Lobectomia polmonare

Lobectomia polmonare Lobectomia superiore destra mostrata schematicamente.

Dati chiave
Organo polmone
Guarda prima toracotomia e toracoscopia
indicazioni Carcinoma polmonare non a piccole cellule
Prima mondiale anni '30
CIM-9-CM Volume 3 "  32,49  "
Maglia "  D011013  "

Una lobectomia polmonare è un termine medico per la rimozione chirurgica di un lobo del polmone . Viene più spesso eseguito per trattare il cancro del polmone non a piccole cellule ( carcinoma a cellule squamose , adenocarcinoma polmonare , tumore neuroendocrino ) e più raramente per un'infezione come l' aspergilloma . L'intervento può essere eseguito sia per toracotomia che per toracoscopia .

In caso di invasione della parete toracica da parte del tumore, una parietectomia può essere associata alla resezione polmonare.

La durata del ricovero varia da 5 a 10 giorni a seconda delle complicanze postoperatorie che spesso richiedono una o più notti in terapia intensiva.

Storico

La prima lobectomia (asportazione di un lobo del polmone) in Francia e in Europa, fu eseguita a Béziers-Francia nel 1924 dal grande chirurgo Paul Guibal (1873-1953, membro nazionale associato dell'Accademia di Chirurgia dal 1919), senza le attuali risorse della moderna anestesia e antibiotici. Questa prima ablazione parziale del polmone è sempre menzionata nei trattati classici. Questa impresa pionieristica che può rendere modesto il più orgoglioso dei chirurghi di oggi e che dimostra che a Béziers, cento anni fa, si praticava già la chirurgia più grande e onesta, è stata seguita da diverse pubblicazioni.

Le prime pneumonectomie (asportazione di un intero polmone) furono eseguite negli anni '30.

indicazioni

Le lobectomie polmonari sono più spesso eseguite per i cosiddetti tumori polmonari non a piccole cellule , i più comuni dei quali sono adenocarcinomi e carcinomi a cellule squamose . Più raramente, possono essere eseguite per trattare lesioni infettive: aspergilloma , tubercolosi multiresistente , ecc. Infine, nell'ambito di traumi, possono essere eseguite con urgenza per garantire l' emostasi .

Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria deve garantire la fattibilità dell'intervento. L'imaging deve essere recente ( tomografia computerizzata da meno di 2 mesi, e in caso di cancro recente con scanner PET ) per non trascurare una progressione di lesioni che modificherebbero l'intervento chirurgico, o addirittura lo controindicavano. La valutazione funzionale deve garantire che la quantità di parenchima polmonare residua consenta di assicurare una buona funzione ventilatoria postoperatoria senza dipendenza dall'ossigeno. In questo modo, il FEV1 e il DLCO, per i quali vengono calcolati i valori predittivi postoperatori, sono particolarmente studiati sui test di funzionalità respiratoria . Se necessario, viene eseguito uno stress test e il VO 2stimato postoperatorio max.

Spesso viene eseguita una consulenza cardiologica, con un'ecografia cardiaca e talvolta uno stress test .

Si raccomanda di smettere di fumare più di un mese prima dell'operazione.

Il consulto anestesiologico è sia un'opportunità per valutare il rischio medico connesso all'intervento sia per offrire al paziente l'anestesia locoregionale in aggiunta all'anestesia generale.

Tecnica chirurgica

Promemoria anatomici

Ci sono cinque lobi polmonari nell'uomo: tre a destra (lobi superiore, medio e inferiore) e due a sinistra (lobi superiore e inferiore). A destra si può eseguire una bilobectomia, asportando sia il lobo superiore che medio (bilobectomia superiore) o sia il lobo medio che quello inferiore (bilobectomia inferiore).

I modi prima

Esistono due tipi principali di vie utilizzate per le lobectomie polmonari: la toracotomia , chiamata anche chirurgia aperta, e la toracoscopia. Quest'ultimo è chiamato anche VATS o videochirurgia, e può essere eseguito in maniera assistita da robot.

