Therac-25 era il nome di una macchina per radioterapia sviluppata congiuntamente da Atomic Energy of Canada Limited (AECL, Canada ) e CGR MeV ( Francia ). Era un'evoluzione dei modelli Therac-6 e Therac-20 .
Tra il 1985 e il 1987 , Therac-25 è stato coinvolto in almeno sei incidenti in cui i pazienti hanno ricevuto dosi massicce di radiazioni , a volte dell'ordine di diverse centinaia di grigi . Almeno cinque pazienti sono morti a causa delle radiazioni .
La causa diretta del malfunzionamento era correlata al computer. Da allora la macchina è stata spesso citata nei documenti che trattano della sicurezza e della validità del software destinato ad applicazioni sensibili in cui la vita può essere in pericolo.
Il primo prototipo è stato prodotto nel 1976. La versione commerciale, controllata da un computer PDP-11 e all'origine degli incidenti, era disponibile nel 1982. Funzionava in due modalità di elaborazione:
Quando lavorava nella prima modalità, il Therac-25 emetteva un fascio di elettroni la cui intensità era regolata da magneti . In modalità raggi X, tre componenti ruoterebbero per intercettare il flusso di elettroni e cambiarne l'intensità e la forma. Il bersaglio ha convertito gli elettroni in raggi X, un filtro ha generato un'intensità uniforme e infine una serie di blocchi mobili (il collimatore ) ha focalizzato i raggi. L'intensità della radiazione è stata misurata utilizzando una camera di ionizzazione .
Gli incidenti si sono verificati quando il fascio di elettroni è stato attivato senza che il bersaglio fosse posizionato correttamente. Il software che controllava Therac-25 non ha rilevato questo malfunzionamento, che ha provocato un'irradiazione massiccia e potenzialmente fatale per il paziente. Questa riceveva direttamente il fascio di elettroni che, con la sua fortissima energia, produceva ustioni termiche e radioattive oltre che una sensazione prossima a un'intensa scossa elettrica . Diverse persone che sono state esposte sarebbero morte in seguito.
Il 3 giugno 1985, a Marietta, in Georgia, una donna di 61 anni con cancro al seno ha iniziato il trattamento con Therac-25. La macchina era in funzione da sei mesi e non aveva causato problemi. Gli operatori hanno diretto il raggio da 10 MeV alla clavicola del paziente. Poi ha sentito un calore intenso.
Poco dopo il trattamento, il paziente ha sofferto di dolore nell'area irradiata. Questi sono stati attribuiti al trattamento radioterapico. Ma la pelle cominciava a mostrare segni di ustioni radioattive. Gli specialisti hanno successivamente stimato che avesse ricevuto una dose compresa tra 15.000 e 20.000 rad (mentre questo tipo di trattamento utilizza dosi di circa 200 rad). Ha continuato a soffrire di ustioni e il suo braccio è rimasto paralizzato.
Il caso non è stato segnalato al produttore prima Marzo 1986.
Gli altri incidenti erano simili con danni profondi alla pelle con necrosi, danni alle articolazioni e forti dolori nell'area irradiata.
In Canada, un altro paziente di 40 anni trattato con radioterapia con Therac 25 pollici Luglio 1985per il cancro cervicale è stata anche vittima di un errore della macchina. Durante la sua sessione di26 luglio, dopo che l'operatore ha attivato il Therac, ha smesso di indicare NESSUNA DOSE, PAUSA DEL TRATTAMENTO . Il manipolatore ha seguito la procedura consigliata e ha tentato di riavviare la macchina, 4 volte con lo stesso messaggio di errore ogni volta. Al 5 ° tentativo la macchina si è fermata ed è stato chiamato un tecnico che non ha riscontrato nulla di anormale. Il paziente si è lamentato non appena di un'ustione alle anche29 luglio ed è stata ricoverata in ospedale il 30. È morta il 3 novembredello stesso anno. L'autopsia ha rivelato che la morte era dovuta al suo cancro, tuttavia la radiazione si era diffusa ampiamente nella parte inferiore del corpo e se fosse sopravvissuta sarebbe stata necessaria una sostituzione completa del collo del femore. Un tecnico dell'AECL ha quindi stimato di aver ricevuto tra 13.000 e 17.000 rad.
I ricercatori hanno aperto un'indagine per determinare le cause di questi incidenti. Sono stati rilevati diversi problemi di gestione dei progetti IT:
Dall'indagine sono emersi anche altri problemi, legati al design e alla tecnica: