Specialità | Genetica medica e ortopedia |
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ICD - 10 | M43.1 , Q76.2 |
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CIM - 9 | 738.4 , 756.12 |
OMIM | 184200 |
Malattie DB | 12318 |
MedlinePlus | 001260 |
eMedicine | 396016 |
eMedicine | radio / 651 |
Maglia | D013168 |
Paziente del Regno Unito | Spondilolistesi |
La spondilolistesi (il greco antico σφόνδυλος , vertebra , e ὀλίσθησις , azione di trascinamento ) si riferisce a un disturbo dello scheletro umano , caratterizzato dal trascinamento di una vertebra davanti alla vertebra situata al di sotto di essa (antéspondylolisthésis) o all'indietro ( retrolistesi ).
Le vertebre più comunemente colpite sono la quarta e la quinta vertebra lombare.
La spondilolisi è una perdita di continuità dell'istmo articolare ( pars interarticularis ), situato tra i due processi dell'articolazione superiore e inferiore dell'arco vertebrale posteriore. Il più delle volte si verifica in uno stadio vertebrale lombare basso, di solito l'ultimo stadio mobile. Può essere unilaterale o bilaterale, inducendo quindi micromobilità o mobilità dell'arco posteriore. Può essere acuto, traumatico, corrispondente a una vera linea di frattura o cronico, senza alcuna nozione di vero trauma. La perdita di continuità viene quindi organizzata sotto forma di un tessuto fibroso o più raramente pseudo-cistico più o meno ipertrofico denominato “Nodulo Gill”, che può essere aggressivo per le radici nervose al contatto. La lisi può verificarsi durante l'infanzia ma anche nell'età adulta.
La frequenza della spondilolisi lombare è notevolmente alta: nell'ordine dal 3 al 7% nella popolazione generale, molto di più in alcuni gruppi. Mentre Inuit e Boscimani sono classicamente gruppi a rischio, la frequenza della spondilolisi è del 14% negli atleti di alto livello, in particolare del 20% nei ballerini, e dall'11 al 17% nelle ginnaste e nei vogatori, al punto che l'osservazione della spondilolisi può essere considerato quasi fisiologico in alcuni gruppi di atleti ...
La spondilolistesi è un movimento permanente del corpo vertebrale in avanti sul corpo vertebrale sottostante, che costituisce una antepondilolistesi o all'indietro (retrolistesi). È due o tre volte meno comune della spondilolisi istmica. Nella sua forma cosiddetta istmica, avviene per vera spondilolisi, o allungamento “ displastico ” dell'istmo senza perdita di continuità che è forse il risultato di lesioni traumatiche consolidate. La spondilolistesi è stata classificata in modo puramente descrittivo da Newman in 5 tipi essenziali. Il tipo istmico è di tipo II , con una forma litica II A, una forma con allungamento dell'istmo senza lisi II B, e una forma traumatica acuta con frattura degli istmi II C. Gli altri tipi sono: Tipo I "displastico" E piuttosto raro copre una serie di malformazioni congenite della cerniera lombosacrale: incompetenza delle articolazioni displasiche posteriori associata ad un'anomalia di crescita del sacro "a cupola", si osserva nei bambini ed è accompagnata da disturbi della radice perché l'arco posteriore è solitamente intatto . Il tipo III corrisponde alla cosiddetta spondilolistesi “degenerativa”: si tratta solitamente di uno scivolamento al penultimo livello mobile, dovuto al fallimento artritico dei processi articolari posteriori e consentito dalla degenerazione discale associata. Ciò si verifica in un individuo anziano almeno fisiologicamente, ed è accompagnato da segni radicolari in primo piano, perché l'arco posteriore rimane in continuità con il corpo, e l'effetto "taglio del sigaro" aggiunto all'ipertrofia artritica. Le articolazioni interapofisarie creano un condotto sindrome di tipo claudicatio neurologico o tipo radicolalgico, a seconda della predominanza globale o laterale della stenosi. Il movimento stesso è generalmente moderato. Il tipo IV prevede lo scivolamento acquisito a seguito della rara frattura traumatica dei processi articolari. Il tipo V include condizioni patologiche locali (infezione, tumore) o generali che portano alla distruzione di sfaccettature, peduncoli o istmi. Infine un tipo VI , aggiunto successivamente, è la spondilolistesi creata dalla distruzione chirurgica dell'arco posteriore.
