Specialità | Cardiologia |
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ICD - 10 | I44.0 - I44.3 |
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CIM - 9 | 426,0 - 426,1 |
eMedicine | 151597 |
eMedicine | med / 189 |
Maglia | D006327 |
Un blocco atrioventricolare (AVB) è un difetto di trasmissione degli impulsi elettrici (rallentamento o interruzione) tra gli atri ei ventricoli del cuore.
Fa parte dei disturbi della conduzione cardiaca .
Può manifestarsi come un cuore lento ( bradicardia ), che può essere responsabile del disagio o addirittura della sincope .
La sincronizzazione delle contrazioni atri-ventricolo è controllata elettricamente. Il fenomeno elettrico è secondario ad una depolarizzazione delle cellule (inversione della polarità elettrica tra l'interno e l'esterno della cellula mediante migrazione di ioni attraverso la parete). La traduzione macroscopica di questo fenomeno costituisce l' ECG . Questa depolarizzazione si effettua passo passo a tutto il cuore ma può prendere vie preferenziali che sono le vie di conduzione. Le principali strutture coinvolte sono:
Il blocco atrioventricolare è costituito da una lesione del nodo atrioventricolare (si parla di "blocco nodale" o di " blocco sopra-sissiano ") o del fascio di His (si parla di " blocco troncale " quando si è verificato il "blocco" . Luogo all'emergenza del tronco del fascio di His, e del " blocco infra-sissiano " quando si trova più in basso sul fascio).
Ogni cellula cardiaca, anche a livello dei tessuti conduttivi, possiede una certa automaticità che consente un "ritmo di fuga": si contrae spontaneamente ad intervalli più o meno regolari. Più la cellula è "situata più in alto" (cioè più vicina agli atri), più veloce e relativamente stabile è la frequenza spontanea di contrazione. Al contrario, le cellule ventricolari hanno una frequenza spontanea estremamente bassa e particolarmente instabile, che può causare pause prolungate. Un blocco sopraissiano consente quindi alle depolarizzazioni spontanee del nodo atrioventricolare di condurre ai ventricoli con una frequenza accettabile: il cuore è solo moderatamente rallentato e il rischio di sincope è ridotto. Al contrario, questi ultimi vengono bloccati durante un blocco troncale o infra-sissiano. Il ritmo di fuga può quindi provenire solo dal fascio di His o dai ventricoli. È quindi lento e instabile, con un alto rischio di sincope.
Il blocco atrioventricolare può essere completo: nessun passaggio dell'impulso elettrico è quindi possibile tra atri e ventricoli, solo la velocità di fuga, più o meno lenta a seconda del livello topografico del blocco, permette di garantire la contrazione del ventricoli. In questo caso si parla anche di “dissociazione atrioventricolare” o “blocco atrioventricolare di terzo grado”.
Se la lesione è parziale, il blocco può essere incompleto e provocare o un semplice rallentamento della conduzione tra atri e ventricoli, questi ultimi rimanendo controllati dal primo ("blocco atrioventricolare di primo grado"), oppure bloccando un certo numero delle depolarizzazioni atriali (onda P sull'ECG ), le restanti depolarizzazioni ventricolari comunque provenienti dagli atri ("blocco atrioventricolare di secondo grado").
La sintomatologia dipende principalmente dalla frequenza cardiaca minima e dal suo adattamento alle esigenze dell'organismo. I segni possono essere acuti o cronici a seconda della natura parossistica o permanente del blocco. Il soggetto può quindi essere totalmente asintomatico, vale a dire che non si lamenta di nulla. Può provare disagio ( svenimento ), debolezza, sensazione di disagio , mancanza di respiro fino a una serie di insufficienza cardiaca (a causa dell'assenza di accelerazione del cuore in circostanze impegnative). Nel peggiore dei casi, si manifesta con una sincope chiamata in questo caso sincope di Adams-Stokes (o Stokes-Adams ), caratterizzata da una breve e improvvisa perdita di coscienza , senza segnale di avvertimento.
I blocchi atrioventricolari di primo grado non hanno traduzione clinica, non avendo conseguenze sulla frequenza cardiaca.
Nei blocchi di grado superiore, l'esame clinico può mostrare una frequenza cardiaca ridotta ( bradicardia ) con un ritmo a volte irregolare (pause cardiache). L'esame può mostrare un aumento della pressione arteriosa differenziale (aumento della pressione sistolica con diminuzione della pressione diastolica). Raramente può essere oggettivata una dissociazione giugulo-carotidea (la vena giugulare batte in modo sincrono con gli atri e l' arteria carotide in modo sincrono con i ventricoli).
Il blocco atrioventricolare può essere parossistico o permanente. Nel primo caso, l' ECG a volte è del tutto normale.
Caratterizziamo il blocco:
Presenta un'anomalia solo se il blocco è permanente o se abbiamo la possibilità di tracciare al momento di un blocco parossistico. Ti consente essenzialmente di determinare il grado del blocco. Il livello del blocco (infra o sopra-sissiano) è più difficile da valutare con un semplice elettrocardiogramma.
