Il defibrillatore automatico impiantabile (AID) è un dispositivo medico impiantabile attivo di tipo pacemaker cardiaco che consente, oltre alle classiche funzioni di stimolazione, il rilevamento e il trattamento dei disturbi del ritmo ventricolare .
È indicato nella prevenzione della morte improvvisa , principalmente nelle cardiopatie con scarso funzionamento meccanico del ventricolo sinistro .
Il principale fattore che limita l'espansione della sua indicazione rimane il suo costo elevato.
La prevenzione della morte improvvisa dopo infarto miocardico o fibrillazione ventricolare è sempre stata una preoccupazione. I tentativi di trattamento farmacologico si sono rivelati inefficaci o deleteri.
Michel Mirowski, un medico di Tel Aviv emigrato negli Stati Uniti dal 1968, ha sviluppato il primo defibrillatore cardiaco impiantabile nel 1970. Ha ridotto il peso del defibrillatore impiantabile a 300 g a causa della vicinanza degli elettrodi al muscolo cardiaco.
La prima pubblicazione riguardante l'impianto di questo sistema nell'uomo risale al 1980 . Il primo studio randomizzato che ne dimostra l'efficacia risale al 1996 (MADIT).
Disturbi del ritmo ventricolare, sia attraverso tachicardia ventricolare o ventricolare fibrillazione , rappresentano un rischio di arresto cardiaco, che può portare alla morte.
Queste aritmie sono caratterizzate da una frequenza cardiaca molto rapida ed è attraverso questa che vengono rilevate.
Si regolarizzano somministrando una scossa elettrica erogata ad un elettrodo posto nel ventricolo destro. L'energia di questo shock, dell'ordine di dieci joule, erogata direttamente al muscolo cardiaco, è molto inferiore a quella richiesta durante la defibrillazione esterna (da 200 a 300 joule).
Una tachicardia ventricolare può essere ridotta anche da una rapida stimolazione elettrica (frequenza leggermente superiore alla frequenza tachicardica), determinando l'instaurarsi di un periodo refrattario di una porzione del circuito autosufficiente della tachicardia, (con conseguente interruzione funzionale e transitoria di detto circuito) . Questa tecnica non è possibile nel caso di un defibrillatore sottocutaneo.
Il defibrillatore può essere monocamerale (un elettrocatetere nel ventricolo destro), bicamerale (un elettrocatetere nel ventricolo destro, un elettrocatetere nell'atrio destro) o tricamerale (il terzo elettrocatetere si trova nel seno coronarico a contatto con il sinistro ventricolo., nel contesto della resincronizzazione cardiaca ).
Può essere sottocutaneo, senza sonda intracardiaca, con l'elettrodo di rilevazione e defibrillazione posizionato sotto la pelle, lungo la griglia toracica.
Come qualsiasi pacemaker cardiaco (o pacemaker), il defibrillatore impiantabile include:
Le scatole prive di sonda endocavitaria sono state progettate e testate alla fine degli anni 2000. L'assenza di sonda non consente l'elettro-training cardiaco e, quindi, nessun'altra alternativa all'erogazione di uno shock per curarli disturbi ritmici. L'operazione è soddisfacente dopo diversi anni con un tasso di complicanze paragonabile a quello del defibrillatore con piombo.
Il defibrillatore impiantabile a differenza di un pacemaker non funziona in modo permanente ma secondo soglie programmabili:
Il prezzo del materiale è molto più alto di quello di un semplice pacemaker, ma i prezzi sono inferiori rispetto ai primi anni 2000.
Diverse raccomandazioni sono state pubblicate da società scientifiche americane ed europee. e riassumere le indicazioni comunemente accettate.
È essenzialmente:
La scelta del tipo di modello (sottocutaneo, mono, doppia o tripla per la resincronizzazione cardiaca ) dipende dal tipo di cardiopatia (presenza o meno di scompenso cardiaco, indicazione o meno di resincronizzazione) e dalla presenza di disturbi della conduzione cardiaca associati. Se l'indicazione è strettamente preventiva (la funzione di stimolazione cardiaca non è necessaria), si sceglie tra un defibrillatore sottocutaneo, monocamerale o bicamerale. Il vantaggio di quest'ultimo è quello di discriminare meglio i disturbi del ritmo sopraventricolare (in particolare la fibrillazione atriale ) e teoricamente di ridurre il rischio di shock inappropriati. Questo vantaggio è tuttavia compensato da una procedura di impianto leggermente più complessa che comporta i propri rischi. Infine, non sembra esserci alcun beneficio da uno dei due tipi di defibrillatori non sottocutanei in termini di mortalità e tasso di riammissione.
