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Malattia da curare | Epatite B |
Il vaccino contro l' epatite B (in inglese, vaccino contro l'epatite B o HBV ) previene la contaminazione da virus dell'epatite B dal 1982. Il vaccino non cura i portatori cronici, ma è efficace dal 90 al 95% per prevenire l'insorgenza di questa condizione. Il vaccino HBV è anche il primo vaccino in grado di proteggere dal cancro e il primo vaccino contro un'infezione a trasmissione sessuale .
Grazie alle azioni dell'OMS , negli ultimi anni, molti paesi hanno aggiunto il vaccino contro l'epatite B ai loro programmi nazionali di immunizzazione. Tuttavia, nei paesi poveri, dove le aree endemiche sono le più importanti, il costo di questa vaccinazione è un problema. L'OMS ha poi lanciato nel 1999 la creazione della Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), uno dei cui obiettivi è vaccinare il maggior numero possibile di bambini per proteggerli da alcune malattie per le quali esiste un vaccino, come epatite B.
L'infezione da virus dell'epatite B può evolvere in carcinoma epatocellulare , un tipo di cancro al fegato. Pertanto, i vaccini contro l'epatite B sono vaccini efficaci per la prevenzione del cancro. Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), il vaccino contro l'epatite B è il primo vaccino contro il cancro.
Il vaccino contro l'epatite B è composto dall'antigene HBs (antigene di superficie dell'epatite B o HBsAg). Il più antico è preparato da antigeni HBs purificati dal plasma di portatori sani, è stato completamente sostituito nel mondo da un vaccino preparato dall'ingegneria genetica . È una proteina ricombinante ottenuta inserendo il gene HBV che codifica per la proteina dell'involucro virale (antigene HBs) in cellule di lievito o cellule ovariche di criceto.
Dopo la vaccinazione, l'antigene di superficie dell'epatite B può essere rilevato nel siero per diversi giorni, questo fenomeno è noto come "antigenemia del vaccino".
Dopo un protocollo di tre iniezioni di vaccino, il sistema immunitario produce anticorpi contro l'antigene HBs che vengono rilasciati nel flusso sanguigno. L'anticorpo è noto come anticorpo "anti-HBsAg". Questo anticorpo e la memoria del sistema immunitario conferiscono quindi immunità contro l'infezione con il virus dell'epatite B. Anche se il livello anticorpale scende successivamente al di sotto del livello di 10 mIU mL -1 , il paziente rimane protetto. : il periodo di incubazione varia da 45 a 180 giorni (durata media da 60 a 90 giorni), in caso di contaminazione il sistema immunitario ha tempo sufficiente per produrre anticorpi anti-Hbs ad un livello sufficiente per essere protettivo, prima che si sviluppi la malattia. In questa ipotesi si osserverà una traccia sierologica di infezione, rivelata dalla presenza di anticorpi anti-Hbc.
Un livello di anticorpi protettivi anti-HBs (10 mIU mL -1 ) si ottiene 2 o 3 mesi dopo l'inizio della vaccinazione.
Il vaccino è stato originariamente preparato dal plasma sanguigno di pazienti con una lunga storia di infezione con il virus dell'epatite B. In seguito al lavoro di Baruch Blumberg che scoprì l'antigene Hbs nel 1963 (inizialmente chiamato "antigene Australia " perché aveva mostrato una reazione insolita tra il siero di pazienti politrasfusi e quello di un aborigeno australiano).
Blumberg ha anche ricevuto nel 1976 il Premio Nobel per la medicina per la scoperta di questo antigene e per l'ideazione della prima generazione di vaccini contro l' epatite.
Il primo vaccino utilizzato nell'uomo è stato sviluppato in Francia nel 1976 dal professor Philippe Maupas, virologo presso la Facoltà di Medicina e Farmacia di Tours . Testato dapprima nel personale del servizio di emodialisi , altamente esposto alla malattia, è stato poi condotto uno studio clinico (1978-1981), con l'aiuto del professor Iba Mar Diop , a Niakhar , in Senegal .