In caso di fibrillazione atriale , la diagnosi è meno facile. Può essere sospettato in caso di cadenza ventricolare lenta e costante o in caso di pausa prolungata.
Blocco atrioventricolare di 1 ° gradoÈ un rallentamento costante della conduzione a livello del nodo atrioventricolare. Sul ECG , v'è quindi una costante allungamento dello spazio PR (superiore a 200 ms) e una P onda sempre seguito da un QRS complesse .
Di regola, è benigno se il PR non è troppo prolungato. Un AR molto prolungato può portare a segni di insufficienza cardiaca probabilmente da una mancanza di sincronizzazione della contrazione dell'atrio.
Blocco atrioventricolare di 2 ° gradoAlcune onde P non sono seguite da un complesso QRS . Esistono due tipi:
Chiamato anche “blocco atrioventricolare completo”, corrisponde a un blocco completo e permanente della conduzione atrioventricolare. Esiste quindi una dissociazione tra l'attività degli atri e dei ventricoli cardiaci : tutte le onde P sono bloccate ei complessi QRS provengono da un focus ectopico.
Livello di bloccoUn blocco atrioventricolare di tipo Luciani-Wenckebach è di regola secondario a un blocco sopra-hissiano (quindi meno grave). Anche il blocco atrioventricolare completo con complessi di fuga fini e senza eccessiva bradicardia è a favore del blocco sopra-hissiano. Un blocco di secondo grado di tipo sovra-sissiano ha, di regola, una buona prognosi in assenza di una cardiopatia sottostante e l'indicazione per il posizionamento di un pacemaker è usata solo raramente.
L'associazione del blocco di branca con AR prolungata è a favore di un possibile blocco infra-sissiano, ma questo non è sempre vero.
L' holter cardiaco consiste nel registrare l'elettrocardiogramma nell'arco di un giorno o più. Permette di rilevare episodi di blocchi atrioventricolari parossistici, anche se il paziente è asintomatico (non si lamenta di nulla), purché naturalmente questi siano sufficientemente frequenti. Può anche rilevare altre cause cardiache di disagio ( ad esempio blocco seno-atriale o tachicardia ventricolare ). Se l'holter è normale si può, a seconda dei casi, ripetere l'esame in modo da avere una registrazione di più giorni. In alcuni casi, potrebbe essere necessario impiantare una piccola scatola di registrazione sotto la pelle che consenta di analizzare l'ECG per diversi mesi.
Il blocco atrioventricolare tipo Luciani-Weckenbach è comune durante le fasi del sonno e non è anormale.
Questo studio consentirà di specificare la topografia e il grado del blocco. Consiste nell'introdurre elettrodi direttamente a contatto con diverse parti del cuore (atrio destro, ventricolo destro, giunzione atrioventricolare dove si trova il fascio di His) il più delle volte attraverso la vena femorale, in anestesia locale e sotto controllo fluoroscopico.
L'attività elettrica del fascio di His (onda H) viene così rilevata direttamente e se ne può analizzare la posizione in relazione all'attività elettrica del ventricolo destro (onda V). Un significativo allungamento del tempo HV indica la natura infra-sissiana del blocco. L'esplorazione può essere sensibilizzata mediante l'iniezione di alcuni farmaci che agiscono sul nodo atrioventricolare come l' ajmalina .
In assenza di una causa trovata, il più delle volte è un blocco degenerativo, correlato all'età, a volte permanente sin dall'inizio, a volte parossistico nelle sue fasi iniziali.
I blocchi congeniti sono molto rari, probabilmente di origine autoimmune e / o genetica.
Qualsiasi blocco atrioventricolare richiede una valutazione specialistica per determinarne la gravità e il decorso.
Il suo trattamento dipende dalla sua tolleranza e dal rischio di progressione: un blocco sopra-sissiano non sintomatico non necessita di alcun trattamento, ad esempio.
Il trattamento della causa deve essere eseguito se è determinato (interrompendo un farmaco responsabile per esempio).
Il ricovero è in linea di principio necessario. L'installazione di un approccio venoso (perfusione) così come il monitoraggio continuo dell'elettrocardiogramma è imperativo (rischio di pause cardiache prolungate che possono portare ad arresto cardiocircolatorio . L'atropina è il farmaco di prima linea. Inefficace, dobbiamo discutere a seconda del il caso e le possibilità locali:
Il posizionamento di un pacemaker , chiamato anche “pacemaker”, è il trattamento di scelta nei casi di blocco atrioventricolare non regressivo o ricorrente.
La creazione di un blocco atrioventricolare può essere fatta volontariamente e definitivamente creando un'ustione localizzata a livello del fascio di His posizionando una sonda di ablazione a radiofrequenza al suo livello. Il montaggio di un pacemaker è quindi logicamente imperativo e il più delle volte precede la procedura.
La creazione di questo blocco può essere proposta in caso di fibrillazione atriale rapida per la quale il trattamento farmacologico non riesce a rallentare sufficientemente la frequenza ventricolare. Può essere eseguita anche nell'ambito della risincronizzazione cardiaca , in caso di insufficienza cardiaca con fibrillazione atriale permanente per consentire al pacemaker di essere permanentemente attivo.