L' attività di pricing (T2A) è una modalità di finanziamento delle strutture sanitarie francesi dalla riforma ospedaliera del Piano ospedaliero 2007 , che, secondo i suoi promotori, era un finanziamento medico bilanciando l'allocazione delle risorse finanziarie e responsabilizzando gli attori sanitari.
La tariffazione per attività costituisce una modalità di finanziamento che mira a creare un quadro unico per la fatturazione e il pagamento delle attività ospedaliere delle strutture sanitarie, pubbliche o private, qualunque sia il loro status e la loro specialità, in cui l'allocazione delle risorse si basa su sia la natura che il volume delle loro attività. La logica dei mezzi fino ad allora prevalente lascia il posto a una logica dei risultati secondo lo spirito della legge organica relativa alle leggi finanziarie (LOLF) . Il T2A è un elemento centrale della " Nuova governance ospedaliera " messa in atto dalle ordinanze di maggio esettembre 2005, in quanto ora sono le entrate delle attività ospedaliere a determinare la spesa e non viceversa.
La legge n o 2003-1199 del18 dicembre 2003di finanziamento della previdenza sociale per il 2004 (artt. 22-34) si inserisce nel quadro della LOLF e modifica profondamente le modalità di finanziamento delle strutture sanitarie, passando da una logica di mezzi a una logica di risultati. Fino al 2003 le due modalità di finanziamento dell'Assicurazione Sanitaria distinguevano da un lato tra strutture sanitarie pubbliche (EPS) e strutture private aderenti al servizio ospedaliero pubblico (PSPH, che con la legge HPST del 2009 sono diventate le ESPIC, strutture sanitarie private di interesse collettivo), e dall'altro gli ospedali a scopo di lucro (EHBL).
Le strutture sanitarie pubbliche nonché le strutture private che partecipano al servizio ospedaliero pubblico ricevuto, poiché la legge del19 gennaio 1983, una dotazione operativa globale (DG) annuale, rinnovata ogni anno in assenza di un'effettiva negoziazione tra l'autorità di controllo e lo stabilimento. La DG è stata quindi calcolata sulla base dell'esercizio precedente modulato dal tasso di crescita della spesa ospedaliera, disconnettendo così risorse dallo sviluppo dell'attività.
Essendo qui la struttura separata dai praticanti, gli ospedali privati fatturavano direttamente all'assicurazione sanitaria i pacchetti di servizi (retribuzione della struttura) e gli atti (retribuzione dei liberi professionisti), sulla base di tariffe geograficamente variabili negoziate con l' Agenzia Regionale di ricovero (ARH). I pacchetti di servizi sono stati quindi inquadrati dalla definizione di obiettivi nazionali quantificati (OQN) volti a regolamentare il finanziamento in relazione all'attività.
La disparità che si è creata tra strutture pubbliche e private ha reso più complessi i meccanismi di controllo dei finanziamenti e la lettura dei costi del sistema ospedaliero. La riforma del 2004 mira quindi a semplificare lo schema di allocazione delle risorse, bilanciandolo: T2A istituisce un unico metodo di finanziamento per le attività “MCO” ( medicina , chirurgia , ostetricia ), e, poichémarzo 2008, "MCOO" (medicina, chirurgia, ostetricia e odontoiatria ), strutture sanitarie pubbliche e private, basate su una distribuzione delle risorse secondo il volume e la natura delle loro attività. D'ora in poi le risorse sono calcolate a partire da una stima delle attività e quindi del reddito (il prezzo di ciascuna attività è fissato dall'assicurazione sanitaria tramite il meccanismo del GHM /GHS).
Poiché le entrate delle strutture sanitarie (pubbliche e private) sono generate dal livello di attività, le modalità di finanziamento delle attività MCOO da parte dell'assicurazione sanitaria sono naturalmente e profondamente integrate nella logica del pricing per attività .