I vaccini prodotti con la tecnologia del DNA ricombinante sono disponibili dal 1986. I due tipi di vaccini sono considerati di efficacia comparabile. Negli Stati Uniti, i due nuovi vaccini ricombinanti sono Engerix-B (prodotto da GlaxoSmithKline ) e Recombivax HB (prodotto da Merck ). I vaccini ricombinanti sono composti da proteine prodotte da colture di lievito modificato. A differenza dei vaccini derivati dal plasma, questi vaccini ricombinanti non sono prodotti da linee cellulari o tessuti umani.
Si raccomanda che i bambini nati da madri infette dal virus dell'epatite B ricevano un trattamento per ridurre il rischio di trasmissione della malattia da madre a figlio. Non appena possibile e non oltre 48 ore dopo la nascita, i neonati vengono vaccinati con l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) e sottoposti a un'iniezione di immunoglobulina dell'epatite B (HBIG ).
Nel 2015, 185 paesi (95% dei membri dell'OMS) hanno vaccinato i bambini contro l'epatite B. L'esempio di Taiwan , dove l'attuazione nel 1984 di un programma nazionale di vaccinazione contro l'epatite B è stata associata a una diminuzione dell'incidenza del carcinoma epatocellulare nei bambini, ha suggerito che nei paesi con alti tassi di infezione da epatite B, è probabile che la vaccinazione dei neonati riduca non solo il rischio di infezione, ma porti anche a una marcata riduzione del cancro al fegato.
La frequente trasmissione parenterale o sessuale dell'epatite B ha portato alla raccomandazione della vaccinazione per i consumatori di droghe iniettabili, le persone con più partner sessuali, i consulenti per le malattie sessualmente trasmissibili e gli adolescenti.
In molte aree, la vaccinazione contro l'epatite B è richiesta anche per tutti gli operatori sanitari e il personale di laboratorio. Questa prevenzione è essenziale perché il rischio per questi professionisti è da 5 a 8 volte superiore a quello della popolazione generale.
In Francia la vaccinazione è obbligatoria per il personale sanitario dal 18 gennaio 1991. È raccomandato per tutti i bambini dai 2 mesi ai 13 anni, nonché per le persone a rischio. Ad eccezione delle persone vaccinate prima dei 13 anni, i test sierologici sono raccomandati da 6 a 8 settimane dopo il richiamo. Un livello anticorpale di 10 mIU mL -1 è considerato protettivo, nel qual caso non è raccomandato un successivo richiamo. Per gli operatori sanitari che svolgono un'attività che espone particolarmente i propri pazienti al rischio di contaminazione da parte di un professionista, è richiesto un livello anticorpale di 100 mIU mL -1 . In caso contrario, l'assenza dell'antigene Hbs deve essere verificata dal caregiver.
In pratica, cerchiamo solo di quantificare la risposta vaccinale per gli operatori sanitari particolarmente esposti al rischio di contaminazione. Dopo una vaccinazione primaria con tre iniezioni, deve essere eseguito un esame del sangue entro 1-4 mesi per stabilire se c'è stata una risposta immunitaria adeguata, definita dal livello di anticorpi contro l'antigene di superficie del virus dell'epatite B (Anti-HBs Anticorpi) maggiore di 10 mIU mL -1 . Una risposta così completa si verifica in circa l'85-90% degli individui.
Un livello anticorpale compreso tra 1 e 10 mIU mL -1 è considerato una risposta scarsa e gli individui affetti (che rispondono con scarsa risposta) dovrebbero ricevere un'iniezione di richiamo in questo momento, ma non necessitano di ulteriori test sierologici successivi. In pratica, se non c'è risposta dopo 6 iniezioni in totale, non è necessario eseguire un'ulteriore iniezione.
Le persone che non rispondono correttamente (livello di anticorpi anti-HBs inferiore a 10 mIU mL -1 ) dovrebbero essere testate per escludere l'epatite B attiva o l'epatite vecchia e dovrebbero essere sottoposte a un nuovo protocollo di tre iniezioni di vaccino, seguite da un nuovo test anticorpale Da 1 a 4 mesi dopo la seconda serie. Coloro che sono ancora non responsivi dovrebbero ricevere l' immunoglobulina dell'epatite B (HBIG) se sono successivamente esposti al virus dell'epatite B.