Fattori locali sono essenziali: costituzionale iper lordosi , ripetizione di movimenti in iperlordosi, elevato angolo di incidenza, grande volume processi inferiore articolari a livello cellulare penultimo, mettere l'istmo appiattita dell'ultimo livello cellulare in pericolo di taglio con i processi articolari sacrali favore di traumi acuti o cronici. Altopiano sacrale arrotondato "a cupola", ad alta incidenza, sono fattori di aggravamento dello scivolamento. Sono stati suggeriti fattori congeniti ed ereditari sconosciuti per spiegare la maggiore frequenza in alcune popolazioni e famiglie, senza conoscere il ruolo della postura e dell'abitudine . La spondilolisi sarebbe una patologia della deambulazione, sconosciuta nei pazienti non deambulanti, sebbene siano stati descritti casi già all'età di 2 anni. Quando l'istmo si rompe o si allunga bilateralmente, il corpo vertebrale, liberato dal controllo dell'arco posteriore, sottopone il disco sovrastante e i legamenti ileo-lombari a tutte le sollecitazioni di taglio a cui è sottoposto. Le sollecitazioni di taglio e la capacità di resistenza dell'anulus dipendono dalla costituzione o meno di una spondilolistesi.
Esistono spondilolisi che sono ben tollerate per periodi molto lunghi senza spondilolistesi, spondilolistesi senza spondilolisi, spondilolistesi stabile che non progredisce per molti anni, forme di peggioramento lento o rapido che devono essere rilevate nel tempo e forme miste. Non esiste quindi una stretta relazione tra i due stati e solo il monitoraggio è in grado di confermare l'evoluzione verso l'aggravamento dello spostamento vertebrale.
I fattori di progressione sono: sesso femminile, obesità, vincoli nell'iperlordosi, età (adolescenti durante la crescita), cifosi locale.
Una volta formato lo scorrimento, il corpo vertebrale subisce due tipi di movimenti: lo scorrimento in avanti stesso, il ribaltamento in cifosi. A questo si aggiunge lo spostamento verso il basso per effetto pendenza, e la ptosi quando il corpo vertebrale fuoriesce al termine del suo viaggio dal supporto della sottostante placca vertebrale erosa, sotto l'effetto del peso del tronco e della trazione dello psoas su la colonna lombare.
L'indice di Taillard misura lo slittamento dal segno dell'angolo postero-inferiore della vertebra olistesica, come percentuale della lunghezza antero-posteriore del piatto sacrale sottostante. In Francia, l'altopiano sacro è tradizionalmente diviso in tre terzi in direzione antero-posteriore e lo scorrimento antero-posteriore è valutato in base allo spessore di questo altopiano:
Nel mondo anglosassone, dalla stessa referenza (Meyerding [83]), dividiamo l'altopiano sacro in quattro quarti e ci sono 5 stadi numerati da I a V ... Tuttavia, siamo d'accordo sul fatto che la spondilolistesi in cui lo slittamento (Indice di Taillard) inferiore al 33% ha un'evoluzione e implicazioni terapeutiche differenti da quelle in cui lo slittamento è più importante [103]. Nella spondilolistesi di alto grado, la parte anteriore della placca vertebrale erosa assume un aspetto arrotondato o obliquo, con un plateau a doppia pendenza [111], che rende imprecisa la misurazione dell'indice di Taillard. La spondiloptosi si verifica quando l'angolo posterosuperiore del corpo vertebrale migrato si trova in posizione eretta più in basso dell'angolo posterosuperiore della placca terminale vertebrale sottostante, indipendentemente dallo spostamento angolare.
Esistono in pratica 3 forme cliniche molto diverse: spondilolisi isolata, spondilolistesi di grado I, spondilolistesi di grado II e III. La spondiloptosi pone problemi molto specifici.
Il quadro completo è costituito da dolore lombare diurno o notturno ma piuttosto meccanico, da radicolalgia e pseudo-radicolalgia della topografia S1 piuttosto che L5, localizzata nella faccia posteriore delle cosce e spesso troncata all'altezza del ginocchio, di disturbi statici con retrazione di i muscoli posteriori della coscia., la cui origine precisa è sconosciuta. È raro, ma suggestivo in un adolescente o in un giovane adulto. In pratica, un certo numero di spondilolisi viene sistematicamente scoperto in completa o quasi totale assenza di sintomi. Il problema è piuttosto quello di determinare la responsabilità di una lisi istmica molto comune in un adulto con lombalgia cronica al fine di evitare un intervento chirurgico che non risolverà il problema doloroso. Clinicamente, stiamo cercando un vero percorso di radice, un Lassègue, l'esistenza di un deficit e una retrazione dei muscoli posteriori della coscia che misuriamo misurando l'angolo popliteo a 90 ° di flessione della coscia in posizione supina.
