Le operazioni chirurgiche sui muscoli oculari sono procedure sui muscoli esterni degli occhi che influenzano la meccanica, la mobilità e la posizione degli occhi l'uno rispetto all'altro. Sono quindi utilizzati per correggere strabismo latente e manifesto, tremore oculare ( nistagmo ) e torcicollo oculare. Il trattamento chirurgico per lo strabismo, noto anche come chirurgia dello strabismo, può diventare necessario a qualsiasi età e può essere preso in considerazione quando il grado di deviazione dell'occhio o tremore non consente lo sviluppo, il mantenimento o il ripristino della vista binoculare indolore o rende impossibile la fissazione centrale. Inoltre, anche le considerazioni estetiche, e quindi psicosociali, giocano un ruolo importante, soprattutto in età adulta. Le operazioni ai muscoli oculari vengono generalmente eseguite in ospedale in anestesia generale , ma talvolta anche in regime ambulatoriale in anestesia locale.
Lo strabismo è l'espressione di un equilibrio patologico delle coppie che agiscono sul bulbo oculare. Di regola, l'obiettivo principale dell'intervento, che può essere eseguito su un occhio o su entrambi gli occhi a seconda del quadro clinico, è quello di ripristinare un normale equilibrio in un'ottica di miglioramento funzionale e, solo successivamente, un miglioramento estetico. Metodi e tecniche diversi possono influenzare il meccanismo d'azione di uno o più muscoli oculari, sebbene non tutte le tecniche siano ugualmente applicabili a ciascun muscolo.
Durante l'intervento chirurgico ai muscoli oculari, il bulbo oculare non viene né inciso né rimosso dall'orbita . Tuttavia, si tratta di procedure chirurgiche su occhi sani, che richiedono elevate esigenze di sicurezza e basso rischio.
La forza muscolare totale è la somma della forza di contrazione e della tensione elastica. Poiché la forza contrattile di un muscolo può essere modificata solo in misura limitata con mezzi appropriati, l'attenzione si concentra sul cambiamento delle forze elastiche. Più un muscolo è stretto, maggiore è la forza elastica che sviluppa.
RinculoQuando l'inserimento di un muscolo oculare è retratto, il muscolo viene separato dal suo punto di ancoraggio iniziale (inserimento) sull'occhio e suturato al bulbo in una posizione predefinita situata posteriormente sulla linea di trazione muscolare. Ciò si traduce in una riduzione del suo prestiro, in modo da ottenere un nuovo equilibrio dell'occhio attraverso la forza dell'antagonista . L'entità di questa rotazione dipende dalla tensione del muscolo prima e dopo l'operazione. Se la pressione sanguigna prima di un'operazione è particolarmente alta, ad esempio a causa di una contrattura , il cambiamento nella posizione dell'occhio dopo un'operazione sarà a sua volta significativo. In particolare, la forza dell'antagonista e la tensione del tessuto orbitale passivo influiscono sull'effetto chirurgico. Il risultato è un cambiamento nella posizione dell'occhio con un nuovo equilibrio, una minore tensione muscolare e un arco di contatto più debole (vedi: muscoli dell'occhio ).
Allungamento del tendine (estensione)L'allungamento dei tendini aiuta a ridurre la tensione muscolare senza ridurre l'arco di contatto. Esistono diverse tecniche per allungare i tendini, ma la loro efficacia è simile. Un metodo semplice è il cappio, in questo processo il muscolo viene staccato dal suo punto di inserimento sclerale e suturato con fili, di una lunghezza definita dalla lunghezza originale del muscolo, che sono attaccati alla sclera in modo che il muscolo rimanga liberamente sospeso da le suture. Altre tecniche di allungamento del tendine sono l'incisione marginale e la chirurgia della lingua.
Accorciamento (resezione, piegatura, avanzamento)Esistono diversi metodi di accorciamento muscolare. In una resezione, il muscolo viene tagliato mentre entra nell'occhio, accorciato con cura a una lunghezza predeterminata e suturato al punto di ancoraggio originale. Durante una piega, vengono utilizzate diverse tecniche (piega libera o strumentale) per restringere il tendine muscolare mediante fili di fissaggio in modo da formare una piega sulle suture, accorciando così il muscolo. Durante un avanzamento il muscolo non viene accorciato nel senso proprio del termine, ma staccato dall'inserzione e suturato più in avanti verso il limbus, nella direzione opposta alla trazione del muscolo.