Sebbene inizialmente si ritenesse che il vaccino contro l'epatite B non fornisse una protezione indefinita, non è più così.
I primi studi avevano suggerito che la vaccinazione potesse fornire una copertura efficace per cinque-sette anni, ma poi è stato dimostrato che esisteva un'immunità a lungo termine derivante dalla memoria immunologica che persisteva dopo che i livelli di anticorpi erano diminuiti e, quindi, il monitoraggio dei livelli di anticorpi e la somministrazione di dosi di richiamo non era necessario per individui immunocompetenti vaccinati con successo.
Con il senno di poi e una più lunga esperienza, è stato dimostrato che la protezione persisteva per almeno 25 anni nelle persone che avevano mostrato una buona risposta iniziale al primo protocollo di vaccinazione. Le raccomandazioni nel Regno Unito ora suggeriscono che per i buoni soccorritori iniziali che necessitano di protezione a lungo termine, come gli operatori sanitari, si raccomanda un singolo richiamo a 5 anni. In Francia, nessun richiamo è raccomandato per gli operatori sanitari con un livello anticorpale superiore a 10 mIU mL -1 dopo un protocollo iniziale completo di tre iniezioni.
Secondo l'OMS, i vaccini contro l'epatite B sono disponibili in forma monovalente per le vaccinazioni alla nascita e per quelle degli adulti a rischio.
Per la vaccinazione dei neonati, la vaccinazione contro l'epatite B viene eseguita in combinazione con altri vaccini: difterite-tetano-pertosse (DTP), vaccino contro Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) e vaccino antipolio inattivato (IPV).
Inoltre, è disponibile anche un vaccino combinato contro l'epatite B e l'epatite A.
Questi vaccini si basano su diversi processi di produzione, con diversi adiuvanti e sono destinati a popolazioni diverse. La dose pediatrica standard contiene 5-10 μg di HBsAg e la dose standard per adulti è 10-20 μg; una dose di vaccino di 40 μg viene utilizzata per le persone immunocompromesse e per i pazienti in dialisi.
La dose del vaccino per neonati, bambini e adolescenti è del 50% inferiore a quella per gli adulti. L'OMS ha formulato raccomandazioni per garantire la qualità, la sicurezza e l'efficacia dei vaccini ricombinanti contro l'epatite B.
In data di 17 febbraio 2017e in risposta alle tensioni di approvvigionamento riguardanti Engerix B20, un vaccino contro l'epatite B per adulti, l'Alto Consiglio per la sanità pubblica sta emettendo un parere dettagliato sui nuovi programmi di vaccinazione per adulti e persone prioritarie. Include anche una tabella riassuntiva dei vaccini che possono essere utilizzati e diversi studi e risultati di immunogenicità. Questa carenza non riguarda i vaccini esavalenti.
In Francia, lo schema iniziale (1981-1994) era il seguente:
Lo schema raccomandato dal 1994 è il seguente:
È stato sollevato il sospetto di una correlazione, sostenendo che l'idrossido di alluminio , utilizzato come coadiuvante nei vaccini contro l'epatite B, è la causa della miofascite da macrofagi ; Tuttavia, l'ANSM ritiene che non sia stato dimostrato che la miofascite macrofagica sia qualcosa di diverso da un fenomeno istologico locale e abbia effetti clinici. I medici ei tribunali riconoscono una presunzione di responsabilità. L' Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che nel 1999 ha chiesto di intraprendere una ricerca per valutare gli aspetti clinici, epidemiologici, immunologici e biologici di questa rara malattia, non è riuscita a stabilire un legame tra l'idrossido di alluminio e la miofascite dei macrofagi.
Il numero di casi di attacchi demielinizzanti centrali rispetto al numero di casi attesi senza vaccino è poco o non significativo a seconda degli studi. Secondo l'Inpes, su dieci studi, solo uno si conclude a favore di un'associazione tra vaccinazione e insorgenza di attacchi demielinizzanti. Tuttavia, le notifiche di attacchi demielinizzanti centrali hanno portato l'Agenzia dei medicinali a notificare, in via precauzionale, la possibilità del verificarsi di attacchi demielinizzanti del sistema nervoso centrale e aggiungendo una precauzione specifica per l'uso nei pazienti affetti da sclerosi multipla.
