La chirurgia endoscopica endonasale è una tecnica mininvasiva utilizzata principalmente in neurochirurgia e otorinolaringoiatria . Un neurochirurgo o otorinolaringoiatra, utilizzando un endoscopio introdotto attraverso il naso, corregge o rimuove anomalie cerebrali o tumori nella base anteriore del cranio. Normalmente, un otorinolaringoiatra esegue la fase iniziale dell'intervento chirurgico attraverso la cavità nasale e l' osso sfenoide ; un neurochirurgo continua la procedura chirurgica coinvolgendo la perforazione in qualsiasi cavità contenente un organo neurale come la ghiandola pituitaria .
Antonin Jean Desormeaux , urologo parigino, è stato il primo ad usare il termine “endoscopio”. Tuttavia, il precursore dell'endoscopio moderno è stato inventato nel 1800 quando un medico di Francoforte, in Germania, di nome Philipp Bozzini (in) , ha sviluppato uno strumento per vedere il funzionamento interno del corpo. Bozzini chiamò la sua invenzione "conduttore di luce", o " Lichtleiter " in tedesco, e in seguito pubblicò i suoi esperimenti su pazienti viventi con questo dispositivo che consisteva in un oculare e un involucro per una candela. Dopo il successo di Bozzini, l'Università di Vienna iniziò a utilizzare il dispositivo per testarne la funzionalità in altre forme di medicina. Dopo che il dispositivo di Bozzini ha ricevuto risultati negativi nei test su esseri umani viventi, il suo uso ha dovuto cessare. Tuttavia, Maximilian Nitze e Joseph Leiter hanno utilizzato l'invenzione della lampadina di Thomas Edison per realizzare un dispositivo più raffinato simile ai moderni endoscopi. Questa iterazione è stata utilizzata per le procedure urologiche e alla fine gli otorinolaringoiatri hanno iniziato a utilizzare il dispositivo Nitze e Leiter per la manipolazione della tromba di Eustachio e la rimozione di corpi estranei. L'uso dell'endoscopio si diffuse negli Stati Uniti quando Walter Messerklinger iniziò a insegnare a David Kennedy al Johns Hopkins Hospital .
Gli approcci trans-sfenoidali e intracranici ai tumori ipofisari iniziarono nel 1800, ma con scarso successo. Gérard Guiot rese popolare l'approccio transfenoidale che in seguito divenne parte del programma di neurochirurgia, ma egli stesso smise l'uso di questa tecnica a causa della vista inadeguata. Alla fine degli anni '70, l'approccio endoscopico endonasale veniva utilizzato dai neurochirurghi per aumentare la microchirurgia, che consentiva loro di vedere gli oggetti fuori dal loro campo visivo. Un altro chirurgo, Axel Perneczky, è considerato un pioniere nell'uso di un endoscopio in neurochirurgia. Perneczky ha affermato che l'endoscopia “consente un migliore apprezzamento della microanatomia, che non appare al microscopio. "
L'endoscopio è costituito da un fascio di fibre di vetro per l'illuminazione a luce fredda, un alloggiamento meccanico e un componente ottico con quattro diverse viste: 0 gradi per la vista diretta, 30 gradi per il piano frontale, 90 gradi per una vista laterale e 120 gradi per una vista retrospettiva. Per la chirurgia endoscopica endonasale, vengono utilizzati endoscopi rigidi con lente ad asta per una migliore qualità della visione, poiché questi endoscopi sono più piccoli del normale endoscopio utilizzato per le colonscopie . L'endoscopio ha un oculare per il chirurgo, ma è usato raramente perché costringe il chirurgo ad essere in una posizione fissa. Invece, una videocamera trasmette l'immagine a un monitor che mostra il campo chirurgico.
Diverse specialità medico-chirurgiche devono essere coinvolte per determinare il programma chirurgico completo. Il team multidisciplinare comprende: un endocrinologo , un neuroradiologo , un oculista , un neurochirurgo e un otorinolaringoiatra .
