Specialità | Infettivologia e pneumologia |
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CISP - 2 | R81 |
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ICD - 10 | A48.1 |
CIM - 9 | 482.8 |
Malattie DB | 7366 |
MedlinePlus | 000616 |
eMedicine | 220163 |
Maglia | D007876 |
Incubazione min | 2 giorni |
Incubazione massima | 16 d |
Sintomi | Mal di testa , febbre , tosse , mialgia , brividi ( in ) e polmonite |
Cause | Legionella pneumophila |
Farmaco | Eritromicina , troleandomicina ( it ) , levofloxacina e levofloxacina emiidrato ( d ) |
Il Legionario è una malattia contagiosa causata da una fonte idroelettrica di batteri della famiglia Legionellaceae (Brenner et al. 1979), la più nota è la Legionella pneumophila . I batteri prosperano in reti d'acqua dolce naturali o artificiali e in un ambiente organico favorevole al loro sviluppo (terme, condizionatori, ecc. ) Ricco di ferro , zinco , alluminio .
Conosciuta anche come " malattia del legionario " perché il primo caso noto è apparso a un congresso della Legione americana , colpisce i polmoni ed è stata una delle malattie notificabili in Francia, Belgio e Canada dal 1986. La sua incidenza in Francia è stata di 1.540 casi in 2010 secondo l'Health Watch Institute, un aumento del 28% rispetto al 2009.
Gli agenti infettivi sono batteri appartenenti alla classe della Legionella , bacilli Gram-negativi; ne esistono almeno 53 specie, ma la Legionella pneumophila è il batterio più frequentemente coinvolto nella patologia umana in Occidente. Sono state isolate altre specie di Legionella : L. longbeachae , L. micdadei , L. bozemanii , ecc. In Australia, L. longbeachae è più spesso l'agente eziologico della legionellosi rispetto a L. pneumophila .
La contaminazione avviene per inalazione di goccioline d' acqua contenenti batteri sospesi nell'aria . Gli impianti idrici in questione sono: docce , rubinetti, spa, fontane, nebulizzatori, stazioni di autolavaggio e soprattutto torri di raffreddamento ad aria. La frequenza della legionellosi è maggiore durante l'estate.
I batteri cresce principalmente in acqua la cui temperatura è compresa tra 25 e 47 ° C . Per questo motivo si consiglia di impostare il proprio scaldabagno ad una temperatura di almeno 55 ° C per evitare la proliferazione del bacillo (temperature più elevate favoriscono il ridimensionamento dei tubi ). Legionella non accada di nuovo a 55 ° C e vengono distrutti da 60 ° C .
La trasmissione e l'infezione da uomo a uomo per ingestione di acqua contaminata non sono mai state descritte. I casi di legionellosi nei bambini sono estremamente rari.
La malattia prende il nome di un focolaio di (in) di polmonite tra i veterani occasione di un convegno della American Legion in un hotel di Philadelphia nel 1976 . Su 182 partecipanti, 29 persone sono morte. I batteri si sono poi diffusi attraverso il sistema di aria condizionata dell'hotel.
Esistono 2 forme di malattia:
È caratterizzato da un'infezione polmonare acuta e grave che può portare alla morte nell'11% dei casi. In questa forma, è una delle malattie infettive soggette a denuncia .
Una recente epidemia, avvenuta tra la fine del 2003 e l'inizio del 2004, che ha provocato 85 casi (di cui 17 decessi) di legionellosi in un distretto di Lens e incriminando come una delle possibili fonti una torre di raffreddamento di un'azienda, ci mostra che l'urbanizzazione e il progresso ha consentito ai batteri antidiluviani della famiglia Legionella di svilupparsi nelle nostre strutture tecniche, di essere rilasciati sotto forma di aerosol, quindi inalati. L'inalazione è la via di contaminazione comunemente accettata. I numerosi studi effettuati dai primi casi di Legionella nel 1976 a Filadelfia hanno dimostrato che l'ambiente acquatico naturale e artificiale (laghi, fiumi, stagni e anche nel suolo) era il serbatoio della grande famiglia della Legionella, di cui solo un poche specie o addirittura sierogruppi sono i principali responsabili di malattie respiratorie.
