Specialità | Pneumologia |
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ICD - 10 | J98.5 |
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CIM - 9 | 519.2 |
Malattie DB | 7909 |
MedlinePlus | 000081 |
eMedicine | 425308 |
eMedicine | med / 2798 |
Maglia | D008480 |
Sintomi | Infiammazione |
Paziente del Regno Unito | Mediastinite |
Una mediastinite è un'infezione rara e grave del mediastino , che è lo spazio del contenuto toracico tra i due polmoni. Può essere una complicanza della cellulite del viso o del collo , per diffusione locale dell'infezione, ma anche la complicazione di una sternotomia .
Il trattamento richiede una terapia antibiotica per via endovenosa, che è spesso associata al drenaggio chirurgico.
All'inizio del XI ° secolo , Avicenna fu il primo a descrivere il mediastiniti nella sua Canon . Allo stesso tempo, anche l' Avenzoar andaluso ha identificato la malattia.
Esistono due forme di mediastinite: una forma ascesso, in cui una raccolta di liquidi è infetta, e una forma diffusa, chiamata mediastinite necrotizzante discendente . In assenza di cure, quest'ultimo ha una mortalità dal 10 al 40%, per shock settico e insufficienza multiorgano .
La mediastinite necrotizzante discendente è un'infezione di continuità, che si diffonde da un punto di partenza dentale (36-47%), faringeo (specialmente angina di Ludwig , 33-45%) o cervicale (15% dei casi). Può anche essere, più raramente (5% dei casi), la diffusione della fascite necrotizzante della regione parafaringea. Infatti, i compartimenti anteriore e laterale del collo sono in comunicazione diretta con il mediastino , senza barriera anatomica.
Esistono criteri diagnostici stabiliti nel 1983 e destinati a identificare precocemente l'infezione per iniziare il trattamento il più rapidamente possibile:
Esistono diversi tipi di mediatinisti necrotizzanti discendenti, a seconda dell'entità dell'infezione alla TC:
Di solito è associato un empiema .
L'infezione del mediastino dopo la sternotomia è la prima complicanza infettiva dopo la chirurgia cardiaca.
Queste sono spesso infezioni polimicrobiche, nel 30-75% delle mediastiniti necrotizzanti discendenti. Il Gram positivi cocchi dominano: streptococchi (43 al 62% dei casi) sono spesso coinvolti, nonché batteri anaerobici (46-78% dei casi). I bacilli Gram negativi vengono recuperati raramente, quindi spesso si tratta di Klebsiella (dal 4 all'8% dei casi).
La diagnosi di mediastinite è radiologica e viene effettuata con lo scanner .
La valutazione biologica rileva un aumento dei globuli bianchi e della PCR , un marker di infiammazione . Non esiste un marcatore specifico da analizzare.
Sui campioni prelevati al momento dell'intervento si cercano i germi, ma anche le emocolture .
A causa della rarità e della gravità della mediastinite, in particolare delle forme necrotizzanti, nel 2016 non è stato ancora condotto alcuno studio clinico randomizzato. Non ci sono raccomandazioni da società scientifiche e gli standard di trattamento si basano su un'analisi di coorte retrospettiva. Vi è consenso sulla necessità di un trattamento tempestivo, entro 15-72 ore dall'insorgenza dei segni clinici. Solo la mediastinite post-sternotomica e la mediastinite di origine esofagea sono state oggetto di studi controllati, ma per la loro particolare fisiopatologia le conclusioni non possono essere estese a tutti i tipi di mediastinite.
In caso di ascesso o mediastinite necrotizzante, è necessario un trattamento chirurgico. Infatti, la sola terapia antibiotica è insufficiente, con una mortalità dell'87%, che scende al 55% in caso di gestione chirurgica associata. Il trattamento chirurgico può essere eseguito mediante cervicotomia o toracotomia , a seconda del livello del compartimento da drenare. L'approccio toracico può essere eseguito anche mediante toracoscopia , meno invasiva di una toracotomia, quindi meno aggressiva, ma tecnicamente più difficile in un paziente instabile. Quando si avvicina il torace, si preferisce generalmente il lato destro in assenza di lateralità delle lesioni. Il anterior bilaterale sternotomia e toracotomia , noto come “conchiglia”, sono stati utilizzati anche.
La scelta del primo percorso è stata dibattuta nella comunità medica. Gli approcci cervicali e toracici combinati sembrano migliorare la sopravvivenza globale.
La prognosi è variabile a seconda del tipo di mediastinite coinvolta, ma nel complesso rimane desolante.
Il principale fattore di rischio di mortalità è la presenza di comorbidità, in particolare diabete ed età superiore ai 70 anni, che causa il 67% di mortalità rispetto al 36% dei pazienti senza anamnesi. La presenza di pericardite purulenta, così come insufficienza di due organi o shock settico , anche prima del trattamento chirurgico, è associata ad un alto tasso di mortalità. La persistenza di una sindrome infiammatoria significativa dopo il terzo giorno postoperatorio è un fattore di prognosi sfavorevole.