Fai la diagnosi: le immagini standard possono mostrare lisi in un occhio allenato, le immagini centrate su 3/4 fanno ancora parte dell'arsenale diagnostico alla ricerca della decapitazione del piccolo cane radiologico di Lachapelle [7, 76]. Le scansioni TC possono aiutare [114] ma possono anche passare nel piano di lisi ed essere di difficile interpretazione, a volte sono solo le ricostruzioni tridimensionali nel piano degli istmi che consentono una decisione [45]. In alcune forme infra-radiologiche, in particolare nei giovani atleti con lombalgia, la scintigrafia ossea Tc 99 può far sospettare di lisi mostrando una fissazione unilaterale o bilaterale [54]. La scintigrafia permette anche di sospettare la natura recente di una lisi formata in un paziente giovane [43, 117]. La diagnosi precoce è interessante se, attraverso un trattamento precoce (riduzione delle attività, immobilizzazione), è possibile evitare di passare allo stadio di lisi radiologicamente costituita [52]. Cercate qualcos'altro: in un adulto con lombalgia cronica o che lamenta radicolalgia, la lisi istmica è l'albero che nasconde la foresta [120] ... ernia del disco intra o extra canale, allo stesso livello [94] o ad un altro livello, i tumori spinali [8], o anche l'osteoma osteoide [85] sono possibili diagnosi associate, oltre alla lombalgia essenziale di pura origine discale, la cui fisiopatologia e le indicazioni terapeutiche rimangono dibattute [12]. Valutazione pre-trattamento: la risonanza magnetica mostra il volume del "nodulo branchiali", un difetto della radice associato, un'ernia del disco allo stesso livello (diffidando degli effetti del volume parziale che sono molto più frequenti), la condizione del disco [31] e quello del disco sovrastante [59] da una prospettiva chirurgica.
La spondilolisi post-traumatica acuta può essere unilaterale, è una vera frattura in iperestensione e rotazione del tronco, giustifica un trattamento conservativo prolungato il cui obiettivo è ottenere consolidamento e restauro ad integrum [38]. A fronte di una lisi formatasi in contesto traumatico, la scintigrafia permette di confermare la natura recente e di trattare di conseguenza [70]. L'immobilizzazione da corsetto è restrittiva, perché richiede di prendere una coscia in modo permanente.
La spondilolisi rigorosamente asintomatica non giustifica nessun altro trattamento se non il monitoraggio tanto più da vicino poiché si tratta di un individuo giovane, soprattutto negli sportivi adolescenti. In particolare, non è necessario vietare le attività sportive [87]. Il paziente deve essere esaminato inizialmente ogni tre-sei mesi per valutare la stabilità. Il fattore essenziale di scalabilità è la giovane età del paziente, bambino o adolescente.
La lombalgia pura è generalmente accessibile al trattamento medico con l'esercizio quotidiano. L'obiettivo è mantenere e rafforzare il tono dei muscoli spinali e combattere la comparsa della retrazione del tendine del ginocchio. Il trattamento chirurgico viene discusso in base al disagio causato: frequenza di episodi di lombalgia ricorrente, presenza di radicolalgia, retrazione dei muscoli posteriori della coscia.