Una parte dello stanziamento annuale rimane nel settore pubblico per finanziare missioni di interesse generale e aiutare con la contrattazione interna (MIGAC). Ad esempio missioni didattiche, di ricerca, di riferimento e di innovazione (MERRI). Tale allocazione integra il T2A basato sulla valutazione dei dati di attività prodotti dal PMSI (Programma per la Medicalizzazione dei Sistemi Informativi). La valutazione dell'attività di T2A è stata effettuata in modo graduale: 10% nel 2004, 25% nel 2005, 35% nel 2006, 50% nel 2007 e 100% nel 2008. È stato applicato un coefficiente di transizione fino al 2008 per garantire la continuità del finanziamento di ciascuna istituzione in questo momento. Infine, tra il 2008 e il 2012, è stato applicato un coefficiente di convergenza per colmare i divari tra le regioni.
Si noti, tuttavia, che l'attività finanziata dalla fatturazione diretta è limitata ai soggiorni MCOO di strutture private a scopo di lucro. Mentre per EPS / ESPIC, questo è esteso ai soggiorni e alle cure ambulatoriali in MCOO. Le attività di Psichiatria e di accompagnamento e cura riabilitativa , precedentemente finanziate dal Global Funding for Public Hospitals, sono entrate gradualmente nella riforma T2A.
Il Programma di Medicalizzazione dei Sistemi Informativi (PMSI), autorizzato con circolare del5 agosto 1986 e reso essenziale dalla legge del 31 luglio 1991sulla riforma ospedaliera che impone alle strutture sanitarie pubbliche e private di valutare la propria attività assistenziale, e l'analisi dei dati che essa fornisce consente di classificare la degenza di ciascun paziente all'interno di un Gruppo omogeneo di malati (GHM). Le GHM sono identificate da un codice alfanumerico abbinato ad un titolo medico ( es: GHM 08M04W “frattura dell'anca e del bacino con CMA ( Complicazione e Morbilità Associata )”.
Successivamente, ogni DRG è associato alla sua controparte finanziaria, il Gruppo Soggiorno Omogeneo (GHS), definito dall'Assicurazione Malattia . Il GHS, identificato da un codice numerico, è in realtà la tariffa applicabile ad un determinato DRG: di norma, ad ogni tipologia di soggiorno corrisponde uno ed un solo GHS. In alcuni casi (cure palliative, astinenza da alcol, ecc.) un DRG può disporre di più GHS per differenziare i mezzi a disposizione nello stabilimento: esistenza di un reparto di cure palliative o di tossicodipendenza autorizzato allo svezzamento complesso. A seconda della presenza o meno di queste particolari unità, la tariffa GHS può andare da semplice a tripla per lo stesso DRG. Il metodo di calcolo differisce notevolmente a seconda che ci si trovi in un ex stabilimento DG o ex OQN: infatti, la base di calcolo è diversa poiché negli stabilimenti privati a scopo di lucro i medici sono liberi professionisti le cui tariffe si aggiungono a quelle GHS. Tuttavia, l'elenco delle coppie GHM/GHS è comune a tutte le strutture sanitarie MCOO , sia pubbliche che private.
Per quanto riguarda il pagamento dei soggiorni, a volte tariffe aggiuntive modulano la tariffa GHS. Potrebbe essere :
Tariffa totale (T2A settore pubblico ed ESPIC) in base alla durata e alla gravità, radice del GHM "06C08 Appendicectomie complicate"
Tariffa giornaliera (T2A settore pubblico ed ESPIC) secondo durata e gravità, radice GHM "06C08 Appendicectomie complicate"
Anche gli altri proventi sono inclusi in T2A ma non riguardano i ricoveri ospedalieri MCO. Potrebbe essere ad esempio:
La presenza di questi elementi nello stesso ordine ogni anno a volte crea confusione.
Le procedure che richiedono di essere eseguite in ambiente ospedaliero ma che non richiedono ricovero (endoscopia senza anestesia, osservazione in ambiente ospedaliero, somministrazione di prodotti e servizi in ambiente ospedaliero, ecc.) sono finanziate da somme forfettarie raggruppate sotto il nome di Sicurezza e Ambiente ospedaliero (SEH): APE, SE1, SE2, SE3, SE4.