Nel febbraio 2001, due studi pubblicati sul New England Journal of Medicine non hanno trovato un'associazione tra il vaccino contro l'epatite B e l'insorgenza della sclerosi multipla. Questi studi sono stati criticati nella corrispondenza dell'edizione di giugno del NEJM.
Il team di P r Marc Tardieu dell'Ospedale Bicêtre, trovato nel 2008 in uno studio che la vaccinazione contro l'epatite B in genere non aumenta il rischio di CNS demielinizzazione durante l'infanzia, ma che uno dei vaccini per l'epatite B, Engerix B, sembra aumentare questo rischio, soprattutto per la sclerosi multipla confermata a lungo termine. Secondo questo lavoro, che ha dimostrato per la prima volta un tale rischio nei bambini, persisterebbe tre anni dopo la vaccinazione. Il professor Houssin specifica: “Non ci sono dubbi sulla raccomandazione del vaccino. " Di conseguenza, il professor Didier Houssin, direttore interministeriale per la lotta contro l'influenza aviaria in Francia , ha avvertito insettembre 2008 azione in risposta a questo studio.
A partire dal 2017, numerosi studi a lungo termine non hanno riscontrato eventi avversi gravi attribuibili alla vaccinazione contro l'epatite B.
Le reazioni più comuni dopo la vaccinazione sono reazioni cutanee minori nel sito di iniezione o dolori muscolari e articolari transitori.
Gli altri effetti collaterali sono "raramente" e "molto raramente riportati". In molti casi, la relazione causale con il vaccino non è stata stabilita. Possono essere :
I rispondenti no o deboli sono:
Va notato che anche il fumo e l' obesità sono fattori che favoriscono la mancata risposta al vaccino.
I non-responder dovrebbero ricevere immunoglobuline dell'epatite B (HBIG) nel caso in cui siano successivamente esposti al virus dell'epatite B (nel caso di caregiver che hanno subito un incidente di esposizione al sangue, per esempio).
Un vaccino a base di antigeni di superficie PreS2 e S prodotti dal lievito induce titoli di anticorpi protettivi dopo 2 iniezioni nell'80-91 % dei soggetti che non erano stati precedentemente protetti con un vaccino “convenzionale”.
Un altro vaccino contenente gli antigeni PreS1, PreS2 e S (vaccino Hepa-Gene-3) è stato testato su soggetti affetti da insufficienza renale e non responsivi al vaccino convenzionale. Dopo un anno, il 70% di loro aveva titoli di anticorpi protettivi. Esistono e sono in fase di ricerca altri approcci, come i vaccini basati sul DNA plasmidico .
Questo tipo di vaccino si basa sull'iniezione diretta di DNA nudo (senza un vettore proteico o lipidico associato) per via intramuscolare o intradermica.
Il DNA viene captato dalle cellule e da esse viene espresso il genoma virale. La proteina corrispondente viene quindi sintetizzata dalle cellule. Uno dei maggiori vantaggi di un tale vaccino è l'espressione a lungo termine dell'antigene, che potrebbe consentire di ottenere una risposta immunitaria più sostenuta e duratura e quindi consentire di eliminare le iniezioni di richiamo. Un altro vantaggio è la sintesi in vivo dell'antigene e la sua presentazione sotto forma di peptidi antigenici associati a molecole MHC di classe I, per indurre una risposta citotossica mediata dai linfociti CD8+T.
L'iniezione di DNA nell'uomo solleva interrogativi sul destino di questo DNA iniettato e sulla possibilità della sua integrazione in un cromosoma delle cellule ospiti. Se così fosse, sarebbe possibile una mutagenesi inserzionale.
La scelta di iniettare un tale vaccino nelle cellule muscolari non è arbitraria. Infatti, le cellule muscolari sono post-mitotiche e quindi l'assenza di divisioni fa poco per favorire l'integrazione.
Questo vaccino fa parte dell'elenco dei farmaci essenziali dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (elenco aggiornato inAprile 2013).