Tutti questi metodi seguono lo stesso principio di aumentare il prestiro di un muscolo oculare e dare all'occhio una nuova posizione aumentando la sua tensione elastica. Come nel caso del rinculo, l'effetto ottenuto dipende dalla forza pre e post operatoria esercitata dal muscolo, nonché da quella esercitata dall'antagonista e dal tessuto passivo dell'orbita. Ciò si traduce in un cambiamento nella posizione degli occhi con nuovo equilibrio, aumento della tensione muscolare e, ad eccezione dell'avanzamento, lo stesso arco di contatto.
DisconnessioniAltri metodi che influenzano la forza muscolare sono noti come rottura totale o parziale di tendini o muscoli (tenectomia e tenotomia o miectomia e miotomia). Questi metodi non vengono più utilizzati per il sezionamento completo dei muscoli dell'occhio destro e sono considerati cattiva condotta professionale .
L'angolo di mobilità di un occhio dipende dalla contrattilità e dall'estensibilità dei muscoli oculari e dalla flessibilità dell'apparato legamentoso. Per ridurre l'angolo di mobilità, è necessario diminuire l'estensibilità muscolare e la distanza di contrazione. Per ottenere ciò vengono utilizzati due metodi chirurgici.
Finestratura (finestratura)Nella finestratura, una "finestra" lunga circa 10 mm viene realizzata nelle fibre muscolari per più della metà della larghezza del muscolo utilizzando un bisturi elettrico. Questo crea una finestra nel muscolo che viene poi chiusa dal tessuto connettivo .
L'operazioneAd un intervallo di inserzione di 16 mm, circa un terzo della larghezza del muscolo è avvolto attorno al bordo stesso del muscolo e l'area esterna viene trattata con un'unità elettrochirurgica, come se fosse una griglia.
Lo scopo della modifica dell'arco di contatto è quello di accorciare il braccio di leva efficace formando un nuovo punto di ancoraggio muscolare artificiale e quindi ridurre la coppia di fissaggio a parità di forza muscolare.
Ancoraggio posteriore (o operazione con filo Cüppers)Nell'ancoraggio posteriore, detto anche miopessia retroequatoriale, il muscolo è attaccato alla sclera dietro il suo effettivo punto tangenziale sul bulbo oculare, cioè fuori dal suo arco di contatto, mediante apposite suture, in modo da formare un nuovo punto di inserimento . Di conseguenza, la forza muscolare che fa ruotare il globo diminuisce nella direzione di trazione del muscolo operato. Questo effetto è graduale.
Il filo è normalmente attaccato da 12 a 15 millimetri dietro l'inserzione del muscolo. Una speciale tecnica (suture regolabili) consente la regolazione postoperatoria delle suture posizionate per ottimizzare ulteriormente il risultato. L'ancoraggio posteriore è spesso un metodo collaudato per ridurre in modo significativo un angolo di deflessione quasi convergente molto ampio senza avere un effetto significativo sull'angolo di deflessione lontano. Pertanto, viene utilizzato con un ampio angolo di deflessione vicino e un angolo di deflessione lontano significativamente più piccolo (convergenza eccessiva). Un'altra indicazione è nel caso di angoli di deviazione strabici variabili indotti dal nistagmo.
Lo sviluppo e l'introduzione dell'operazione di ancoraggio posteriore è attribuita allo strabologo tedesco Curt Cüppers .
Quando si cambia la posizione del bulbo, l'obiettivo è quello di stabilire un allineamento parallelo degli occhi bilanciando le coppie di un muscolo e del suo antagonista, mentre in precedenza si manteneva una posizione strabica.
Chirurgia combinataL'operazione combinata prevede la retrazione di un muscolo e la resezione simultanea del suo antagonista omolaterale. In poche parole, i muscoli da operare sono separati dal bulbo oculare nella posizione dello strabismo, il globo viene ruotato per riallinearsi ei muscoli vengono ricuciti alla sclera. Nel caso ideale vengono mantenute le stesse condizioni di tensione di prima dell'operazione e le coppie di fissaggio non mantengono più lo strabismo in equilibrio stabile, ma in posizione parallela.
I cambiamenti nella direzione della trazione muscolare possono essere ottenuti spostando l'ancora muscolare trasversalmente alla direzione della trazione iniziale. Inoltre sposta il piano muscolare e rafforza o indebolisce alcune funzioni secondarie di un muscolo. A questo scopo sono disponibili diversi metodi, in particolare per lo strabismo paralitico, come lo spostamento dell'inserzione con e senza divisione dei tendini o trasposizioni, in cui alcune parti di un muscolo vengono spostate in modo che almeno uno possa esercitare. In una certa misura, le funzioni difettose di altri muscoli. È il caso, ad esempio, della cosiddetta operazione di Hummelsheim e delle nuove procedure chirurgiche di trasposizione sviluppate dall'oftalmologo tedesco Herbert Kaufmann.
