L' addestramento sui fattori umani ( CRM o gestione delle risorse dell'equipaggio ) è un insieme di procedure di addestramento dell'equipaggio in ambienti in cui l'errore umano può avere effetti devastanti. Utilizzato principalmente per migliorare la sicurezza aerea , il CRM si concentra sulla comunicazione e sulle relazioni interpersonali , sulla leadership e sul processo decisionale nella cabina di pilotaggio di un aereo di linea . Il suo pioniere fu David Beaty (in) , un ex pilota della Royal Air Force e successivamente pilota della compagnia aerea BOAC che scrisse il suo libro fondamentale " The Human Factor in Aircraft Accidents " alla fine del 1960. Nonostante lo sviluppo Notevole quantità di aiuti elettronici da allora quindi, molti principi che ha sviluppato continuano a dimostrarsi efficaci oggi.
La gestione delle risorse dell'equipaggio è iniziata ufficialmente con una raccomandazione del National Transportation Safety Board (NTSB) formulata durante la sua indagine sull'incidente al volo 173 della United Airlines nel 1978. I problemi relativi a questo incidente includevano un equipaggio senza carburante su Portland , Oregon Douglas DC -8 durante il tentativo di risolvere un problema con il carrello di atterraggio .
Il termine "gestione delle risorse della cabina di pilotaggio" (in seguito generalizzato a "gestione delle risorse dell'equipaggio") è stato coniato nel 1979 dallo psicologo della NASA John Lauber che aveva studiato i processi di comunicazione nelle cabine di pilotaggio per diversi anni. Pur mantenendo una gerarchia di comando, il concetto mirava a promuovere una cultura della cabina di pilotaggio meno autoritaria, in cui i copiloti erano incoraggiati a interrogare i comandanti se li osservavano commettere errori.
La gestione delle risorse dell'equipaggio è nata dall'incidente dell'aeroporto di Tenerife nel 1977, dove due Boeing 747 si sono scontrati sulla stessa pista, uccidendo 583 persone. Poche settimane dopo, la NASA ha organizzato un seminario sull'argomento, sostenendo questa formazione innovativa. United Airlines è stata la prima compagnia aerea a fornire formazione CRM ai propri equipaggi nel 1981. Negli anni '90 era diventata uno standard globale.
United Airlines ha anche addestrato il suo personale di cabina all'uso del CRM insieme ai piloti per fornire un altro livello di comunicazione e lavoro di squadra migliorati. Gli studi hanno dimostrato che quando i due gruppi di lavoro utilizzano i CRM insieme, le barriere di comunicazione vengono ridotte e i problemi possono essere risolti in modo più efficace, portando a una maggiore sicurezza. I concetti di formazione CRM sono stati modificati per essere applicati a un'ampia gamma di attività in cui le persone devono prendere decisioni critiche in un breve periodo di tempo. Queste aree includono il controllo del traffico aereo , la movimentazione delle navi, i vigili del fuoco e le sale operatorie mediche.
L'addestramento al CRM per l'aviazione ha avuto diversi nomi, ma l'attuale termine generico , Crew Resource Management ( CRM ) , è stato ampiamente adottato. Quando le tecniche CRM vengono applicate ad altre aree, a volte ricevono etichette univoche come la gestione delle risorse di manutenzione (in) o la gestione delle risorse marine.
La formazione CRM comprende una vasta gamma di conoscenze, abilità e attitudini tra cui comunicazione, consapevolezza della situazione, risoluzione dei problemi, processo decisionale e lavoro di squadra; così come tutte le sotto-discipline associate che ciascuno di questi campi coinvolge. Il CRM può essere definito come un sistema che utilizza risorse per promuovere la sicurezza sul lavoro.
Il CRM si occupa principalmente delle capacità cognitive e interpersonali necessarie per gestire le risorse all'interno di un sistema organizzato, ed è meno preoccupato delle conoscenze e delle abilità tecniche necessarie per far funzionare l'apparecchiatura. In questo contesto, le abilità cognitive sono definite come i processi mentali utilizzati per acquisire e mantenere la consapevolezza situazionale, per risolvere problemi e per prendere decisioni. Le abilità interpersonali sono considerate comunicazioni e una serie di attività comportamentali associate al lavoro di squadra.
