Oggi, varie tecniche per il montaggio di una protesi d'anca sono utilizzati in chirurgia ortopedica : tecniche convenzionali tendono a sostituire gradualmente cosiddette tecniche “minimamente invasive”, destinati a limitare il trauma chirurgico subito dal paziente durante l'intervento chirurgico. Posa della protesi della anca .
Negli ultimi anni diverse équipe hanno cercato di ridurre il trauma chirurgico causato dall'installazione di una protesi d'anca, con l'obiettivo di migliorare le prime conseguenze dell'operazione. Questo è l'obiettivo principale delle cosiddette tecniche mininvasive, tra cui l'effetto più visibile e la piccola cicatrice (meno di 10 cm , contro i 15-30 cm dell'ambiente classico). Ma la cosa più importante è ciò che accade in profondità; è il massimo rispetto delle strutture muscolari e legamentose che circondano l'anca.
Affinché possano affermare di eguagliare o superare le tecniche convenzionali, le tecniche minimamente invasive devono dimostrare risultati così affidabili, senza complicazioni crescenti. Tra queste, la tecnica ASIA ( Anterior Supine Intermuscular Approach ) raggiunge questo obiettivo in modo semplice e riproducibile.
Le tecniche chirurgiche classiche sono state praticate dall'inizio degli anni 50. L'incisione da 20 a 30 cm consente un'ottima visuale della cavità dell'acetabolo e dell'estremità superiore del femore . Questa ampia esposizione è stata a lungo favorita, a discapito del rispetto delle strutture anatomiche che circondano l'articolazione (muscoli e legamenti) e che sono importanti per la stabilità della protesi e per il recupero funzionale.
La pianificazione operatoria è un elemento comune a tutte le tecniche: il chirurgo determina prima dell'intervento la misura dell'asta e dell'acetabolo. Ha per questo:
Pianificazione degli strati per l'installazione di PTH.
Pianificazione informatica per il posizionamento THP.
Le protesi dell'anca sono state montate dagli anni '50 e dall'inizio sono stati utilizzati diversi approcci all'anca.
È di gran lunga il più utilizzato al mondo. Il paziente viene installato e appoggiato sul lato opposto. L'incisione è compresa tra 15 e 30 cm . Per raggiungere l'anca, apriamo la fascia lata e il muscolo grande gluteo in direzione delle fibre muscolari. Ciò consente di raggiungere il piano profondo. La sezione dell'attacco femorale dei muscoli pelvi-trocanterici è inevitabile per entrare nell'articolazione ( quadrato femorale, gemello superiore e inferiore, otturatore interno, piriforme ). La testa del femore è lussata (lussata) all'indietro. La preparazione e l'impianto della protesi avviene con strumentazione standard con impugnatura dritta.
Per molto tempo, la tecnica ha incluso un'ampia capsulectomia (la capsula fibrosa che avvolge l'articolazione è stata in gran parte rimossa). Attualmente, al termine dell'intervento, è consuetudine suturare la capsula che si conserva meglio durante l'intervento.
Il rischio principale di questo percorso inizialmente e costituito dal nervo sciatico che è vicino allo spazio in cui si lavora. Qualsiasi lesione di questo nervo durante l'operazione può portare a sequele motorie e sensoriali della gamba.
Il paziente è installato in decubito laterale o di tre quarti (cuscino sotto il gluteo sul lato operato). L'incisione è esterna opposta al grande trocantere . Dopo aver aperto la fascia lata , viene esposto il grande trocantere, alla cui sommità è attaccato il gluteo medio , mentre in basso è inserito il muscolo vasto laterale del quadricipite.
Sfruttando la continuità fibrosa tra le fibre dei muscoli vasto laterale e dei glutei, si stacca sulla parte anteriore del grande trocantere una valvola muscolare formata dalla metà anteriore del vasto laterale e dal terzo anteriore dei glutei. L'anca è lussata in avanti (disimpegnata). Al termine dell'intervento verrà eseguito il solido reinserimento dei glutei.
Questa tecnica comporta il rischio di formazione di ossificazioni dei muscoli e lesioni al nervo gluteo , 4 cm sopra il trocantere, che provocherebbero zoppia per danno motorio ai glutei.
L'altro svantaggio, legato al gesto sui glutei, è l'uso delle canne per proteggerli. La zoppia è spesso piuttosto marcata all'inizio, a causa della temporanea debolezza di questi muscoli.
A differenza della tecnica Hardinge, non disimpegna affatto i glutei. Il rischio di questa tecnica è quello di danneggiare il nervo gluteo superiore .
Popolarizzato da Judet con l'uso di un tavolo ortopedico , è il modo più anteriore per avvicinarsi all'anca. Viene eseguito in posizione supina. L'incisione scende dalla spina iliaca antero-superiore verso la testa del perone. Il chirurgo passa tra i glutei e la fascia lata dietro e il retto femorale del quadricipite davanti.
L'anca è lussata in avanti (lussata). Dà un buon accesso all'acetabolo . Il passo femorale è più delicato e spesso richiede il distacco di parte della capsula posteriore.