Le modalità chirurgiche in caso di nistagmo sono, da un lato, l'operazione di Kestenbaum (detta anche "deviazione parallela"), un'operazione combinata eseguita su entrambi i lati, volta a ridurre una posizione forzata della testa e spostare l'area. la posizione primaria e, dall'altro, la cosiddetta operazione di "divergenza artificiale", operazione combinata eseguita da un solo lato, che può essere indicata quando si utilizza un movimento di convergenza per calmare il nistagmo ed è presente la visione binoculare. Se è presente nistagmo accompagnato da strabismo, può essere presa in considerazione anche la chirurgia del filo di Cüppers.
In caso di postura forzata della testa (torcicollo) dovuta a paralisi congenita o acquisita del muscolo oculare (es. Sindrome di Duane), l'intervento da eseguire sarà determinato in base al quadro clinico. Anche in questo caso l'obiettivo principale è quello di ridurre la postura forzata e aumentare il campo visivo del singolo binocolo e / o spostarlo nella direzione della posizione primaria.
In caso di strabismo per paralisi, si può considerare un'operazione sull'occhio sano secondo il principio detto "paresi contro paresi", indebolendo il sinergizzante controlaterale "sano" (ad esempio, da un declino o, in particolare, da un ancoraggio posteriore). Il principio di azione qui è quello di trasformare la paresi del muscolo oculare in una paralisi artificiale dell'occhio con riduzione dell'angolo secondario, ottenendo così un corrispondente aumento dell'innervazione del muscolo paralizzato quando l'occhio è fisso. con conseguente variazione dell'angolo primario.
Il rinculo o la resezione unilaterale di un muscolo senza intervento chirurgico simultaneo dell'antagonista corrispondente offre il vantaggio di uno stress ridotto sull'occhio operato e di una procedura più semplice e veloce. Tuttavia, l'efficacia della semplice chirurgia muscolare è limitata. Le operazioni combinate ottengono il risultato desiderato operando su sezioni muscolari più piccole, che possono ridurre significativamente l'angolo di strabismo quando si lavora su un occhio. Inoltre, queste procedure chirurgiche possono essere impostate in modo più preciso in modo da modificare la tensione dei muscoli in misura minore. Allo stesso modo, non causano alcun cambiamento nella fessura palpebrale a causa della retrazione o della propulsione del bulbo oculare, come nel caso della chirurgia su un singolo muscolo. In sintesi, la chirurgia del muscolo singolo è utile per angoli di strabismo inferiori a 8 °. Per angoli maggiori, sono preferibili i metodi combinati.
La chirurgia mininvasiva dello strabismo (CMIS) non è una nuova tecnica per la correzione delle deviazioni e per il trattamento chirurgico dello strabismo, ma è un nuovo metodo per accedere più facilmente al sito chirurgico. Fino ad ora, l'accesso è stato generalmente effettuato attraverso grandi incisioni congiuntivali che hanno permesso di visualizzare e preparare i muscoli. Sviluppato principalmente dal chirurgo oculista svizzero Daniel Mojon come alternativa meno invasiva a queste incisioni limbari, CMIS consente di eseguire incisioni più piccole. A differenza della tecnica tradizionale di Harms o dell'incisione del fornice di Parks, la congiuntiva viene aperta solo con incisioni molto piccole, dell'ordine di pochi millimetri.
La relazione dose-risposta non indica necessariamente un risultato positivo della chirurgia dello strabismo. La riduzione dello strabismo può anche portare al miglioramento o alla stabilizzazione di una visione binoculare di buona qualità. Per questo motivo, qui viene discusso solo il risultato meccanico di alcuni interventi di strabismo.
In linea di principio, la relazione tra la sezione muscolare operata e la riduzione dell'angolo di strabismo dipende da tutta una serie di fattori (tecnica, tipo di paziente, tipo di strabismo, ecc.). Tuttavia, valutazioni statistiche effettuate nel corso di molti anni possono trovare concordanze all'interno di procedure e dosaggi specifici.