Le emergenze si finanziano addebitando un canone al passaggio denominato “Pronto Soccorso” (ATU). Tale tariffa è fissata a livello nazionale ed è unica indipendentemente dalla copertura (ma non è cumulabile con la fatturazione di un GHS). Questi sono pacchetti. Il costo delle attività di prelievo e trapianto di organi segue gli stessi termini di finanziamento attraverso somme forfettarie annuali.
Viene addebitata una tariffa forfettaria, denominata “pacchetto di piccole apparecchiature” (FFM), quando al paziente vengono consegnate cure non programmate e non seguite da ricovero in ospedale, effettuate senza anestesia e che richiedono il consumo di piccoli interventi chirurgici o apparecchiature di immobilizzazione. che non sono autorizzati a svolgere l'attività di accoglienza e trattamento delle emergenze. Al pacchetto FFM è associato un elenco esaustivo di atti. L'attività di emergenza beneficia di un finanziamento aggiuntivo sotto forma di una somma forfettaria FAU calcolata sul numero di visite di emergenza.
Il ricovero domiciliare (HAD), basato sul classico principio del "tutto compreso", è da allora1 ° ° gennaio 2006soggetti all'obbligo di valutare e analizzare le attività di cura attraverso i Summaries by Sub-Sequence (RPSS), definiti a monte da un Gruppo Omogeneo di Supporto (GHPC). Il GHPC è in realtà una combinazione di tre elementi essenziali nella strutturazione delle attività HAH: la modalità di gestione principale (PM), la modalità di gestione associata (MA) e un indice di misurazione della dipendenza ( indice di Karnofsky ). Tale analisi consente quindi di definire uno schema tariffario standard: ad ogni GHPC è associato un indice di ponderazione (durata della copertura), dando luogo così a un gruppo omogeneo di tariffe (GHT) applicate dall'Assicurazione Malattia . Il meccanismo è lo stesso del GHS, tranne per il fatto che l'HAD prevede una ponderazione tra il tipo di attività di cura e la fatturazione.
L' insufficienza renale cronica è supportata nella forma:
L' espianto di organi : queste tasse vengono addebitate sulla base di un determinato (PO1 a PO9) e l'attività di campionamento beneficia anche di un finanziamento aggiuntivo sotto forma di canone annuale (CPO).
La rianimazione viene fatturata sulla base dei Supplementi giornalieri standard (REP, REA, STF, SRC, NN1, NN2, NN3) che integrano il GHS.
Se la regola generale della tariffa onnicomprensiva invita l'Assicurazione Sanitaria ad un rimborso unico da parte del GHS, l'esistenza di costosi farmaci (OM) e dispositivi medici impiantabili (DMI) ha spinto il Ministero della Salute a rendere più flessibile questa norma al fine di per ''assicurare parità di accesso alle cure più innovative. Pertanto, i farmaci antitumorali, i fattori della coagulazione e i cosiddetti farmaci "orfani" sono completamente rimborsati dall'assicurazione sanitaria. La tendenza è, inoltre, verso la convergenza di costosi sistemi di trattamento della droga: l'elenco degli OM è ormai comune a entrambi i settori e le disparità nel finanziamento degli IMD si stanno gradualmente riducendo.
Ma se questa politica di parità di accesso alle cure innovative è un passo avanti, la continua comparsa sul mercato di nuovi prodotti e la generalizzazione del loro utilizzo (prodotti sanitari attualmente fatturati in aggiunta e destinati ad aderire al GHS) porta le agenzie regionali di ricovero (poi le Agenzie sanitarie regionali succedute nel 2010) e il ministero per limitare l'estensione degli elenchi di MO e DMI.
Le strutture MCO possono beneficiare di finanziamenti aggiuntivi grazie al sostegno di missioni di interesse generale (ricerca e insegnamento; SAMU, squadre mobili di cure palliative, cura dei detenuti, trattamento della tossicodipendenza, consulenza sul tabacco. , alcol, ecc .).
