico, ecc .). In campo medico , un "placebo puro" è un trattamento senza alcun principio attivo ; un “placebo impuro” è un prodotto farmacologicamente attivo che non ha alcun effetto sulla patologia in trattamento, oppure la cui efficacia non è stata sufficientemente dimostrata .
I placebo sono utilizzati nella ricerca medica in gruppi di controllo per la valutazione dei trattamenti medici. Un farmaco efficace è definito dalla sua efficacia superiore a quella di un placebo o dalla sua efficacia superiore al farmaco di riferimento. Qualsiasi trattamento può, però, avere sia un effetto specifico che un effetto placebo (o anche nocebo ).
L' effetto placebo corrisponde al risultato psicofisiologico positivo (benefico) osservato dopo la somministrazione di una sostanza o l'esecuzione di un atto terapeutico, indipendentemente dalla prevista efficacia intrinseca del trattamento. È stato osservato in pazienti o soggetti di prova per un gruppo eterogeneo di sintomi e malattie . Questo effetto sarebbe dell'ordine del 30% e potrebbe raggiungere il 60-70% nell'emicrania o nella depressione . Tuttavia, nel complesso, l'effetto placebo rispetto a nessun trattamento non si traduce in alcun effetto clinico significativo. Nei casi in cui i pazienti riferiscono una riduzione del dolore , è difficile distinguere gli effetti riportati dai possibili bias di segnalazione . Una diminuzione dei sintomi dopo il trattamento con placebo potrebbe essere spiegata anche da una guarigione spontanea o da una regressione naturale della malattia.
La risposta al placebo varia in base a diversi fattori: contesto terapeutico, personalità del medico, aspettative del paziente, natura del rapporto medico-paziente , forma, costo e complessità del trattamento, ecc. Questa risposta non è solo psicologica, ma ha realtà biochimiche.
L'effetto psicologico o fisiologico legato all'assunzione di una sostanza inerte non è sempre benefico, può essere dannoso per l'individuo: è l' effetto nocebo (dal latino: "farò del male"), termine introdotto nel 1961 da Walter Kennedy.
Possiamo dire la differenza tra due tipi di placebo:
Il placebo ha dimostrato efficacia in soggetti sani, con una media di pazienti che avvertono un effetto dal 15 al 30% a seconda dello studio. Secondo Jean-Marie Besson, direttore dell'unità di neurobiologia del dolore dell'Inserm , "l'effetto placebo rappresenta in media il 30% delle reazioni osservate negli studi sul dolore, e talvolta più del 50%" . Potrebbe raggiungere il 60-70% in caso di emicrania o depressione . La condizione di alcuni pazienti affetti da patologie ritenute "incurabili" è talvolta oggettivamente migliorata.
Il placebo agisce non solo sui segni soggettivi ( dolore , ansia, depressione, ecc.), ma anche su segni clinici misurabili (frequenza cardiaca, pressione sanguigna ) e biologici ( ionografia sanguigna, cortisolemia, conta leucocitaria). Secondo Alain Autret, neuropsichiatra, è stato "indiscutibilmente dimostrato un miglioramento da parte del placebo" per il dolore, la nausea , l' asma e le fobie .
La durata d'azione di un placebo è più breve di quella di un farmaco e la risposta al placebo è notevolmente più variabile di quella del farmaco.
L'effetto di un farmaco attivo comprende in parte un effetto placebo, ad esempio se il paziente avverte una diminuzione del dolore quando la sostanza ingerita non è ancora attiva.
L'effetto placebo può funzionare quando al paziente viene detto che sta assumendo un placebo. Tuttavia, si osservano effetti maggiori quando i pazienti non sono informati sull'uso di un placebo.
Confronto tra intervento placebo e nessun trattamentoUna revisione sistematica pubblicata da Cochrane nel 2010 sugli effetti dei trattamenti con placebo ha esaminato 202 studi che confrontavano il trattamento con placebo con nessun trattamento in 60 condizioni. Le conclusioni degli autori riportano: “Nel complesso, non abbiamo identificato alcun effetto clinico significativo associato agli interventi con placebo. Tuttavia, in alcuni contesti, gli interventi con placebo possono avere un impatto sugli esiti riportati dai pazienti, in particolare il dolore e la nausea, ma è difficile distinguere gli effetti riportati dai pazienti dai possibili bias di segnalazione . Gli effetti sul dolore variavano (da trascurabili a clinicamente importanti), anche tra gli studi a basso rischio di bias. La variabilità degli effetti del placebo potrebbe essere spiegata in parte dalle variazioni osservate in termini di attuazione delle sperimentazioni e di informazione del paziente” .