Approcci alle lobectomie polmonari

Resezione polmonare

L'ordine della legatura dei vasi (vena primaria o meno) non sembra influenzare il tasso di recidiva.

Dissezione linfonodale e procedure associate

In caso di cancro, viene eseguita sistematicamente una dissezione linfonodale mediastinica.

Per evitare una pneumonectomia, a volte è possibile eseguire una resezione-anastomosi del bronco o dell'arteria. Poiché i tumori devono essere rimossi in un unico blocco, si parla di lobectomia allargata quando tutto o parte di un organo adiacente viene portato via con il tumore: arco della vena azygos , pericardio , diaframma ... In caso di invasione del parete toracica dal tumore, si parla di una parietectomia associata. Va notato che l'invasione completa dell'esofago o dell'aorta toracica è considerata inadatta alla resezione ed è una controindicazione per l'intervento chirurgico.

Drenaggio

Al termine dell'operazione, vengono posizionati uno o due drenaggi nella cavità pleurica, tra il polmone e la parete.

Anestesia

L'anestesia richiede un'intubazione selettiva , per lavorare su un polmone non ventilato. Non solo l'operazione è tecnicamente più semplice, ma l'esclusione polmonare evita il rischio di embolia gassosa durante la sutura del parenchima polmonare.

Monitoraggio peroperatorio

Durante la procedura, l' ECG e la saturazione di ossigeno vengono misurati continuamente. La pressione sanguigna può essere misurata sia in modo continuo da un catetere arterioso , generalmente posto nell'arteria radiale, sia in modo intermittente da un bracciale a pressione .

Quando il tempo operatorio previsto è maggiore di 3 ore, si esegue anche un catetere urinario , sia per evitare la formazione di un globo urinario, sia per misurare la diuresi .

La temperatura corporea è misurata da un sensore è parte del catetere urinario è posizionato nell'esofago.

Gestione del dolore

Il dolore postoperatorio è gestito in maniera multimodale. Gli analgesici orali o iniettabili sono spesso integrati dall'anestesia epidurale quando viene eseguita una toracotomia o un blocco paravertebrale .

L'analgesia locoregionale (blocco epidurale, paravertebrale) è più spesso offerta ai pazienti per controllare meglio il dolore postoperatorio. L' anestesia epidurale è stata a lungo considerata il punto di riferimento per la gestione del dolore dopo la toracotomia. L'anestesia epidurale consiste nell'iniettare un prodotto anestetico nello spazio epidurale , intorno al midollo spinale , al fine di bloccare la trasmissione di informazioni dolorose. Viene eseguita prima dell'intervento, al fine di ridurre il fabbisogno di morfina intraoperatoriamente, e può essere lasciata in sede diversi giorni dopo (generalmente almeno 48 ore. Riducendo il dolore postoperatorio, diminuisce i fabbisogni (e quindi gli effetti). ) negli oppioidi, e diminuisce la frequenza delle complicanze respiratorie, l'assenza di dolore permettendo la tosse e un drenaggio bronchiale più efficiente.Tuttavia, il suo principale effetto collaterale, l' ipotensione (causata da un blocco simpatico), ne limita l'uso, in particolare nei pazienti con malattia coronarica Infine, i pazienti in trattamento anticoagulante o antiaggregante non sono eleggibili per la tecnica a causa del rischio di sanguinamento nel sito di puntura.Il tasso di fallimento dell'anestesia epidurale nella chirurgia toracica è compreso tra il 10 e il 32% a seconda degli studi.

Il blocco paravertebrale è una recente alternativa all'anestesia epidurale. Consiste nell'infiltrazione da parte di un anestetico locale dello spazio paravertebrale e delle radici nervose che innervano la parete a livello della toracotomia. A causa di questo carattere più locale, non provoca ipotensione. Il minor tasso di complicanze e la maggiore facilità di inserimento sotto controllo ecografico lo hanno reso sempre più popolare. La sua efficacia sul dolore e sulla riduzione delle complicanze respiratorie è paragonabile a quella dell'anestesia paravertebrale. Tuttavia, vengono emanate le stesse restrizioni nei confronti dei trattamenti anticoagulanti.