La riparazione diretta del difetto mediante innesto istmico e strumentazione specifica senza artrodesi è rivolta a pazienti che non necessitano di esplorazione canalare e quindi privi di vera radicolalgia, che hanno un disco sottostante in buone condizioni verificato da MRI [32], e un difetto istmico di piccola entità volume accessibile extracurricolare a un innesto osseo. Con un livello di domanda così elevato, pochi pazienti giustificano un intervento chirurgico e le indicazioni sono limitate nella forma attuale [6, 23, 39, 57, 86]. L'artrodesi posterolaterale non strumentata (Wiltse [123]) viene eseguita per una doppia via posterolaterale tra longissimus e multifidus, gli innesti di cresta iliaca sono posti a contatto con le articolazioni trasversali e articolari di L4 con la pinna sacrale bordata. L'immobilizzazione postoperatoria in un fermo dovrebbe essere implementata fino al consolidamento, di solito 3 mesi. Artrodesi L5 S1 strumentata dopo il rilascio canalare: dopo l'esposizione e la resezione dell'arco mobile posteriore, il nodulo fibroso a contatto con la radice L5 viene asportato bilateralmente e il rilascio viene completato regolarizzando la parte inferiore del peduncolo L5 che frequentemente ha una forma ad uncino afferrando la radice. Si posiziona uno strumentario peduncolare da L5 a S1 e si esegue l'artrodesi dal trasverso di L5 alla pinna sacrale dopo un'affilatura che deve essere attenta. L'arco posteriore resecato può fornire innesti sufficienti, tuttavia la frequenza di mancata unione è una funzione inversa del volume e della qualità dell'innesto, che giustifica prima l'innesto iliaco nella sub-fascia per la stessa via. Combinazioni: l'approccio posterolaterale di Wiltse consente, se necessario, di predisporre una strumentazione peduncolare che sosterrà l'innesto in caso di iper mobilità. L'artrodesi posterolaterale strumentata può essere eseguita senza esplorazione endocanale e senza resezione dell'arco posteriore, a seconda delle esigenze di esplorazione e stabilizzazione. I dati che entrano nella scelta tecnica sono principalmente l'età (consolidamento più facilmente ottenuto negli adolescenti che negli adulti [118], il che rende preferibile un'artrodesi strumentata), la necessità di esplorazione endocanale (radicolalgia vera, conflitto endocanale concordante) e la condizione del disco sovrastante verificata alla risonanza magnetica. La degenerazione di questo porta ad estendere l'artrodesi al penultimo livello mobile.
È una forma anatomica dove per definizione lo scorrimento del corpo rimane moderato. Il corpo vertebrale è generalmente poco deformato e la cifosi angolare è assente. I casi asintomatici esistono ancora, ma sono più rari.
I disturbi radicolari come la claudicatio neurologica oi disturbi dello sfintere sono generalmente assenti. Possono essere visti nelle forme senza lisi istmica [25].
Retrazione dei muscoli posteriori della coscia: può essere significativa rispetto alla piccola quantità di movimento; è all'origine dei disturbi statici con attitudine all'iperlordosi. In questa fase non si forma alcuna deformità nella cifosi lombosacrale. L'esame clinico permette di percepire lo spostamento delle membrane spinose tra il penultimo e l'ultimo livello mobile nei pazienti magri.
La vista laterale mostra e quantifica lo slittamento anteriore del corpo vertebrale, ma il bordo posteriore del sacro può essere difficile da percepire. 3/4 molto spesso mostrano la lisi istmica quando esiste. Data la frequenza di spondilolistesi di I grado ben tollerata, il workup aggiuntivo ricerca altre patologie in grado di spiegare i sintomi lombari o radicolari in un giovane adulto [44], in particolare ad un altro livello. Infine, da un punto di vista chirurgico, cerchiamo lo stato di idratazione del disco sovrastante, il volume del tessuto pseudoartroso, la morfologia dei peduncoli e la presenza di “uncini” peduncolari che richiedono resezione.
Il trattamento di medicina fisica è generalmente efficace. In particolare, è importante combattere la retrazione dei muscoli posteriori della coscia per evitare il costituirsi di un atteggiamento vizioso che ne aggrava i sintomi. I muscoli spinali e addominali devono essere allenati o addirittura rafforzati. Questo trattamento può essere sufficiente [81, 93]. È necessario seguire durante la scoperta in modo più ravvicinato poi in modo più distante (ogni 6 mesi, ogni anno) per giudicare la stabilità dello spostamento. La progressione è infatti possibile anche negli adulti [35, 48, 68, 90]. L'indicazione chirurgica si basa su 1) disagio (radicolalgia persistente in particolare) 2) scalabilità, perché l'intervento chirurgico su uno spostamento maggiore sarà più rischioso e più difficile.
La riparazione istmica non ha più il suo posto perché la presenza di listesi è possibile solo se il disco sottostante è già anormale. I materiali attuali, se sono in grado di mantenere un arco posteriore rilasciato in assenza di spostamento, non possono mantenere la riduzione del corpo vertebrale e quindi riempire la diastasi istmica. L'ablazione isolata dell'arco posteriore, nota come “intervento di Gill” [55], non trova più posto ed è causa di frequenti peggioramenti [91, 119] dello spostamento.
L'artrodesi non strumentata tramite l'approccio posteroesterno di Wiltse senza esplorazione intra-canalare è legale in un soggetto giovane che accetta un'immobilizzazione prolungata [34]. Tuttavia, è logico eseguire un'esplorazione intracanale in caso di vera radicolalgia [71]. Inoltre, la continuità dell'innesto posterolaterale è difficile da confermare, richiede uno scanner 3D perché a volte abbiamo delle sorprese. Anche nel caso di artrodesi consolidata continua, vi sono casi di progressione dello scivolamento per allungamento dell'innesto che rendono la tecnica sconsigliabile negli adulti e comunque nelle spondilolistesi di grado superiore a I [21].