Infine, oltre al finanziamento MIG, viene messo a disposizione dell'ARS uno stanziamento per l'assistenza alla contrattualizzazione (AC) al fine di sostenere gli obiettivi e le risorse contrattuali (COM) che le istituzioni sanitarie.
Ogni anno, le tariffe e le regole di fatturazione T2A compaiono nella Gazzetta Ufficiale per l'applicazione al 1 ° marzo dell'anno in corso. L'elenco dei farmaci o dei dispositivi medici impiantabili fatturabili in aggiunta fa parte anch'esso di una pubblicazione nella Gazzetta ufficiale, se necessario.
Se il sistema T2A presenta dei vantaggi, resta il fatto che alcuni disagi sono già noti al Ministero della Salute e alle Agenzie sanitarie regionali . Così, la sovracodifica, la segmentazione delle degenze, la selezione dei pazienti, le cure inadeguate in base alla gravità dei bisogni e la trasformazione di alcune procedure ambulatoriali in ospedalizzazione sono annunciati dal DGOS come potenziali effetti perversi.
È stata quindi posta in essere una politica di controllo esterno, suddividendone l'azione in due assi essenziali:
Per rispondere alle critiche formulate da alcune strutture durante i lavori preparatori e per contrastare il rischio di trasformare le procedure ambulatoriali in ricovero ospedaliero, una circolare del 31 agosto 2006 prevede una netta distinzione tra procedure ambulatoriali e prestazioni di ricovero.
Anche in questa logica di controllo del finanziamento, il contratto di buon uso costituisce un'innovazione di T2A di seguito presentata.
Il sistema di finanziamento OM implica che le strutture sanitarie rispettino le regole di buona pratica per quanto riguarda l'uso di questi costosi prodotti: l'onere finanziario di questi farmaci sull'assicurazione sanitaria lo giustifica. È per questo motivo che sono stati creati, con decreto del24 agosto 2005e menzionato nell'art. [L.162-22-7] del codice della sicurezza sociale , i Contratti per il corretto uso di farmaci, prodotti e servizi (CBUS). Questi mirano a coinvolgere ES in una dinamica di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure, garantendo nel contempo la pertinenza delle prescrizioni dei farmaci e dei medici specializzati. Il CBUS si inserisce anche nella logica di contrattualizzazione delle relazioni interne ed esterne degli ospedali. Mira inoltre a incoraggiare gli stabilimenti a negoziare i prezzi direttamente con questi fornitori attraverso un compenso aggiuntivo per la differenza di farmaco compensabile (EMI) o la differenza di prezzo compensabile (ETI) calcolata sulla base della differenza tra [Prezzo negoziato - Prezzo di responsabilità] * 50% * Quantità .
Il CBUS è costituito da un lato da una tempistica attuativa che indica gli obiettivi perseguiti (risultante da una negoziazione tra l'Ente e l'ARH quindi l'ARS) e i criteri di valutazione adottati, dall'altro dalle clausole di finanziamento del MO e DMI oltre alle prestazioni di ricovero ospedaliero da parte dell'assicurazione sanitaria. Al fine di garantire la collaborazione delle strutture sanitarie e l'effettivo perseguimento degli obiettivi sopra indicati, sono previste sanzioni in caso di mancato rispetto degli impegni assunti: cancellazione dalla quotazione di parte della quota di OR attualmente rimborsata alle strutture senza penalizzazione degli assicurati. ACBUS sono firmati per 3 anni, rinnovabili. All'interno di ciascuna Azienda Sanitaria Regionale (ARS) è stato istituito un “Osservatorio dei Farmaci, dei Dispositivi Medici e delle Innovazioni Terapeutiche” (OMEDIT), con la missione di monitorare e gestire tutti i CBUS della regione.
Alcuni ospedali chiedono alle aziende private di ottimizzare la codifica dei loro atti medici nell'ambito di T2A.