Test di stimolazione ACTH

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Il test di stimolazione ACTH (chiamato anche test del sinattene ) è un test medico utilizzato per valutare il funzionamento delle ghiandole surrenali . Viene utilizzato specificamente per diagnosticare o escludere l' insufficienza surrenalica ( morbo di Addison e condizioni correlate). Comporta un'iniezione di ormone adrenocorticotropo sintetico (ormone corticotropico o ACTH) e misura la quantità di cortisolo che le ghiandole surrenali secernono nel flusso sanguigno in risposta. Non solo è in grado di rilevare l'insufficienza surrenalica, ma può anche consentire di distinguere le varie cause.

Metodo

Il test di stimolazione con ACTH (chiamato anche " test del sinattene ") misura la risposta della ghiandola surrenale o la mancanza di risposta allo stress testando la quantità di cortisolo (e possibilmente 17idrossiprogesterone (17OHP) e aldosterone ) che sono presenti. Questi producono dopo essere stati stimolati da un analogo sintetico dell'ACTH chiamato tetracosactide, che è costituito dai suoi primi 24 amminoacidi. Prima del test viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello basale di cortisolo (e possibilmente la concentrazione di ACTH , 17idrossiprogesterone (17OHP) e aldosterone sierico basale). Dopo la somministrazione mediante iniezione di ACTH sintetico o Synacthene, il sangue viene prelevato a 30 minuti, a volte 45 minuti ea 60 minuti. Con una sana funzione surrenalica, la concentrazione di cortisolo dovrebbe raddoppiare (da circa 25 a 50 µg / dl ) entro lo stesso lasso di tempo. La maggior parte dei pazienti non avverte nulla durante e dopo il test, ma sono possibili arrossamento, ansia e nausea. Nota: se il paziente è in terapia con corticosteroidi, i corticosteroidi devono essere interrotti almeno 48 ore prima dell'iniezione.

Dose iniettata
Adulti: 0,25 mg di Synacthene (una fiala);

Bambino: 0,25 mg / m 2 di superficie corporea (non superare 0,25 mg ).

Condizioni di recesso
Soggetto a digiuno per dodici ore, a riposo per 30 minuti e durante lo svolgimento della prova;

Campionamento (provetta a secco o provetta EDTA) all'ora T ( 8 am );

Iniezione IM (intramuscolare) o IV (endovenosa) della dose appropriata di Synacthene;

Campioni (provetta asciutta o provetta EDTA) a volte T + 30 e T + 60 min (e talvolta T + 45 min) dopo l'iniezione di Synacthene.

Interpretazione

Negli individui sani, il livello basale di cortisolo (T0) è maggiore di 30 ng / dl (può essere molto più alto in caso di episodio di "stress" (infezione recente, intervento chirurgico, trauma)). Questo dovrebbe almeno raddoppiare a 60 minuti. Con insufficienza surrenalica primaria (fallimento della sintesi del cortisolo da parte delle ghiandole surrenali), il livello basale di cortisolo è generalmente basso (< 20 ng / dl). Se il test di stimolazione con ACTH non raddoppia il livello di cortisolo, ciò può essere a favore dell'insufficienza surrenalica primaria.

In secondaria insufficienza surrenalica (mancanza di ACTH produzione) basale di cortisolo può raddoppiare, triple, quadruple o più (sono stati riportati tassi 13 volte) da una bassa basale. Questi esempi illustrano quanto può essere estremo il test di stimolazione con ACTH. La maggior parte dei casi di insufficienza surrenalica secondaria solo doppia o tripla e di solito inizia con un valore basale di cortisolo di almeno 10 ng / dl. Il cortisolo basale può essere molto basso a causa della mancanza di ACTH. Se la secrezione di ACTH è stata molto bassa o inesistente per un tempo sufficientemente lungo, la produzione di cortisolo surrenale può atrofizzarsi e quindi non aumentare più se stimolata da Synathene con livelli sierici di ACTH nel sangue, metà inferiore dello standard.

Il test ACTH è generalmente l'ultima indicazione da concludere nell'insufficienza surrenalica , la sua interpretazione deve tenere conto del livello basale di cortisolo ma anche, se necessario, del dosaggio sierico di ACTH (10-60 ng / L) per distinguere tra surrene primario e secondario insufficienza. Una risposta insufficiente al test Synacthene conferma un'insufficienza surrenalica. Una risposta normale esclude l'insufficienza surrenalica periferica ( morbo di Addison ). Tuttavia, il test Synacthene può essere falsamente normale (10% di insufficienza corticotropica. In caso di forte sospetto, l'esplorazione deve poi essere completata da un test con metopirone o ipoglicemia insulinica.