L'addestramento CRM dell'equipaggio è stato introdotto e sviluppato da organizzazioni aeronautiche, comprese le principali compagnie aeree e l'aviazione militare in tutto il mondo. La formazione CRM è ora un requisito obbligatorio per i piloti commerciali che lavorano nella maggior parte degli organismi di regolamentazione in tutto il mondo, tra cui FAA ( USA ) e JAA ( Europa ). Spinto dall'industria delle compagnie aeree commerciali, il Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti iniziò ad addestrare formalmente i suoi equipaggi in CRM a metà degli anni '80.
Attualmente, la US Air Force e la US Navy richiedono che tutti i membri dell'equipaggio ricevano una formazione CRM annuale, al fine di ridurre gli incidenti causati da errori umani. L' esercito degli Stati Uniti ha una propria versione di CRM chiamata Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E).
L'obiettivo principale del CRM è migliorare la consapevolezza situazionale, l'autoconsapevolezza, la leadership , l' assertività , il processo decisionale , la flessibilità, l' adattabilità , l'analisi e la comunicazione di eventi e missioni . Più specificamente, il CRM mira a promuovere un clima o una cultura in cui l'autorità può essere rispettata. Riconosce che un divario tra ciò che sta accadendo e ciò che dovrebbe accadere è spesso il primo indicatore che si sta verificando un errore. Questo è un argomento delicato per molte organizzazioni, in particolare quelle con gerarchie tradizionali, quindi dovrebbero essere insegnate abilità di comunicazione adeguate ai supervisori e ai loro subordinati, in modo che i supervisori capiscano che l'autorità sfidante non dovrebbe essere minacciosa e che i subordinati comprendano il modo corretto di contestare gli ordini.
Dall'inizio del XXI ° secolo, la legislazione aeronautica europea richiede la valutazione delle competenze di CRM per gli equipaggi di cabina di guida. Esistono diversi sistemi per oggettivare le prestazioni delle competenze CRM, un esempio ampiamente utilizzato in Europa è il NOTECHS (in) , che è un sistema utilizzato per valutare le competenze trasversali (sociali e cognitive ) dei membri dell'equipaggio nell'industria aeronautica. Introdotto alla fine degli anni '90, il sistema è stato ampiamente utilizzato dalle compagnie aeree durante il processo di selezione dell'equipaggio, selezionando individui con competenze non direttamente correlate ai controlli o ai sistemi degli aeromobili.
Le registrazioni vocali della cabina di pilotaggio di vari disastri aerei hanno tragicamente dimostrato che alcuni copiloti e ingegneri di volo hanno tentato a volte di portare informazioni vitali all'attenzione del capitano ma in modo indiretto e inefficiente, per non percepirlo come una messa in discussione della sua autorità . Quando il comandante finalmente capiva cosa stava succedendo, spesso era troppo tardi per evitare il disastro. Un esperto di CRM di nome Todd Bishop ha sviluppato un processo di affermazione affermativa in cinque fasi che include fasi investigative e di difesa:
Queste abilità sono spesso difficili da padroneggiare, poiché possono richiedere cambiamenti significativi nelle abitudini personali, nelle dinamiche interpersonali e nella cultura organizzativa di una persona.