L'uso di un placebo è essenziale negli studi clinici per ottenere un gruppo di controllo con un'analisi in singolo cieco (il paziente non sa cosa sta ricevendo) o in doppio cieco (né il medico né il paziente lo sanno) . . Il primo tentativo di questo stile risale ai primi anni '50.
Il placebo può essere utilizzato anche come ausilio diagnostico nei disturbi funzionali, sebbene l'efficacia sintomatica del placebo non sia un argomento sufficiente per concludere che non vi sia alcuna patologia organica.
Il placebo può anche essere usato per svezzare esplicitamente un paziente nel tempo: “Questi sono placebo che hanno lo stesso aspetto dei normali farmaci. Prenderai a caso un placebo la prima settimana mescolandolo prima, poi due la settimana successiva, e così via, fino a quando non avrai più cure, e interromperai anche tutte le cure, gradualmente” .
Le tecniche mediche inefficaci (finta chirurgia, radioterapia, ionizzazione o meno, cure psicologiche) sono anche chiamate placebo. Possono essere utili nella valutazione dell'intervento chirurgico: un " intervento placebo (in) ", detto anche "chirurgia bianca", riteniamo che il paziente sia stato operato aprendo il sito operatorio per lasciare cicatrici dell'intervento chirurgico testato. Dopo l'anestesia, non dovrebbe essere in grado di dire se ha subito un'operazione o meno. I placebo esistono nella valutazione delle "misure fisiche". Ad esempio, un placebo per l' agopuntura ottenuto pungendo punti non utilizzati nell'agopuntura tradizionale.
I placebo hanno effetti collaterali, anche negativi. Questo fenomeno è stato raggruppato sotto il nome di effetto nocebo .
Non è stato dimostrato alcun tipico profilo di risposta del paziente al placebo, sia per criteri intellettuali, culturali, etnici o psicopatologici. Tuttavia, è stato identificato un certo numero di geni che influenzano la risposta al placebo (e sono indicati come "placeboma"). Le patologie che rispondono al placebo sono quelle a maggior carico emotivo e componente psicosomatica , come depressione, dolore cronico, asma, disturbi digestivi, ecc.
Si osservano differenze tra individui, determinate in parte dal gene COMT , e che hanno dimostrato un meccanismo neurologico che coinvolge il sistema dopaminergico del cervello in tutti i pazienti che rispondono all'effetto placebo.
C'è un effetto placebo nei bambini e persino nei neonati. Può svolgere un ruolo più importante nei bambini che negli adulti.
Come spiega Luana Colloca, professore all'Università del Maryland : “La risposta al placebo si riferisce a un cambiamento positivo nel paziente, come sollievo dal dolore, dall'ansia, dalla nausea. Ciò può infatti essere dovuto all'effetto placebo , ma anche alla storia naturale della malattia o all'effetto Hawthorne , che corrisponde alla modificazione delle risposte dei pazienti semplicemente perché si sentono osservati durante il periodo. gli inquirenti' .
L'effetto placebo esiste negli animali ed è spiegato in particolare dal condizionamento : "Gli esperimenti sugli animali hanno permesso di ottenere risposte a stimoli condizionanti in diverse aree (risposta al dolore, risposta comportamentale, immunomodulazione) e oggetto di un gran numero di pubblicazioni. Particolarmente ben studiato è stato il condizionamento, negli animali, di funzioni complesse come la risposta infiammatoria e la risposta immunitaria” .
D'altra parte, lo stress indotto dalle procedure sperimentali può essere sufficiente per indurre una risposta nell'animale.
Più che il placebo stesso - l'effetto placebo essendo osservato indipendentemente dall'intervento o meno di un placebo - sono fattori legati al contesto di trattamento del paziente che determinano l'effetto placebo, che possono essere raggruppati sotto le Denominazioni di "contesto psicosociale" o " effetti contestuali” .