Una delle peculiarità di questa famiglia di batteri è che è rilevabile nelle reti acqua o acqua, a temperature variabili da 5.7 a 63 ° C , anche se il suo optimum termico è compreso tra 25 e 43 ° C . L'altra grande particolarità di questo batterio termofilo è la sua modalità di sopravvivenza basata su un parassitismo naturale di vari protozoi della microflora acquatica (ciliati e amebe libere del tipo Naegleria , Acanthamoeba ).
Questa duplice proprietà ecologica, termofilia e parassitismo, fanno della Legionella un formidabile batterio onnipresente nel nostro ambiente, spiegando la loro presenza nel 30-60% dei prelievi di acqua calda sanitaria effettuati in ospedali, hotel, edifici e luoghi di residenza (edifici o case unifamiliari) . Inoltre, molte reti idriche possono essere contaminate, accanto alle classiche torri di acqua calda sanitaria o di raffreddamento ad aria, attrezzature termali, fontane decorative, vasche idromassaggio e, più sorprendentemente, rare macchine per il ghiaccio e fontane di raffreddamento.
La prevenzione e la sorveglianza della legionellosi, in particolare negli istituti sanitari, è stata oggetto di rafforzamento normativo in Francia dal 1997, giustificato dallo sviluppo delle conoscenze. L'ultima circolare del22 aprile 2002relativo alla prevenzione del rischio associato alla Legionella specifica, tra l'altro, le misure preventive da attuare per la lotta alla Legionella. Data la bassa produzione di aerosol durante il normale utilizzo dell'acqua di rubinetto, le misure preventive sono state attuate principalmente nei luoghi provvisti di docce o docce. Fino al 2002 gli impianti di distribuzione dell'acqua calda erano all'origine del maggior numero di casi di legionellosi negli stabilimenti sanitari, ma dall'implementazione di questa circolare le torri di raffreddamento ad aria sembrano essere le principali responsabili.
Inoltre, il Centro nazionale di riferimento per la legionella raccoglie ed esegue la tipizzazione di tutti i ceppi clinici isolati in Francia. Questa sorveglianza epidemiologica consente l'identificazione e il confronto dei ceppi.
Il periodo di incubazione (tempo che intercorre tra il contatto con il microbo e la comparsa dei primi segni) è compreso tra 2 e 10 giorni (e fino a 19 giorni).
Non vi è alcun segno clinico specifico della legionellosi, la malattia si manifesta principalmente con pneumopatia grave e progressiva accompagnata da numerosi sintomi extrapolmonari:
Dopo l'inalazione, nei polmoni, i batteri vengono fagocitati dai macrofagi alveolari. Legionella utilizzerà quindi i meccanismi di traffico intracellulare della cellula ospite che sfrutterà per creare un vacuolo ( vacuolo contenente Legionella ) all'interno del quale è protetta dai meccanismi di difesa dell'ospite (nessuna fusione con i lisosomi), modificando l' espressione di più di 4.800 geni (inclusi quelli codificanti per l' interleuchina 6 o il recettore extracellulare TLR5 (in) , direttamente coinvolti nell'immunità innata ) della cellula ospite grazie in particolare alla proteina RomA che modifica la conformazione del suo DNA. In questo vacuolo, Legionela cambierà il suo fenotipo dalla sua forma flagellata virulenta alla sua forma replicativa. Dopo la moltiplicazione, i batteri distruggono la cellula ospite e infettano le cellule vicine, consentendo la diffusione dell'infezione. Il successivo dispiegamento di questi passaggi è orchestrato da un fattore di virulenza essenziale dei batteri: il sistema di secrezione di tipo IV (chiamato anche Dot / Icm). La difesa dell'organismo ospite si basa sul ruolo determinante di giocatori in innata, ovvero Toll tipo e NOD tipo recettori . Questi riconoscono elementi batterici (lipopolisaccaride, flagellina) conservati durante l'evoluzione e mettono in gioco percorsi di difesa (infiammazione, piroptosi) che portano alla morte cellulare e quindi alla limitazione dell'infezione.