L'equipaggio del volo United Airlines 173 si stava avvicinando all'aeroporto internazionale di Portland la sera del 28 dicembre 1978 quando incontrò un'anomalia con il carrello di atterraggio . Il capitano ha deciso di entrare in uno schema di attesa per poter risolvere il problema. Il capitano si è concentrato sul problema del carrello di atterraggio per oltre un'ora, ignorando i ripetuti segnali del primo ufficiale e dell'ingegnere di volo riguardo alla loro scarsità di carburante. Fu solo quando i motori iniziarono a spegnersi che si rese conto della loro situazione disastrosa. Si sono schiantati in un sobborgo boscoso di Portland , a quasi 10 chilometri dalla pista. Delle 189 persone a bordo, due membri dell'equipaggio e otto passeggeri sono morti. L' NTSB (US National Transportation Safety Board) ha formulato diverse raccomandazioni nel suo rapporto, tra cui: "Emettere un bollettino delle operazioni a tutti gli ispettori delle operazioni del vettore aereo chiedendo loro di sollecitare gli operatori assegnati a garantire che i loro equipaggi siano addestrati secondo i principi della cabina di pilotaggio gestione delle risorse, con particolare enfasi sui meriti della gestione partecipativa per i capitani e sulla formazione assicurativa per gli altri membri dell'equipaggio. (Classe II, Azione prioritaria) (X-79-17). " L'investigatore della sicurezza aerea NTSB che ha redatto questa raccomandazione è stato lo psicologo dell'aviazione, il dottor Alan Diehl. Gli fu affidato il compito di indagare su questo incidente e si rese conto che era simile a molti altri importanti incidenti aerei, tra cui quello del volo 401 della Eastern Air Lines e lo schianto dei due Boeing 747 a Tenerife nel 1977.
Il comandante Al Haynes, pilota del volo United Airlines 232 , attribuisce al CRM uno dei fattori che gli hanno salvato la vita, e molti altri, nel loro incidente aereo a Sioux City , Iowa , nel luglio 1989: "... la preparazione che ha dato i suoi frutti per l'equipaggio c'era qualcosa ... chiamato Cockpit Resource Management ... Fino al 1980 abbiamo lavorato sul concetto che il capitano fosse l'unica autorità sull'aereo. E abbiamo perso alcuni aerei a causa di ciò. A volte il comandante non è intelligente come pensavamo. E lo ascoltavamo, e facevamo quello che diceva, e non sapevamo di cosa stesse parlando. Quel giorno, in quella cabina di pilotaggio, abbiamo avuto 103 anni di esperienza di volo cumulativa, cercando di portare questo aereo a terra, non un minuto che avevamo effettivamente praticato [in queste condizioni fallite], nessuno di noi. Allora perché dovrei saperne di più su come mettere questo aereo a terra in questo modo rispetto agli altri tre? Quindi se non avessi usato [il CRM], se non avessimo permesso a tutti di partecipare, ovviamente non avremmo avuto successo. "
Diverse analisi accusano il mancato rispetto delle procedure di gestione delle risorse dell'equipaggio come un fattore che ha portato all'incidente mortale del volo Air France 447 tra Rio de Janeiro e Parigi nel 2009.
Dopo aver risolto un precedente incidente con un tubo di Pitot difettoso che è durato pochi minuti, il capitano è andato a fare una pausa, lasciando il controllo nelle mani di due copiloti. Quando i due copiloti erano ai comandi dell'Airbus, non è chiaro quale dei due fosse effettivamente al comando, ei copiloti non si sono messi in comunicazione tra loro per scoprire chi avesse il controllo dell'aereo.
A seguito del recupero delle scatole nere due anni dopo, sono state pubblicate varie analisi indipendenti, prima e dopo la pubblicazione del rapporto ufficiale del Bureau of Investigation and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA). Uno era un rapporto francese nel libro "Errori di pilotaggio" scritto da Jean-Pierre Otelli che svelava gli ultimi minuti della conversazione registrata in cabina di pilotaggio. Il 6 dicembre 2011, la rivista Popular Mechanics ha pubblicato un'analisi dell'incidente, inclusa una traduzione della conversazione trapelata insieme a un commento passo passo.
Parlando delle azioni dei due copiloti nella cabina di pilotaggio nei minuti prima che l'aereo si schiantasse nell'oceano, il commento dell'articolo diceva: "Gli uomini non riescono a impegnarsi in un processo importante noto come gestione delle risorse dell'equipaggio o CRM. Fondamentalmente non riescono a cooperare. Non è chiaro a nessuno di loro chi è responsabile di cosa e chi fa cosa. "
Il Canadian Transportation Safety Board (TSB) ha stabilito che il fallimento della gestione delle risorse dell'equipaggio era in gran parte responsabile dell'incidente del volo First Air 6560 , un Boeing 737-200 , a Resolute Bay , in Canada , il 20 agosto 2011. Una bussola difettosa ha dato all'equipaggio una rotta errata, anche se il sistema di atterraggio strumentale e il GPS hanno indicato che erano fuori rotta. Il copilota ha fatto diversi tentativi per indicare il problema al capitano e ha suggerito che il riattaccata fosse effettuato più volte durante l'avvicinamento, ma il mancato rispetto delle procedure della compagnia aerea e la mancanza di un protocollo di comunicazione standardizzato per indicare un problema hanno portato il pilota in comando di ignorare gli avvertimenti del copilota. Entrambi i piloti erano anche sovraccarichi di preparativi per l'atterraggio, il che rendeva difficile per entrambi gli uomini prestare la massima attenzione a ciò che stava realmente accadendo.