Le aspettative e le convinzioni del paziente, il contesto terapeutico e la natura della relazione medico-paziente influenzano significativamente l'effetto placebo. Qualsiasi trattamento medico attivo ha anche un effetto placebo a causa di questi fattori contestuali; quindi, secondo Jean-Yves Nau , “gli effetti placebo sono effettivamente un elemento della pratica medica attuale e sono potenzialmente attivi ogni volta che un paziente entra in un contesto terapeutico” .
La risposta placebo è legata all'ambiente medico, ma anche all'atteggiamento e alla personalità del medico prescrittore: le sue capacità, il suo carisma , la sua convinzione, il suo potere di suggestione , permeano qualsiasi trattamento di un effetto placebo. Si parla di "effetto medico" , suscitato anche dal dedicare tempo al paziente, con sollecitudine , ascolto attivo , empatia , e un discorso rassicurante.
L'effetto placebo è maggiore per le procedure tecniche, in particolare la chirurgia.
Il placebo ha, come ogni farmaco, farmacocinetica e farmacodinamica . In particolare, la via di somministrazione influenza l'intensità dell'effetto e la velocità di azione. Le iniezioni hanno un effetto placebo più forte delle pillole. Per le pillole, l'effetto placebo sarà proporzionale alla dimensione, alla quantità o al prezzo. La somministrazione sotto forma di gocce o granuli aumenterebbe anche l'efficacia del placebo, richiedendo eventualmente partecipazione e attenzione prolungata (contando le gocce, deglutendo i granuli uno per uno). Anche l'aspetto e il colore sono decisivi, una soluzione rossa è più attiva di una soluzione incolore, una compressa blu ha un effetto tranquillizzante.
Uno studio del 2006 su 82 pazienti mostra l'influenza del costo del placebo sull'efficacia. In questo esperimento metà del gruppo riceve un tablet presentato come simile alla codeina e del valore di 2,50 dollari, la seconda metà viene informata che il prezzo del tablet è scontato e ha un valore di 0,10 dollari. Ogni partecipante riceve una scossa elettrica dosata in base alla propria soglia di tolleranza al dolore, quindi prende la compressa e dopo un po' riceve nuovamente una scossa. L'85% dei partecipanti al primo gruppo contro il 61% del secondo ha notato una riduzione del dolore. Il dottore in economia Dan Ariely spiega a seguito di questo studio da lui diretto che “il prezzo è solo una delle variabili di mercato, come il packaging o il marchio, che possono accentuare l'effetto placebo” .
Uno studio del 2015 sulla rivista Neurology su 12 pazienti con malattia di Parkinson mostra che l'effetto placebo è più efficace se i pazienti ritengono che il prodotto somministrato sia costoso: “L'iniezione del placebo presentato come un costoso principio attivo ha prodotto un miglioramento doppio grande quanto con la sostanza presentata come la più economica. Rispetto all'efficacia di un vero agonista della dopamina , qui la levodopa , l'efficacia di un placebo costoso si colloca a metà strada tra essa e quella di un placebo economico. "
Almeno un gene è determinante nella risposta ai placebo. Il gene coinvolto è il gene COMT (per Catecol-O-metiltransferasi ). Era già stato individuato nella cura del dolore e di molti disturbi ( morbo di Parkinson ) nonché nel “comportamento che conferma nuove informazioni secondo le nostre convinzioni ” . L'attivazione di questo gene modifica la produzione di dopamina (un neurotrasmettitore che è anche un neuroormone , coinvolto nei circuiti neurali della ricompensa e del dolore), apparentemente tramite il controllo di un enzima (catecolo-O-metiltransferasi). La dopamina partecipa ai percorsi neurali coinvolti nell'anticipazione (che è coinvolta nell'effetto placebo). Questo gene COMT condiziona quindi l'entità della risposta al placebo per ogni individuo; Alcune varianti di questo gene comprendono 2 copie del " metionina " allele (TEM), 2 copie del " valina " allele (Val), o 1 copia di ogni. La corteccia prefrontale delle persone con queste forme di questo gene sembra produrre 3-4 volte più dopamina rispetto alle persone con la forma semplice del gene. Tuttavia, la corteccia prefrontale è l'area del cervello associata alla cognizione , all'espressione della personalità , al processo decisionale e al comportamento sociale . Questa scoperta rafforza l'importanza del ruolo della dopamina nel cervello. Si conferma inoltre l'influenza dell'ambiente medico e clinico (compreso il rapporto medico-paziente ) nella cura dei pazienti sensibili all'effetto placebo (che potrebbe in futuro essere identificato da un marcatore genetico , presentato come utile per meglio adattare la terapia strategie ai pazienti, così come la distribuzione delle cure e la progettazione di studi clinici ). Ad esempio, nei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile sottoposti sperimentalmente ai farmaci usuali o ad un placebo, quest'ultimo era tanto più efficace (funzione lineare di tipo dose-effetto) quanto maggiore era la disponibilità di dopamina nei pazienti. loro profilo genetico. "In particolare, i pazienti con 'doppia Met' (Met/Met) mostrano un miglioramento dei loro sintomi con il placebo rispetto ai pazienti con 'doppia Val' (Val/Val)" .