Solo gli esami microbiologici possono confermare la malattia. Tra i tanti metodi di rilevamento, la ricerca di antigeni urinari solubili è il metodo che ha rivoluzionato la gestione della legionellosi. Tuttavia, consente solo il rilevamento di un antigene della Legionella pneumophila sierogruppo 1. Lo sviluppo della PCR lo rende uno strumento del futuro.
Il trattamento deve essere avviato rapidamente. Data la posizione intracellulare dei batteri, gli antibiotici consigliati sono macrolidi , fluorochinoloni e rifampicina (che dovrebbero essere sempre usati in combinazione). La durata del trattamento è stata appena rivista al ribasso dall'Ansm ; dura da otto a quattordici giorni ma può essere esteso a 21 giorni o anche di più nei casi gravi e nei soggetti indeboliti. In questi casi il trattamento sarà utilizzato per via endovenosa e sarà favorita la duplice terapia.
Per limitare lo sviluppo della legionella è necessario agire a tre livelli:
L'implementazione di queste azioni limita, o addirittura elimina, la necessità di effettuare interventi curativi una tantum sulle reti come cloro o shock termici, che non garantiscono una riduzione della contaminazione nel lungo periodo. Tali misure, infatti, possono talvolta avere delle conseguenze, uno squilibrio della flora microbica e il degrado degli impianti, favorendo così la creazione di nuovi siti favorevoli alla proliferazione della legionella.
Non va dimenticato che una rete idrica non è composta solo da un contenitore, la tubazione, e da un contenuto, l'acqua trasportata, ma da un ecosistema molto complesso. La faccia interna dei tubi è quasi sistematicamente ricoperta da un biofilm , cioè una complessa matrice di polimeri extracellulari e sali minerali in cui si legano batteri come la Legionella. Questo biofilm svolge un ruolo protettivo preponderante per i batteri alloggiati. In una rete di distribuzione idrica proliferano solo i batteri fissi, perché la crescita batterica è trascurabile per i batteri in sospensione (caso di legionella libera). Sfortunatamente, i batteri nei biofilm sono resistenti a temperature o concentrazioni di disinfettanti da 1000 a 1500 volte superiori a quelle che uccidono le cellule planctoniche della stessa specie. L'aumento di questa resistenza è legato al consumo di disinfettanti da parte del biofilm. Di conseguenza, i risultati dei test disinfettanti effettuati in vitro sono molto diversi da quelli ottenuti in situ.
Inoltre, l'evoluzione del contenuto di batteri coltivabili nel biofilm durante i trattamenti di disinfezione mostra che un trattamento ripetuto in modo sequenziale (alternando disinfezione di poche ore ed una fase di ricolonizzazione di pochi giorni) con differenti disinfettanti (cloro, monocloramina, ozono, peracetico acido, ammonio quaternario o shock termico + shock cloro) ha come conseguenza che la seconda disinfezione è meno efficace della prima e la ricolonizzazione batterica è più veloce.
Per evitare la disinfezione, è necessario disporre di una rete ben progettata ed effettuarne una manutenzione rigorosa e regolare. Il controllo della temperatura dell'acqua calda sanitaria dalla produzione alla distribuzione è un fattore chiave nel controllo della Legionella. Le azioni preventive riguardano trattamenti che mirano a prevenire un significativo sviluppo di legionella ea mantenere ad un livello accettabile la concentrazione di legionella, eventualmente presente in sospensione nell'acqua calda sanitaria. Queste azioni preventive possono essere discontinue e consistere, ad intervalli regolari, ad esempio ogni mese, in un trattamento comprendente una disinfezione d'urto preceduta a cadenza semestrale o annuale, dalla pulizia. Questo trattamento discontinuo è stato convalidato solo su piccole reti. Azioni preventive continue implementano un processo o un'iniezione di prodotti su base permanente, consentendo il controllo continuo dei batteri in sospensione. Va evitato il più possibile l'uso continuo di disinfettanti nell'acqua calda sanitaria: corrosione, invecchiamento precoce di alcuni materiali, possibile “assuefazione” di alcuni ceppi batterici, ecc.