Questo approccio Hueter ha il vantaggio di essere particolarmente anatomico. Non tocca il gluteo e il trattamento postoperatorio è generalmente molto semplice e molto veloce. Tuttavia, richiede un tavolo ortopedico con una forte trazione e manipolazioni che richiedono esperienza.
Il nervo femoro-cutaneo può essere danneggiato, con conseguente deficit sensoriale nella parte superiore della coscia (molto raro: 2 su 1000). Quando si utilizza il lettino ortopedico, sono state descritte complicazioni specifiche (fratture della caviglia, compressione del nervo).
Nel tempo e con il miglioramento della padronanza delle tecniche convenzionali, molti chirurghi hanno gradualmente ridotto le dimensioni delle incisioni. Dall'inizio degli anni 2000 sono apparse le tecniche chiamate minimamente invasive, ma il termine mini aggressivo sarebbe più appropriato, a significare l'ambizione contenuta in questo termine.
È la miniaturizzazione dell'approccio di Moore. Nella sua forma più elaborata, la sezione dei muscoli sarà ridotta ai soli muscoli muscolo gemello superiore , muscolo gemello inferiore e otturatore interno , e rispetta i muscoli piriforme e quadrato . La chiusura della capsula sarà meticolosa, il più anatomica possibile. L'ideale è una sutura da bordo a bordo, anatomica della capsula, con reinserimento delle cellule pelvico-trocanteriche. È molto favorevole per le prime conseguenze e diminuisce le lussazioni.
Questa tecnica non sembra modificare radicalmente il problema della zoppia prolungata, perché il gluteo medio, fondamentale per l'equilibrio della deambulazione, non viene totalmente risparmiato.
Con un approccio più ridotto, del tipo Hueter, la testa del femore è dislocata in avanti. Regolare la lunghezza non è facile.
Promossa negli Stati Uniti da Berger, utilizza un'incisione anteriore (nota come mini Watson Jones) per la preparazione dell'acetabolo , quindi una controincisione posteriore attraverso i muscoli glutei e pelvico-trocanterici.
Viene eseguito in posizione supina. L' esposizione ai raggi X è essenziale per eseguire la fase femorale, sotto controllo fluoroscopico utilizzando un intensificatore di brillanza . È necessaria un'anestesia spinale , ad esclusione di altri tipi di anestesia. La valutazione della lunghezza richiede anche la fluoroscopia.
È una tecnica difficile, abbandonata dalla maggior parte dei chirurghi. Diverse pubblicazioni riportano lesioni posteriori nei muscoli e nella capsula, più importanti di quelle necessariamente causate da un approccio posteriore. Il nome stesso di chirurgia mininvasiva è stato negato da alcuni in questo caso.
Tecnica proposta da Röttinger, di Monaco. È un approccio anteriore eseguito in decubito laterale.
Presenta alcuni dei vantaggi del metodo Hueter: assenza di sezione muscolare, rapido recupero, ridotto rischio di lussazione. Si differenzia dall'approccio Hueter in quanto è un po 'più esterno, 5 centimetri sotto la spina iliaca anteriore e che passa sotto il corpo carnoso del tensore della fascia lata . Consente inoltre una buona esposizione dell'articolazione.
Eseguito in decubito laterale, con un solo arto in campo operatorio, non risolve facilmente il problema della regolazione della lunghezza. La direzione dell'incisione è più vicina al nervo cutaneo laterale della coscia , con rischio di problemi di ipoestesia .
Il termine Approccio Intermuscolare Anteriore Supino riprende le caratteristiche principali della tecnica: approccio anteriore, in decubito dorsale, strettamente intermuscolare. In Europa, de Witte in Belgio, Basso in Francia, negli Stati Uniti Lombardi, sono tra i pionieri.
I cosiddetti programmi Rapid Recovery , destinati ad accelerare il recupero funzionale dei pazienti, si basano su anni di esperienza e progresso. Ciò ha aiutato a identificare i principali fattori che portano a un rapido recupero.
Le persone con artrosi dell'anca non sono malate. Nell'interesse del paziente, il riposo a letto, l'immobilizzazione e il ricovero dopo l'intervento di protesi devono essere ridotti al minimo.
La popolazione operata è molto meno omogenea rispetto agli anni 80. A quel tempo, la maggior parte dei pazienti era nella fascia di età 65-75. Attualmente, se questo gruppo rimane nella maggioranza, le indicazioni si sono estese a pazienti molto più giovani e anche a pazienti molto più anziani. Tuttavia, queste persone, che oggi lasciano l'ospedale tra il 3 ° e il 5 ° giorno, dopo 15 giorni se ne vanno in condizioni migliori rispetto ai loro predecessori. Uno dei motivi principali si chiama ospedali. Una persona ricoverata è desiderosa di tornare a casa nei primi giorni perché si sente meno bene in ospedale che a casa. La partenza è vissuta come il ritorno alla normalità. Ma dopo un ritardo da 7 a 8 giorni, si abitua alla sua nuova situazione e si adegua alle abitudini del mondo ospedaliero. La partenza viene quindi vissuta in modo più o meno angosciante come una rottura con queste nuove abitudini.