First Air ha aumentato il tempo dedicato alla gestione delle risorse dell'equipaggio durante l'addestramento a seguito dell'incidente e il TSB ha raccomandato alle autorità di regolamentazione e alle compagnie aeree di lavorare per standardizzare le procedure CRM e la formazione in Canada.
Il successo del volo Qantas 32 è stato attribuito al lavoro di squadra e alle capacità di CRM. Susan Parson, redattore del Briefing sulla sicurezza della FAA, ha scritto: “Chiaramente, le prestazioni dell'equipaggio del QF32 sono state un coraggioso esempio di professionalità e aviazione che ogni dipendente dovrebbe aspirare a emulare. " Carey Edwards, autore di" Airmanship "ha scritto: " Le prestazioni dell'equipaggio, le comunicazioni, la leadership, il lavoro di squadra, la gestione del carico di lavoro, la consapevolezza della situazione, la risoluzione dei problemi e il processo decisionale non hanno provocato lesioni ai 469 passeggeri e all'equipaggio. Il QF32 rimarrà uno dei migliori esempi di pilotaggio nella storia dell'aviazione. "
Il 9 ottobre 2002, il timone di un Boeing 747-400 si è improvvisamente bloccato a metà volo sul mare di Bering . Dopo diverse decine di minuti di lotta per cercare di mantenere l'aereo in una posizione stabile, i piloti sono finalmente riusciti a far atterrare l'aereo senza ulteriori danni ad Anchorage , in Alaska , salvando così la vita delle 404 persone a bordo.
Il capitano del volo ha affermato che la gestione delle risorse dell'equipaggio (CRM) ha aiutato l'aereo ad atterrare in sicurezza: “Era una classica applicazione CRM. Abbiamo avuto la fortuna di poter contare su una squadra completa e unita. Avevamo quattro piloti in servizio e lavoravano insieme nella cabina di pilotaggio. Avevamo anche un fantastico gruppo di assistenti di volo. "
Il 22 dicembre 1999, un Boeing 747-200F si è schiantato subito dopo il decollo dall'aeroporto di Londra Stansted , uccidendo l'equipaggio di quattro persone.
Era buio quando l'aereo decollò, con il capitano come pilota al comando. Quando il capitano ha tentato di inclinare l'aereo per virare a sinistra, il suo orizzonte artificiale (ADI) gli ha detto che l'aereo non era inclinato, ma l'allarme di angolo di virata troppo grande ha suonato molte volte. Il copilota, il cui ADI avrebbe mostrato il vero angolo di virata, non ha partecipato alle tecniche di gestione completa delle risorse dell'equipaggio, non dicendo nulla per contestare le azioni del suo capitano o tentando di riprendere il volo con i propri comandi. L'ingegnere di volo più anziano ed esperto ha chiamato "tilt" quattro volte in 19 secondi, ma il capitano ha ignorato i suoi avvertimenti, ha continuato a ignorare l'allarme, non ha risposto verbalmente e in realtà ha continuato ad aumentare l'angolo di inclinazione a sinistra. 55 secondi dopo il decollo, il volo 8509 precipita a terra ad una velocità compresa tra 250 e 300 nodi, a 40 ° di prua in basso e 90 ° di virata a sinistra.