Dogma: l'efficacia dei disinfettanti è incerta o addirittura pericolosa nel tempo sui batteri trasportati dall'acqua e più in particolare sulla legionella.
Le azioni curative corrispondono ai trattamenti temporanei che possono rendersi necessari a seguito della rilevazione nell'acqua di concentrazioni eccessive di Legionella.
Diverse condizioni sono obbligatorie:
Esistono diversi metodi che il Ministero della Salute ha testato e convalidato per le reti di acqua potabile. Questi metodi compaiono nella circolare 2002/243 delAprile 2002. Troviamo in particolare:
Shock perossido di idrogeno e argento (H 2 O 2+ Ag)Circolazione della soluzione su tutta la rete e punti contaminati (quando non in uso). Concentrazione compresa tra 100 e 1000 mg / l di acqua ossigenata + Ag per un tempo di contatto fino a 12 ore. Al termine del tempo di contatto, viene effettuato uno svuotamento completo della rete prima del riutilizzo.
I raggi ultravioletti vengono utilizzati durante la disinfezione terminale (al punto di utilizzo) o anche su sistemi completi (acqua di reintegro oltre che nell'impianto).
Due approcci: shock da cloro (da 15 a 100 mg / l a seconda della procedura) e iperclorazione continua (almeno 1 mg / l di cloro libero)
Gas instabile prodotto in situ, solubile in acqua, forte ossidante (1 mg / l in continuo)
Gas instabile prodotto in situ. Il tasso di decomposizione aumenta con il calore. Agisce per ossidazione e reazione radicale (inibito da carbonati e fosfati e attivato dai raggi UV).
Elettrodi che generano ioni Cu 2+ = 0,2-0,8 mg / le Ag + = 0,02-0,08 mg / l monitoraggio mediante spettrometria ad assorbimento atomico
Negli Stati Uniti, tutti i suddetti prodotti sono autorizzati per la pratica della disinfezione dei sistemi idrici, ma in assenza di prove scientifiche e consenso sulla loro efficacia, le raccomandazioni CDC pubblicate nel 2003 sconsigliano il trattamento dell'acqua con disinfettanti per il controllo delle infezioni ambientali negli ospedali.
I trattamenti indicati nell'ordine di 13 dicembre 2004 poi rafforzato nei nuovi decreti del 2014 (14 dicembre 2013) relative agli impianti di raffreddamento mediante dispersione dell'acqua in un flusso d'aria sono principalmente azioni preventive per il trattamento dell'acqua, la pulizia e la disinfezione dell'impianto in continuo, discontinuo o d'urto. Questi trattamenti sono dettagliati e spiegati in guide rese disponibili sul sito web del Ministero dell'Ecologia, dello Sviluppo Sostenibile e dell'Energia.
La prima epidemia riconosciuta di questa malattia, quella che le ha dato il nome, si è verificata nel luglio 1976 presso il Bellevue-Stratford Hotel di Filadelfia , negli Stati Uniti , durante una convention della Legione americana . Con 34 morti, l'epidemia di legionellosi ha causato il maggior numero di morti fino ad oggi.
Un importante focolaio di legionellosi (176 casi e 12 decessi in11 settembre 2012) avvenuta a Quebec City ( Canada ) nell'estate del 2012, spingendo le autorità pubbliche ad effettuare un'ispezione sistematica delle torri di raffreddamento del capoluogo di provincia e a pulirle.
In conclusione, la prevenzione della colonizzazione di una rete idrica da Legionella pneumophila resta l'approccio più sicuro alla prevenzione della Legionella. La disinfezione dei circuiti idrici è tanto più incerta in quanto la rete è vecchia, quindi corrosa, e ricoperta da un biofilm batterico. Il successo a breve termine delle procedure di disinfezione sotto forma di shock chimico o termico non impedisce un'inevitabile ricolonizzazione a medio termine.