Metodo e interpretazione del test di stimolazione per l'aldosterone

Il test di stimolazione con ACTH viene occasionalmente utilizzato per stimolare la produzione di aldosterone insieme al cortisolo per aiutare a determinare se è presente ipoaldosteronismo primario (iperreninemico) o secondario (iporeninemico) con insufficienza surrenalica. L'ACTH naturale umano ha scarso effetto sull'aldosterone, ma la quantità di ACTH sintetico fornita nella stimolazione è equivalente a più di un giorno intero di produzione di ACTH, quindi la risposta all'aldosterone può essere facilmente misurata. Come il cortisolo, l'aldosterone dovrebbe raddoppiare partendo da un valore basale sufficiente (intorno ai 20 ng / dl, è necessario evitare il sale per 24 ore e stare in piedi durante il prelievo di sangue).

Nell'insufficienza surrenalica primaria, il valore basale dell'aldosterone sarà inferiore (dieci o meno) e aumenterà fino a meno della metà del valore basale. Se l'aldosterone raddoppia o più da una linea di base bassa, ciò suggerisce che l'ipoaldosteronismo secondario insieme alla stimolazione del cortisolo può aiutare a supportare la diagnosi di insufficienza surrenalica secondaria.

Nell'ipoaldosteronismo secondario, la produzione di aldosterone può aumentare da un valore basale basso a causa di diversi fattori. È possibile aumentare l'aldosterone di dieci volte nel test di stimolazione con ACTH (ad esempio, 2 ng / dl aumentati a 20). Come la stimolazione del cortisolo, molti medici non hanno le conoscenze per interpretare correttamente l'ipoaldosteronismo secondario e ritengono che questo risultato sia ottimale. Il raddoppio o il quadruplicamento di un valore iniziale di aldosterone basso è ciò che di solito si osserva nei casi di insufficienza surrenalica secondaria.

Tabella diagnostica semplificata

Fonte di patologia	CRH	ACTH	DHEA	DHEA-S	cortisolo	aldosterone	renina	N / A	K	Cause 5
ipotalamo (terziario) 1	Basso	Basso	Basso	Basso	bassi 3	Basso	alto	Basso	normale	tumore benigno dell'ipotalamo ( adenoma ), anticorpo, ambiente, trauma cranico
ghiandola pituitaria (secondaria)	alto 2	Basso	Basso	Basso	bassi 3	Basso	Basso	Basso	Basso	tumore benigno della ghiandola pituitaria ( adenoma ), anticorpo, ambiente, trauma cranico, ablazione 6 , sindrome di Sheehan
ghiandole surrenali (primarie) 7	alto	alto	alto	alto	bassi 4	Basso	alto	Basso	alto	tumore benigno della ghiandola surrenale ( adenoma ), stress, anticorpi, ambiente, morbo di Addison , lesioni, ablazione

1	Include automaticamente la diagnosi secondaria ( ipopituitarismo )
2	Solo se la produzione di CRH da parte dell'ipotalamo è intatta
3	Valore doppio o superiore dopo la stimolazione
4	Il valore è inferiore al doppio dopo la stimolazione
5	Più comune, non include tutte le possibili cause
6	Di solito da un tumore molto grande ( macroadenoma )
7	Include la malattia di Addison

Note e riferimenti

(in) Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM., " Diagnosi di insufficienza surrenalica (diagnosi di insufficienza surrenalica) " , Ann Intern Med. , vol. 139, n o 3,2003, p. 194–204 ( leggi online [PDF] )
(in) "Ruolo dell'ACTH nella regolazione e nell'azione degli adrenocorticoidi (ruolo dell'ACTH nella regolazione e nell'azione degli adrenocorticoidi)" Pagina 7 di 52
(in) LA Cunningham e MA Holzwarth, " Il peptide intestinale vasoattivo stimola la secrezione surrenale di aldosterone e corticosterone (il peptide intestinale vasoattivo stimola la secrezione surrenale di aldosterone e corticosterone) " , Endocrinologia , vol. 122,1988, p. 2090-2097 ( riepilogo )