Secondo un articolo di Le Monde del giugno 2019: "Recentemente, gli studi hanno dimostrato che […] le varianti genetiche che influenzano i percorsi della dopamina sembrano influenzare la risposta al placebo nella depressione maggiore e potrebbero servire come biomarcatori per differenziare tra responder e non responder. placebo. […] Altri studi hanno dimostrato che l'ampiezza dell'effetto antidolorifico indotto da un placebo è maggiore nelle persone portatrici di varianti genetiche di enzimi partecipanti ai sistemi oppioide e cannabinoide, coinvolti nel controllo fisiologico del dolore” .
L'effetto placebo è complesso ed è il risultato di molteplici fenomeni psicologici e fisiologici che interferiscono tra loro. Questo effetto illustra e coinvolge l'influenza della mente sull'organismo ( psicosomatica ).
Diversi meccanismi psicofisiologici possono spiegare l'effetto placebo: suggestione , condizionamento e aspettativa dei risultati del trattamento.
Nel 1987 , il D r KB Thomas, medico generico a Southampton , ha fatto un esperimento su 200 pazienti che si lamentava di mal di testa , mal di schiena o stanchezza senza esami potrebbero dover spiegare. Nel primo tempo, ha fatto una diagnosi accurata e ha detto che le loro condizioni sarebbero migliorate rapidamente (e ha dato un placebo a metà di loro); all'altra metà, la sua diagnosi è rimasta vaga e ha suggerito a tutti di tornare se la situazione fosse continuata (e ha somministrato mezzo placebo): le condizioni dei pazienti sono migliorate per il 64% dei pazienti che hanno ricevuto una diagnosi positiva e solo il 39% per quelli con diagnosi negativa. Ma non vediamo alcuna differenza significativa a seconda che abbiano ricevuto o meno un placebo. Il miglioramento osservato sarebbe quindi dovuto al suggerimento creato dal medico e non è legato all'assunzione o meno di un placebo. Questo potere di suggestione è tale che in certi casi si può ottenere un effetto antidolorifico paragonabile ad un placebo e ad un principio attivo; questo presentando al paziente il principio attivo come inefficace e il placebo come un potente analgesico .
Il meccanismo di condizionamento è noto fin da Pavlov , e si applica anche quando si assume un placebo: l'effetto placebo è particolarmente evidente nei soggetti che hanno già ricevuto un trattamento attivo. Il ricercatore Peter C. Gøtzsche ha scritto su The Lancet nel 1994: "Una pillola di lattosio funziona più fortemente nelle persone che hanno già reagito favorevolmente all'assunzione di una benzodiazepina rispetto a coloro che non ne hanno mai preso una" . A seguito di un lavoro che ha studiato l'impatto del condizionamento sull'effetto placebo, è emersa una possibilità terapeutica - che richiede il preventivo consenso del paziente - di abbinare alternativamente l'assunzione di un placebo a quella di un farmaco, al fine di ridurre effetti collaterali e costi.