Monitoraggio post-operatorio

Metodi di monitoraggio

Il monitoraggio è sia clinico, con le costanti, che radiologico, con frequenti radiografie del torace .

Drenaggio

La quantità di liquido riportato dagli scarichi, nonché il suo colore, viene valutata ogni 8 ore. La troppa produzione nelle ore successive all'operazione dovrebbe portare alla ricerca di un emotorace , che richiederebbe una rapida ripresa dell'intervento. Lo scarico consente inoltre di rilevare una perdita d'aria.

Fisioterapia

Nel postoperatorio, la fisioterapia è particolarmente importante. Diminuisce il rischio di infezione polmonare riducendo la congestione bronchiale e l'atelettasia. Può essere integrato, se necessario, da ventilazione non invasiva .

Degenza in ospedale

Questo varia a seconda del recupero post-operatorio del paziente e delle complicanze ad esso associate. In generale, sono necessari da 5 a 10 giorni per una lobectomia.

complicazioni

Complicanze polmonari

Il gorgoglio prolungato è la complicanza più comune dopo la lobectomia. È definito dall'uscita di aria nel drenaggio (indicante una perdita sul polmone) per più di 7 giorni dopo l'intervento iniziale. I principali fattori di rischio sono il sesso maschile, BMI inferiore a 24, l'entità della mancanza di respiro preoperatoria, la presenza di aderenze pleuriche durante l'operazione e il tipo di resezione eseguita (soprattutto bilobectomia, quindi lobectomia o segmentectomia, in particolare lobectomie superiori). Sulla base di questi elementi è stato calcolato un punteggio di rischio.

La polmonite postoperatoria (spesso causata da congestione bronchiale sul polmone operato) colpisce fino al 6% dei pazienti. È prevenuto dalla fisioterapia respiratoria, ma anche dalla completa cessazione del fumo 6 settimane prima dell'operazione.

Complicanze cardiovascolari

Le aritmie cardiache e soprattutto l'aritmia da fibrillazione atriale (AC/AF) sono le complicanze cardiache più comuni. Secondo la serie, AC/AF colpisce dal 12 al 44% di quelli operati dopo una lobectomia. Le raccomandazioni di prevenzione emesse dal STS sono le seguenti:

Le raccomandazioni terapeutiche del STS sono le seguenti:

I farmaci raccomandati per la AC/FA postoperatoria sono il diltiazem per il controllo della frequenza e l' amiodarone o la flecainide per il controllo della frequenza. La digossina non è consigliata solo per rallentare la frequenza cardiaca, sebbene possa essere utile in combinazione con il diltiazem. Quando cardioversione (ritorno al normale ritmo sinusale) è efficace, la terapia antiaritmica deve essere continuato fino alla 6 °  settimana post-operatorio. Un'efficace anticoagulazione non è raccomandata in questi pazienti tornati al ritmo sinusale; in caso di aritmia persistente, l'anticoagulazione (preferibilmente con warfarin o un altro antivirus della vitamina K , con un INR target compreso tra 2 e 2,5) dovrebbe essere discussa in base ai fattori di rischio per l'ictus (criteri CHADS2).

Altri

Il sanguinamento postoperatorio colpisce meno del 3% dei pazienti e il più delle volte richiede un reintervento urgente. La sua causa non si trova nel 41% dei casi. È dovuta a sanguinamento su un'arteria bronchiale nel 23% dei casi, su un vaso intercostale nel 17% dei casi e su un vaso polmonare nel 17% dei casi.

Il chilotorace era dovuto a una ferita al dotto toracico durante l'intervento chirurgico, solitamente durante la dissezione e interessa dallo 0,7 al 2% degli operati.

Il danno ai nervi, sia al nervo frenico che al nervo ricorrente , è anche legato agli incidenti intraoperatori che si verificano più spesso durante la dissezione.

Complicazioni dell'approccio

Ci sono poche complicazioni infettive da toracotomie e aperture trocar realizzate per l'approccio toracoscopico. D'altra parte, le complicanze neurologiche come il dolore neuropatico sono relativamente frequenti per le toracotomie.

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Appendici

Articoli Correlati

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