Le operazioni combinate sui muscoli motori orizzontali influenzano l'angolo dello strabismo lontano e l'angolo dello strabismo vicino se la distanza chirurgica totale è divisa tra i due muscoli con un rapporto 1: 1. A seconda della tecnica utilizzata, l'effetto della riduzione dell'angolo di strabismo è di circa 1,5-2,0 ° / mm della distanza chirurgica totale. Significa anche che angoli di strabismo maggiori di 22-25 ° con una distanza chirurgica totale massima generalmente significativa di 12-14 mm per occhio possono essere migliorati in modo soddisfacente solo operando su entrambi gli occhi. Distribuendo asimmetricamente la distanza chirurgica totale, è possibile tenere conto delle differenze tra angoli di visione vicini e lontani o angoli che dipendono dalla direzione della visione.
I rinculi isolati mostrano un effetto significativamente inferiore di soli 0,7 ° a una distanza chirurgica di 0,9 ° / mm.
Le resezioni hanno un effetto leggermente maggiore, ma non superano un rapporto di 1,0 ° / mm.
L'effetto chirurgico sui muscoli motori verticali destri corrisponde approssimativamente ai valori sopra indicati per i contraccolpi e le operazioni combinate. Gli stessi effetti si possono osservare anche per i muscoli motori obliqui verticali, ma poi l'effetto viene distribuito tra le diverse funzioni secondarie dei muscoli secondo le direzioni di visione esaminate.
Quando le proprietà del materiale dei muscoli operati sono simili a quelle dei muscoli normali, la riduzione chirurgica degli angoli di strabismo nella paresi dei muscoli oculari corrisponde approssimativamente ai valori di strabismo non paralitico. Tuttavia, un'indicazione dei valori medi non ha molto senso, poiché le grandi differenze individuali (paresi parziale, paralisi, paralisi combinata, ecc.) Non consentono di formulare una relazione dose-risposta.
Quando si esegue un'operazione sui muscoli obliqui dell'occhio, è necessario considerare che le vene vorticose superiore e inferiore si trovano nelle immediate vicinanze della corrispondente inserzione muscolare, il che può facilmente causare forti emorragie durante l'operazione. Anche il numero di muscoli da operare simultaneamente deve essere limitato per evitare disturbi trofici. La separazione di diversi muscoli (specialmente i muscoli retti orizzontale e verticale) di un occhio dalle rispettive inserzioni durante un'operazione può causare ischemia del segmento anteriore dell'occhio.
Dopo l'intervento chirurgico ai muscoli oculari, può verificarsi un " granuloma da sutura " , che si forma nel punto in cui il muscolo operato si attacca al bulbo oculare. In rari casi, il ripiegamento del muscolo obliquo superiore può portare ad una limitazione dell'estensione del tendine muscolare nella regione della troclea, chiamata sindrome di Brown.
Tuttavia, la probabilità di danni permanenti agli occhi derivanti da un intervento chirurgico ai muscoli oculari è molto bassa. Il rischio di infezione grave o addirittura di perdita di un occhio è di 1: 50.000, ma un rischio residuo non può mai essere completamente escluso. Questo vale anche per l' anestesia .
Sebbene il rischio di visione doppia postoperatoria sia molto basso, questo rischio potrebbe essere escluso o almeno ridotto al minimo mediante adeguate misure preoperatorie, simulando l'effetto della chirurgia utilizzando un prisma o un test di trazione. Tuttavia, questo rischio non è completamente evitabile. Altri rischi possono includere un ridotto campo visivo binoculare e, in rari casi, un peggioramento dell'acuità visiva.
In alcuni casi, può essere utile mirare a un sovradosaggio chirurgico con un sovradosaggio mirato. Questa procedura si basa solitamente su considerazioni mediche, ad esempio per evitare il rischio di diplopia postoperatoria o perché l'effetto chirurgico può diminuire nel tempo. In casi molto rari, tuttavia, può verificarsi un sovradosaggio involontario, che può essere corretto con un intervento chirurgico di revisione. D'altra parte, nonostante un dosaggio appropriato, è possibile che la riduzione prevista di un angolo di strabismo non si verifichi e l'effetto chirurgico non sia commisurato al risultato desiderato. In entrambi i casi questa imprecisione chirurgica è espressione, in una certa misura, delle caratteristiche individuali del paziente, e quindi non prevedibile.
In rari casi, l' astigmatismo può svilupparsi o l'astigmatismo esistente può essere alterato dalle forze alterate che agiscono sull'occhio.
A seconda del quadro clinico e del pretrattamento, potrebbe essere necessario (anche) eseguire un'operazione sull'occhio non strabico.
La chirurgia del muscolo oculare non sostituisce altre misure di trattamento, come indossare occhiali o eseguire un trattamento di occlusione.