Sorprendentemente, i placebo possono avere un effetto positivo nei pazienti a cui viene detto che stanno assumendo un placebo rispetto a un gruppo di controllo che non lo sta assumendo e che è a conoscenza del placebo. Diversi studi, condotti su pazienti con sintomi resistenti a precedenti trattamenti, sembrano confermare questo fatto; secondo Ted Kaptchuk (en) , professore alla facoltà di medicina di Harvard , questi pazienti avevano una speranza di miglioramento anche se sapevano benissimo prendere un placebo: "si può pensare che il cervello scelga tra due messaggi contraddittori: di uno sul da una parte "questa è una compressa placebo senza effetto farmacologico", dall'altra "potrebbe aiutarmi, vediamo di cosa si tratta". Inconsciamente, quindi, verrebbe selezionata una delle due previsioni. In tale contesto, "gli effetti del placebo sono generati da ciò che fai, e per inciso, se non del tutto, da ciò che pensi"" .
Esistono fattori genetici di attivazione più o meno importante del sistema dopaminergico . Un rilascio di dopamina nel nucleo accumbens potrebbe essere dimostrato dalla scansione PET in persone che hanno ricevuto un placebo che si suppone avesse un effetto analgesico . L'aspettativa di sollievo potrebbe essere simile all'attesa di ricompensa .
Un'aspettativa prodotta dall'annuncio di un futuro effetto positivo grazie al prodotto placebo porta ad un rilascio di endorfine nel soggetto placebo-responder. Un esperimento effettuato nel 1978 da John Levine, neuroscienziato, dimostrò che l'effetto placebo di un'iniezione di siero fisiologico pubblicizzato come analgesico poteva essere bloccato somministrando naloxone che impedisce il legame tra le endorfine e i loro specifici recettori della morfina . Un altro studio ha dimostrato che il semplice fatto di dire ai volontari che stavano per assumere un forte antidolorifico attiva il rilascio di endorfine durante la stimolazione dolorosa. L'effetto sembra anche essere correlato al prezzo del tablet.
L'effetto placebo provoca "cambiamenti nell'attività elettrica di alcune aree della corteccia cerebrale ed effetti neurobiologici che interessano l'enzima necessario per la produzione di serotonina nei neuroni, il che spiega perché alcune emicranie possono essere trattate con un placebo" .
Una meta-analisi pubblicata nel 2018 suggerisce che i placebo hanno un effetto analgesico attraverso meccanismi cerebrali diversi dai nocicettivi .
Richiede una valutazione rigorosa dell'efficacia dei nuovi farmaci. Questo è il motivo per cui i test vengono eseguiti con il cosiddetto metodo in doppio cieco . Consiste nel comporre più gruppi identici (estratti a caso) in cui né il paziente né il medico sanno se il prodotto somministrato è un farmaco o un placebo, permettendo così di avere un giudizio oggettivo sulla reale efficacia della molecola studiata. mediante confronto statistico dei due campioni. I pazienti sanno che possono ricevere un placebo o un farmaco attivo, ma non sanno a quale gruppo appartengono. Per essere commercializzato, un farmaco deve dimostrare di essere significativamente più efficace di un placebo.
Nel 2015, negli Stati Uniti , è stato riscontrato che è sempre più difficile per le aziende farmaceutiche superare con successo gli studi clinici contro il placebo per dimostrare l'efficacia del loro farmaco. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che le sperimentazioni si stanno allungando sempre di più, con mezzi apparenti, che potrebbero aumentare le aspettative e quindi la risposta al placebo dei partecipanti. Un altro fattore avanzato, specifico degli Stati Uniti, è l'uso autorizzato della pubblicità dei farmaci ( pubblicità diretta al consumatore (in) ), che potrebbe avere l'effetto di rafforzare le aspettative della popolazione sui benefici dell'assunzione di farmaci.
Gli studi clinici in doppio cieco hanno dimostrato che l'effetto ottenuto dall'omeopatia non era migliore del placebo; il consenso scientifico è che la maggior parte delle medicine alternative , come l' omeopatia , si basano esclusivamente sull'effetto placebo.
Uno studio condotto da un gruppo di otto ricercatori di nazionalità svizzera e britannica guidati dal dottor Aijing Shang (Dipartimento di Medicina Sociale e Preventiva, Università di Berna ) ha effettuato un'analisi delle pubblicazioni mediche di 19 banche elettroniche, confrontando l'effetto placebo con l' omeopatia e effetto placebo nella medicina convenzionale; gli studi hanno coinvolto una media di 65 pazienti (10-1573). I risultati di questo studio, pubblicato su The Lancet (27 agosto 2005) non ha dimostrato alcuna superiorità dell'omeopatia sull'effetto placebo, a differenza della medicina convenzionale.