Un endocrinologo è coinvolto solo nella preparazione per la chirurgia endoscopica endonasale se il tumore si trova sulla ghiandola pituitaria. Il tumore viene prima trattato medicamente in due modi: controllando i livelli di ormoni che la ghiandola pituitaria secerne e riducendo le dimensioni del tumore. Se questo approccio non funziona, il paziente viene inviato per un intervento chirurgico. I principali tipi di adenomi ipofisari sono:
Un neuroradiologo fornisce immagini della lesione in modo che il chirurgo sappia cosa aspettarsi prima della procedura. Ciò include l'identificazione della lesione o del tumore , il monitoraggio degli effetti della terapia medica, la definizione della situazione della lesione nelle tre dimensioni dello spazio e la verifica che le lesioni siano state rimosse. Le lesioni indirizzate alla chirurgia endoscopica endonasale comprendono:
Alcuni tumori soprasellare invadono la cisterna chiasmatica, causando disturbi visivi . In questi casi, un oftalmologo mantiene la salute ottica somministrando un trattamento preoperatorio, consigliando tecniche chirurgiche adeguate in modo che il nervo ottico non sia a rischio e gestendo la cura degli occhi postoperatoria. I sintomi possono includere:
L'approccio transnasale viene utilizzato quando il chirurgo ha bisogno di accedere al tetto della cavità nasale, al clivus o all'odontoide . Questo approccio viene utilizzato per rimuovere il cordoma (en) , il condrosarcoma , le lesioni infiammatorie del clivus o le metastasi nella regione del rachide cervicale . Il setto anteriore o posteriore viene rimosso in modo che il chirurgo possa utilizzare entrambi i lati del naso. Un lato può essere utilizzato per un microscopio e l'altro lato per uno strumento chirurgico, oppure entrambi i lati possono essere utilizzati per strumenti chirurgici.
L'approccio transfenoidale è la tecnica più comune e utile nella chirurgia endoscopica endonasale, è stata descritta per la prima volta nel 1910, contemporaneamente da Harvey Cushing e Oskar Hirsch . Questa procedura consente al chirurgo di accedere allo spazio sellare, o sella turcica . La sella è una culla dove si trova la ghiandola pituitaria . In circostanze normali, un chirurgo utilizzerebbe questo approccio su un paziente con adenoma ipofisario. Il chirurgo inizia con l'approccio transnasale prima di utilizzare l'approccio trans-sfenoidale. Ciò consente l'accesso all'ostio sfenoide e al seno sfenoidale. L' ostio sfenoidale si trova sulla superficie antero-superiore del seno sfenoidale. La parete anteriore del seno sfenoidale e il rostro sfenoidale vengono quindi rimossi per consentire al chirurgo una visione panoramica dell'area chirurgica. Questa procedura richiede anche la rimozione del setto posteriore per consentire l'uso di entrambe le narici per gli strumenti durante l'intervento chirurgico. Ci sono diversi triangoli di vasi sanguigni che attraversano questa regione, nient'altro che aree molto delicate di vasi sanguigni, il minimo danno può essere fatale. Un chirurgo utilizza l' imaging stereotassico e un micro Doppler per visualizzare il campo chirurgico.
L'invenzione dell'endoscopio angolato permette di andare oltre la sella fino alla regione soprasellare (sopra la sella turcica). Questo viene fatto con l'aggiunta di quattro approcci. In primo luogo, vengono utilizzati gli approcci transtubercolare e transplanum per raggiungere la cisterna soprasellare. L'approccio laterale viene quindi utilizzato per raggiungere il seno cavernoso mediale e l' apice petroso . Infine, l'approccio inferiore viene utilizzato per raggiungere il clivus superiore. Gli approcci endoscopici transclivali endonasali sono spesso descritti in termini del segmento del clivus coinvolto nell'approccio, con il clivus generalmente diviso in tre regioni. A seconda del segmento del clivus coinvolto nell'approccio chirurgico, diverse strutture neurovascolari sono in pericolo. Il terzo superiore si trova al di sotto del dorsum sellae e i processi clinoidici posteriori e superiori all'apice petroso, il terzo medio si trova a livello dei segmenti petrosi dell'arteria carotide interna (ICA), e il terzo inferiore si estende dal tubercolo giugulare al forame magno . È importante che il triangolo Perneczky sia trattato con estrema cura. Questa regione anatomica contiene i nervi ottici, le arterie cerebrali, il terzo nervo cranico e lo stelo ipofisario . Qualsiasi danno a uno qualsiasi di questi elementi potrebbe portare a un deplorevole risultato post-chirurgico.