Il 15 gennaio 2009, mentre i piloti di un Airbus A320 della compagnia aerea americana US Airways effettuano un atterraggio d'acqua di emergenza nel fiume Hudson a New York dopo una collisione con uccelli e la perdita di due motori, l'indagine mostra che il team di lavoro e il CRM hanno svolto un ruolo importante ruolo nell'atterraggio di emergenza , che non ha lasciato vittime tra le 155 persone a bordo. Nella sua relazione finale, l'NTSB afferma che "la professionalità dei membri dell'equipaggio e il loro eccellente CRM durante la sequenza dello schianto hanno contribuito alla loro capacità di mantenere il controllo dell'aeromobile, di configurarlo nella misura dell'incidente. Possibile date le circostanze e per eseguire un approccio che aumentasse la sopravvivenza dopo l'impatto ” .
I concetti e l'ideologia di base che rendono il CRM di successo con gli equipaggi si sono dimostrati efficaci anche in altri campi di carriera correlati. Diverse compagnie di aviazione commerciale, nonché agenzie internazionali per la sicurezza aerea, hanno iniziato a estendere il CRM al controllo del traffico aereo, alla progettazione di aeromobili e alla manutenzione degli aeromobili negli anni '90. In particolare, la manutenzione della sezione degli aeromobili di questa espansione di addestramento ha guadagnato terreno come gestione delle risorse di manutenzione ( in) (MRM). Al fine di standardizzare la formazione a livello di settore su questo approccio di squadra alla sicurezza, la Federal Aviation Administration (FAA) ha pubblicato la circolare consultiva 120-72, " Formazione sulla gestione delle risorse di manutenzione " nel settembre 2000, che è stata aggiornata nell'aprile 2017.
A seguito di uno studio sugli incidenti aerei nel periodo di 10 anni 1992-2002, l' Aeronautica degli Stati Uniti ha stabilito che quasi il 18% dei suoi incidenti aerei era direttamente attribuibile a un errore umano di manutenzione. A differenza dell'impatto più immediato degli errori dell'equipaggio, gli errori di manutenzione umana spesso si verificavano ben prima del volo, quando i problemi venivano scoperti. Questi "errori latenti" includevano errori come la mancata osservanza dei manuali degli aeromobili pubblicati, la mancanza di comunicazione tra i tecnici di manutenzione, una scarsa supervisione e pratiche di assemblaggio improprie. Nel 2005, per affrontare in modo specifico queste cause profonde degli incidenti di manutenzione causati da errori umani, il tenente colonnello Doug Slocum, capo della sicurezza presso il 162 ° Fighter Wing della Air National Guard , a Tucson , in Arizona , ha ordinato che il programma CRM della base essere modificato in una versione militare del programma MRM.
Il Rail Safety Regulators Panel of Australia ha adattato il CRM alle ferrovie, Rail Resource Management, e ha sviluppato un kit di risorse gratuito. Gli equipaggi delle operazioni ferroviarie della National Railroad Passenger Corporation (Amtrak) negli Stati Uniti vengono formati sui principi CRM durante la formazione annuale.
La gestione delle risorse con equipaggio è stata adottata dalle marine mercantili di tutto il mondo. La Convenzione STCW e il Codice STCW, edizione 2017 pubblicata dall'Organizzazione marittima internazionale , stabilisce i requisiti per la formazione in Bridge Resource Management e Engine Room Resource Management. Si tratta di addestramento a terra approvato, addestramento al simulatore o esperienza di servizio approvata. Insieme sono chiamati "gestione delle risorse marine".
A seguito dei successi nella comunità dell'aviazione, la gestione delle risorse dell'equipaggio (CRM) è stata identificata come un potenziale programma per migliorare la sicurezza dei servizi antincendio. Sono stati sviluppati vari programmi per addestrare i soccorritori su questi concetti e per aiutare a individuare i guasti in questi ambienti stressanti.
Elementi di CRM sono stati applicati nella sanità negli Stati Uniti dalla fine degli anni '90, in particolare nella prevenzione delle infezioni. Ad esempio, la nuova pratica consiglia l'uso di una lista di controllo quando si inserisce un catetere venoso centrale. A differenza del cockpit, l'osservatore che spunta la checklist è generalmente classificato più in basso rispetto alla persona che inserisce il catetere. L'osservatore è incoraggiato a comunicare quando gli oggetti non vengono eseguiti (ad esempio, se si è verificata una rottura di sterilità).