Tutto il lavoro di monitoraggio sulle infezioni nosocomiali mostra che la loro insorgenza è correlata all'aumento della durata del ricovero, sia in ambito medico, chirurgico o di follow-up. Ciò richiede una breve permanenza in ambulatorio e un ritorno a casa, se non necessario. Il programma Rapid Recovery fa parte di questa evoluzione.
È basato su:
Dopo aver consultato il chirurgo, quando il paziente avrà deciso di sottoporsi all'intervento, concorderà con la segreteria la data dell'intervento. Sarà programmato un consulto con l'anestesista, circa 4 settimane prima della data dell'intervento. Di solito più operati con la tecnica ASIA saranno programmati per essere operati lo stesso giorno e il giorno successivo.
Il programma Rapid Recovery inizierà quindi con una riunione informativa. I futuri operati nelle stesse date sono invitati lì, con l'accompagnatore di loro scelta, per essere spiegati la protesi, l'intervento, l'anestesia, il ricovero, la riabilitazione. Conosceranno le altre persone che formeranno con loro un gruppo di soggiorno, unite dallo stesso intervento. Saranno ritrovati durante il ricovero, soprattutto durante la riabilitazione.
Successivamente il chirurgo, l'anestesista, il supervisore del reparto di cura, il fisioterapista spiegano il percorso prevedibile e rispondono alle domande dei pazienti. Ciò consente l'informazione in un contesto più silenzioso rispetto a quello della consultazione e quindi una migliore comprensione.
Al paziente verranno ricordate le informazioni fornite durante l'incontro. Non si stupirà che diverse persone facciano la stessa domanda, in particolare sulla sua identità e sul lato da operare. Questo fa parte delle misure che aumentano la sicurezza dell'assistenza. La preparazione inizierà in questa fase, con la depilazione del campo operatorio (effettuata con clipper o con una crema), poi una doccia con sapone antisettico. Una seconda doccia avverrà al mattino, prima di scendere in sala operatoria. Trova le persone che ha incontrato durante la riunione informativa.
Prima di rientrare in camera, il paziente resterà nella sala di sorveglianza post-interventistica (SSPI) almeno una parte del pomeriggio e spesso fino al mattino successivo. Ciò consente un attento monitoraggio.
Il principio è quello di tornare il più rapidamente possibile al normale funzionamento. Il fatto di vestirsi piuttosto che restare in pigiama, radersi o truccarsi, manifesta chiaramente questo desiderio di tornare alla normalità. La preparazione attraverso sessioni di riabilitazione preoperatoria migliora la fiducia del paziente e accelera il loro recupero.
RieducazioneIl paziente si riabilita sotto la supervisione del fisioterapista. Il primo giorno il fisioterapista supervisionerà il primo alzarsi. Il paziente fa alcuni passi nella stanza. Se è particolarmente in forma, sempre con il fisioterapista, farà anche il corridoio, anche le scale.
Dal secondo giorno, camminerà lungo il corridoio con i bastoni e alla fine inizierà a salire e scendere le scale.
Il piccolo gruppo di pazienti si ritroverà quindi per esercizi articolari, spiegati e supervisionati dal fisioterapista. Idealmente, queste attività si svolgono in una stanza speciale, dove il gruppo condivide anche il pasto di mezzogiorno. L'obiettivo è creare relazioni calde e stimolanti tra coloro che sono stati operati. Pertanto la maggior parte degli interventi chirurgici può lasciare l'ospedale al 3 ° o 4 ° giorno postoperatorio.
Torna a casaDovrebbe essere la regola dopo la THA, tranne in condizioni sociali sfavorevoli o per persone molto anziane o comunque malate. Questi casi particolari riguardano persone sole o troppo mal circondate o che hanno un alloggio davvero inadatto (molti piani senza ascensore, casa isolata, difficile accesso all'abitazione). Inoltre in Francia, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie ha pubblicato un testo in cui si afferma che sotto i 79 anni, il ritorno a casa dovrebbe essere il metodo usuale di follow-up.
Tutti gli studi mostrano chiaramente:
Questo emerge dal confronto tra la serie americana e quella francese: la riabilitazione in un centro è rara negli Stati Uniti - a causa del suo costo elevato - ma i punteggi funzionali dei pazienti sono simili su entrambe le sponde dell'Atlantico. Si sconsiglia però di portare il ragionamento all'estremo: si è tentato di eseguire protesi d'anca in regime ambulatoriale, ovvero con rientro a casa lo stesso giorno. Il tasso di complicanze osservato ha indotto i praticanti a ritirarsi.
I pazienti di gran lunga migliori, durante i due mesi di consulto di follow-up, sono quelli che sono tornati a casa. Questo ritorno a casa mostra il loro dinamismo e il loro desiderio di tornare rapidamente alla vita normale. Il camminare da solo rappresenta il 90% della riabilitazione: è essenziale per un buon recupero. È questo che ripristinerà la fiducia, l'equilibrio e la qualità dei muscoli stabilizzatori del bacino. È un esercizio semplice, totalmente fisiologico, favorevole a tutte le funzioni fondamentali del nostro corpo.
Tecnica di installazione