L'approccio transpterigoideo entra attraverso il bordo posteriore dell'ostio del seno mascellare e la parete posteriore del seno mascellare. Ciò comporta la penetrazione di tre distinte cavità del seno: il seno etmoide, il seno sfenoidale e il seno mascellare. I chirurghi utilizzano questo metodo per raggiungere il seno cavernoso , il seno sfenoidale laterale , la fossa infratemporale, la fossa pterigoidea e l'apice petroso . La chirurgia comprende uninectomia (rimozione del complesso osteomeatale), maxillectomia mediale (rimozione della mascella), etmoidectomia (rimozione di cellule etmoidali e/o osso etmoide), sfenoidectomia (rimozione di parte dello sfenoide) e rimozione del seno mascellare e del palato osso. Anche il setto posteriore viene rimosso precocemente per consentire l'uso di entrambe le narici.
L'approccio transetmoidale crea un corridoio chirurgico dal seno frontale al seno sfenoidale. Ciò avviene mediante la rimozione completa dell'osso etmoide , che consente al chirurgo di esporre il tetto dell'etmoide e la parete orbitaria mediale. Questa procedura ha spesso successo nella rimozione dei piccoli encefaloceli degli osteomi etmoidi della parete del seno etmoide o dei piccoli meningiomi olfattivi del solco. Tuttavia, con tumori o lesioni più grandi è necessario uno degli altri approcci sopra elencati.
Per la rimozione di un piccolo tumore, si accede attraverso una narice. Tuttavia, per i tumori più grandi, è necessario l'accesso attraverso entrambe le narici e il setto nasale posteriore deve essere rimosso. Quindi il chirurgo fa scorrere l'endoscopio attraverso la coana nasale fino a trovare l' ostio sfenoide. Quindi il rivestimento attorno all'ostio viene cauterizzato per i microadenomi e completamente rimosso per i macroadenomi. Quindi l'endoscopio entra nell'ostio e incontra il rostro sfenoidale dove la mucosa viene retratta da questa struttura e viene ritirata dal seno sfenoidale per aprire la via chirurgica. A questo punto, vengono utilizzati dispositivi di imaging e Doppler per definire strutture importanti. Quindi si apre il pavimento della sella turcica con un trapano ad alta velocità, facendo attenzione a non forare la dura . Una volta che la dura è visibile, viene tagliata con microforbici per una maggiore precisione. Se il tumore è piccolo, il tumore può essere rimosso con una procedura in blocco , che prevede il taglio del tumore in più sezioni per la resezione . Se il tumore è più grande, viene rimosso prima il centro del tumore, poi la parte posteriore, poi i lati, quindi la parte superiore del tumore per garantire che la membrana aracnoidea non si espanda nella vista chirurgica. Ciò accadrà se la parte superiore del tumore viene rimossa troppo presto. Dopo la rimozione del tumore, le perdite di LCS vengono testate con un colorante fluorescente e, se non ci sono perdite, il sito chirurgico viene chiuso.
L'approccio alla regione soprasellare è lo stesso della regione sellare. Tuttavia, il tuberculum sellae è forato e non la sella. Quindi viene praticata un'apertura che si estende a metà della sella per esporre la dura e vengono esposti i seni intercavernosi. Quando il chiasma ottico , il nervo ottico e la ghiandola pituitaria sono visibili, la ghiandola pituitaria e il chiasma ottico vengono separati per vedere lo stelo pituitario . Viene eseguita un'etmoidectomia, la dura viene quindi recisa e il tumore viene rimosso. Questi tipi di tumori sono di due tipi:
Quando c'è un tumore, una lesione o qualche tipo di difetto alla base del cranio, sia che il chirurgo abbia usato un metodo chirurgico endoscopico o aperto, si pone sempre il problema di separare la cavità cranica dalla cavità tra i seni e il naso per evitare che il liquido cerebrospinale (CSF) fuoriesca attraverso la cosiddetta apertura di breccia.
Per questa procedura, ci sono due modi per iniziare: con l'innesto di innesto libero o con la riparazione del lembo vascolarizzato. Gli innesti liberi utilizzano un materiale secondario come frammenti di cadavere o rete di titanio per riparare i difetti della base cranica, che ha molto successo (95% senza perdite di LCS) con piccole fistole SCL o piccoli spazi. I lembi vascolarizzati locali o regionali sono pezzi di tessuto relativamente vicini al sito chirurgico che sono stati per lo più rilasciati ma sono ancora attaccati al tessuto originale. Queste persiane vengono quindi allungate o manovrate nella posizione desiderata. Con il progredire della tecnologia e la correzione endoscopica di difetti più grandi, con la tecnica dell'innesto libero iniziarono a verificarsi sempre più guasti e perdite. Le rotture più grandi sono associate a un ritiro più ampio della dura e all'esposizione a un forte flusso di LCS, che potrebbe essere la ragione del fallimento dell'innesto libero.