È molto simile a quello di un pacemaker convenzionale. In anestesia locale, viene praticata una tasca sottocutanea sotto la clavicola destra o sinistra, destinata a ricevere il caso.
Passando attraverso una vena nell'incavo della spalla, le sonde vengono posizionate nelle camere cardiache sotto controllo radiologico e collegate alla scatola. Al termine della procedura, a volte viene testato il funzionamento della funzione di defibrillazione: viene avviata l' anestesia generale e viene innescato un disturbo del ritmo ventricolare sostenuto da una rapida stimolazione elettrica cardiaca. La scatola deve quindi rilevarlo e fornire la scossa elettrica di conseguenza, quest'ultima deve essere efficace. Tuttavia, questo test non è più sistematico poiché non ha mostrato alcun beneficio pratico.
Il defibrillatore sottocutaneo richiede l'anestesia generale.
Le complicanze dell'impianto sono analoghe all'impianto di un pacemaker convenzionale (infezione locale, ematoma, spostamento o frattura di un elettrocatetere).
La complicanza specifica più frequente è l'erogazione di uno shock inappropriato, cioè non giustificato dal verificarsi di un disturbo del ritmo ventricolare. Si verifica in quasi un quarto dei primi pazienti impiantati. Può essere percepito come scomodo o addirittura doloroso dal paziente. Questi potrebbero essere artefatti elettrici che attirano il software di rilevamento o un disturbo del ritmo atriale e non ventricolare, con una frequenza cardiaca rapida. Il rischio di shock inappropriati può essere ridotto in modo molto significativo adattando le finestre di intervento (parametrizzazione degli algoritmi del dispositivo dopo l'installazione). Il defibrillatore sottocutaneo fornisce numeri vicini o inferiori.
Il defibrillatore (come un pacemaker ) può essere interrogato e regolato, utilizzando un sensore esterno collegato a un computer di controllo. Alcuni modelli di defibrillatori sono dotati di un teletrasmettitore wireless, comunicante regolarmente con un trasmettitore (scatola posta nell'appartamento del paziente) che invia un report periodico (ad esempio settimanale) e tutti gli avvisi telefonici a un centro di controllo remoto. .
Utilizzando questo sistema di trasmissione, il cardiologo può eseguire diverse operazioni sulla scatola:
Sono gli stessi di un pacemaker cardiaco convenzionale: si tratta di evitare le importanti interferenze elettromagnetiche che potrebbero disturbare la batteria o ingannare il software di rilevamento.
In campo medico, il passaggio di una risonanza magnetica generalmente non è raccomandato tranne alcuni modelli recenti (2013). L'esecuzione di determinati interventi chirurgici con l'utilizzo di un bisturi elettrico richiede la disattivazione temporanea del defibrillatore. È quindi necessario avvertire qualsiasi medico dell'uso di questo tipo di dispositivo.
Nella vita di tutti i giorni si tratta essenzialmente di allontanarsi dai piani cottura a induzione o da altre fonti di forti campi magnetici. Anche l'uso di dispositivi elettrici poco isolati può essere responsabile di shock inappropriati. L'uso del cellulare non pone in pratica un problema, né quello del microonde.
Se viene percepita una scossa elettrica, si consiglia una consultazione rapida (ma non urgente) per vedere se la scossa è appropriata o meno. Alcuni modelli di defibrillatori includono un modulo di trasmissione dati automatizzato tramite telefono.
È necessario un monitoraggio triennale o biennale: vengono interrogate le memorie dell'unità per eventi che possono aver giustificato l'intervento della batteria e viene testato il livello della batteria. Se quest'ultimo è basso, l'intero alloggiamento viene cambiato durante una breve procedura in anestesia locale (le vecchie sonde vengono lasciate in sede e collegate al nuovo alloggiamento).
Nel 2008 ne sono stati dotati più di 10.000 francesi e ogni anno sono stati trapiantati 3.000 dispositivi, di cui 1.350 camere singole.
nel 2009, più di 300.000 DAI vengono avviati ogni anno in tutto il mondo (2/3 di impianto primario e il resto in cambio).
Negli Stati Uniti ogni mese vengono impiantati più di 12.000 dispositivi di questo tipo.