Nello strabismo congenito e nell'infanzia, ci sono diversi approcci per scegliere il momento ottimale per l'intervento chirurgico. La chirurgia precoce all'età di due o tre anni promuove lo sviluppo della visione binoculare. Se la visione binoculare è presente in una certa misura, la prognosi per un esito chirurgico stabile a lungo termine sarà generalmente più favorevole. Tuttavia, un intervento successivo all'età di 5 o 6 anni consente un esame, un'indicazione e un dosaggio molto più precisi per le esigenze dell'operazione. L'opzione da scegliere dovrebbe essere valutata come appropriata. Come regola generale, si ritiene che la chirurgia per strabismo congenito e infantile debba essere sempre eseguita prima dell'iscrizione scolastica e dopo un appropriato trattamento di occlusione precedente.
Ci sono tipi di strabismo che non compaiono in forma acuta durante l'infanzia fino a dopo il completo sviluppo della visione binoculare, questo è chiamato "strabismo tardo normosensoriale". In questi casi, si consiglia di solito un intervento chirurgico immediato poche settimane dopo l'inizio della malattia per evitare la perdita o almeno un danno permanente alla visione binoculare.
Nello strabismo paralitico, il momento ottimale per l'intervento dipende fortemente dall'esito e dalla malattia sottostante. In genere, dovrebbero passare circa 12 mesi prima dell'intervento chirurgico, poiché durante questo periodo possono verificarsi cambiamenti significativi e sono possibili miglioramenti spontanei anche con un trattamento conservativo.
La durata del recupero dipende solitamente dal tipo e dall'entità dell'operazione, dal numero di muscoli operati, ma anche da fattori individuali. Per alcuni giorni o settimane verranno somministrate gocce e unguenti per ridurre il rossore e l'irritazione. In generale, la lettura e altri stress visivi dovrebbero essere evitati per circa 3 giorni dopo l'operazione, così come un aumento dello sforzo fisico, come il sollevamento di oggetti pesanti. Il paziente sarà in grado di nuotare di nuovo solo dopo circa 2 settimane. Non viene eseguita alcuna immobilizzazione oculare attiva. I muscoli oculari sono collegati all'occhio da fili assorbibili. A questo proposito, non importa se i muscoli sono già ricresciuti sul bulbo oculare o sono ancora trattenuti dai fili.
Dagli anni '80, la tossina botulinica , una neurotossina molto potente, è stata utilizzata in alcuni casi per la diagnosi preoperatoria o come alternativa alla chirurgia dello strabismo, specialmente nello strabismo paralizzante. La sua applicazione in strabologia è stata studiata e stabilita dall'oftalmologo tedesco Peter Roggenkämper. Gli svantaggi sono un dosaggio limitato e un effetto che diminuisce gradualmente nel tempo.
A seconda del tipo e dell'estensione dello strabismo o del grado di postura forzata della testa, il trattamento con prismi a volte può sostituire la chirurgia dello strabismo. Tuttavia, a causa degli effetti ottici collaterali, del peso degli occhiali e delle conseguenze estetiche, questo approccio ha anche dei limiti individuali, che devono essere determinati caso per caso.
L'idea di correggere la posizione di un occhio strabico attraverso un intervento chirurgico fu formulata per la prima volta da Mercure de France in un volume datato 1737, in cui possiamo leggere che un oftalmologo britannico di nome John Taylor aveva scoperto un "veloce, quasi indolore e sicuro" metodo chirurgico per correggere gli occhi strabici. Quasi 100 anni dopo, il chirurgo tedesco Johann Friedrich Dieffenbach sviluppò una tecnica di chirurgia dello strabismo, in cui il muscolo veniva semplicemente reciso completamente (miotomia) e quindi ritirato nell'orbita da forze elastiche, dove spesso formava aderenze. Con altri tessuti. Nel 1836 eseguì per la prima volta questa operazione, descritta in modo simile da William Gibson nel 1818. All'epoca, l'effetto inizialmente impressionante fu offuscato dal fatto che l'occhio trattato guardava esattamente nella direzione opposta dopo poco tempo. Non è stato fino alla metà del XIX ° secolo, che Albrecht von Graefe stabilisce la base fisica e fisiologica della comprensione degli effetti muscolari e loro modifiche operative strabology. Fino agli anni '80 c'erano ancora casi di questo tipo, noti come Dieffenbacher, in cui una revisione soddisfacente era, tuttavia, estremamente difficile da concepire, se non del tutto impossibile.
Strabologues tedesca Curt Cuppers e Herbert Kaufmann sono considerati tra gli altri, come pionieri per aver sviluppato, perfezionato e raffinato dei muscoli dell'occhio chirurgica alla fine del XX ° - inizio del XXI ° secolo.