La chirurgia della ghiandola pituitaria è passata da un intervento chirurgico molto ampio a un intervento chirurgico minimamente invasivo attraverso il naso con l'uso dell'endoscopio. Ad esempio, i craniofaringiomi (CRA) iniziano a essere rimossi utilizzando questo metodo. Il D r Paolo Cappabianca descritto ARC perfetto per questa chirurgia come una lesione mediana con parasellare componente solido (accanto alla sella turcica) o un rivestimento delle principali strutture neuromuscolari ubicata nella sub-chiasma (sotto il chiasma ottico ) e in retroattivo chiasmatico (dietro il chiasma ottico). Dice anche che quando queste condizioni sono soddisfatte, la chirurgia endoscopica endonasale è una valida opzione chirurgica. In un caso di studio di adenomi di grandi dimensioni, gli autori hanno mostrato che su 50 pazienti, 19 hanno avuto una resezione completa del tumore, 9 hanno avuto una rimozione quasi completa e 22 hanno avuto una rimozione parziale. L'ablazione parziale proveniva da tumori che si stavano diffondendo in aree più pericolose. Hanno concluso che la chirurgia endoscopica endonasale era una valida opzione per la chirurgia se i pazienti utilizzavano un trattamento farmacologico dopo l'intervento. Un altro studio ha dimostrato che con la chirurgia endoscopica endonasale è possibile rimuovere il 90% dei microadenomi e rimuovere i 2/3 dei macroadenomi normali se non entrano nel seno cavernoso , il che significa che solo 1/3 di questi pazienti si sono ripresi quando i fragili vasi sanguigni triangoli trattamento necessario. L'approccio endoscopico endonasale si è dimostrato, anche in pazienti giovani, superiore alla tradizionale chirurgia microscopica trans-sfenoidale.
La nuova tecnica 3D sta guadagnando terreno come il modo ideale per fare un intervento chirurgico perché offre al chirurgo una migliore comprensione della configurazione spaziale di ciò che vede sullo schermo di un computer. Il D R Nelson Oyesiku della Emory University ha contribuito allo sviluppo della tecnologia 3D. In un articolo che ha contribuito a scrivere, lui e gli altri autori hanno confrontato gli effetti del 2D rispetto al 3D sugli esiti dei pazienti. Ha mostrato che l'endoscopia 3D ha dato al chirurgo una maggiore profondità di campo e una visione stereoscopica e che la nuova tecnica non ha mostrato cambiamenti significativi nei risultati del paziente durante o dopo l'intervento chirurgico.
In un caso di studio del 2013, gli autori hanno confrontato le tecniche a cielo aperto con le tecniche endoscopiche, in altri 162 studi che hanno coinvolto 5.701 pazienti. Hanno esaminato solo quattro tipi di tumori: meningiomi del solco olfattivo (OMS), meningiomi della sellae tuberculum (o meningiomi soprasellare, MSS), craniofaringiomi (CRA) e cordomi clivali (CHO). Hanno esaminato la resezione totale lorda e la perdita di liquido cerebrospinale (CSF), la morte neurologica, la funzione visiva postoperatoria , il diabete insipido postoperatorio e l'obesità postoperatoria. Lo studio ha mostrato che c'era un rischio maggiore di perdite di SCL con la chirurgia endoscopica endonasale. La funzione visiva è ulteriormente migliorata con la chirurgia endoscopica per i pazienti affetti da MSS, CRA e CHO. Il diabete insipido è più comune nei pazienti con chirurgia a cielo aperto. I pazienti operati in endoscopia hanno mostrato un tasso di recidiva più elevato. In un altro caso di studio sulle CRA, gli autori hanno mostrato risultati simili, con la perdita di LCS che rappresenta un problema maggiore nei pazienti operati endoscopicamente. I pazienti nella procedura aperta hanno anche mostrato un più alto tasso di convulsioni postoperatorie. Questi due studi suggeriscono ancora che, nonostante le perdite di LCS, la tecnica endoscopica rimane un'opzione chirurgica adatta e appropriata. La chirurgia otologica , che viene tradizionalmente eseguita attraverso un approccio aperto al microscopio, può essere eseguita anche per via endoscopica e viene chiamata chirurgia endoscopica dell'orecchio o ECO.