L'artrodesi posterolaterale strumentata con avvitamento peduncolare è diventata il gold standard [19, 95, 99, 100, 108]. È accompagnato da esplorazione intracanale in caso di via radicolalgica con imaging concordante [33]. La posizione operativa in appoggio su entrambe le ginocchia, cosce flesse sul "lettino sciatico", permette la mobilizzazione del bacino sulle teste femorali rilasciando la trazione imposta dallo psoas sulla colonna lombare Le domande che si pongono sono:
Non c'è bisogno di riprendersi dalla cifosi, qui inesistente. La diminuzione dell'altezza è moderata e il rilascio foraminale è ottenuto molto più efficacemente mediante approccio diretto e un'attenta resezione del peduncolo su richiesta che non aumentando l'altezza del disco. D'altra parte, il più alto tasso di mancata unione su un disco mobile di altezza mantenuta sembra essere migliorato dall'artrodesi anteriore complementare, il che sembra logico in caso di esplorazione intra-canalare se non c'è anormalità della radice [28, 109] . Dobbiamo ridurre lo spostamento anteroposteriore? Questo sembra di scarsa utilità, ma di solito si ottiene facilmente una riduzione parziale.
Non mettere in cifosi, perché è un fattore di rischio per la lombalgia persistente e la degenerazione del livello sovrastante; in pratica, la lordosi L5-S1 ottenuta nell'assemblaggio è molto spesso sovrastimata intraoperatoriamente, e in definitiva molto inferiore ai valori fisiologici, sembra utile per lordosi il più vicino possibile ai valori fisiologici preoperatori.
È necessario liberare il “gancio peduncolare” all'origine del conflitto radicale: il bordo inferiore del peduncolo è piatto a livello della lisi così come una pseudoartrosi ipertrofica. È curvato in un uncino che verso il basso prende la radice L5 con lo spostamento in avanti del corpo vertebrale, provocando il conflitto. La liberazione della radice richiede di seguire la radice sotto il peduncolo resecando il "gancio" à la Kerisson il più completamente possibile. La lunghezza rimanente del peduncolo consente di avvitare il peduncolo a condizione che la vite sia inserita nella parte superiore del peduncolo sufficientemente alta.
Di solito sono accompagnate da cifosi angolare, una deformazione del corpo vertebrale in un parallelepipedo con un lato posteriore corto e una deformazione del sacro pseudo-displastico “a cupola”. Il paziente presenta disturbi statici: è un'ipercifosi localizzata e più o meno mobile compensata da una sottostante iperlordosi. L'andatura "ondeggiante" [84] nella retrazione dei muscoli posteriori della coscia completa il quadro tipico. La radicolalgia è frequente. Questa è o pseudo-radicolalgia troncata di origine discale, o vera radicolalgia dovuta a irritazione radicolare da parte del volume del tessuto pseudoartroso, retrazione della radice da parte dell'uncino peduncolare, protrusione discale associata, micro mobilità dell'assieme a contatto. Quando la deformazione del corpo è importante, il peduncolo può dare l'impressione di essere impiantato in basso e arrivare a pizzicare la radice sotto il suo bordo inferiore contro il piatto sacrale.
La vista laterale mostra chiaramente lo scorrimento anteriore del corpo vertebrale, rispetto al bordo posteriore del sacro, che a volte è difficile da percepire. Quantifichiamo l'indice di Taillard e la cifosi lombosacrale. Le immagini dinamiche consentono di giudicare la stabilità angolare e il potenziale di riduzione [72, 113, 125]. La valutazione preoperatoria è identica. Lo scanner 3D mostra l'uncino peduncolare, la risonanza magnetica lo stato del disco sovrastante, la posizione delle radici, il volume del tessuto di pseudoartrosi, la patologia eventualmente associata del tipo di ernia del disco, in particolare extra foraminale.
Il disagio clinico è la regola, progressione casuale ma probabile. L'indicazione alla chirurgia è frequente. Esistono tre tipi di problemi: spostamento antero-posteriore, spostamento angolare nella cifosi, disturbi radicolari. La logica chirurgica è quadrupla: rilascio, riduzione, artrodi (innesto), correzione. La liberazione della radice inizia con l'ablazione dell'arco posteriore quindi coinvolge le radici sotto il peduncolo che devono essere resecate su richiesta rimuovendo la parte aggressiva dell'uncino. La radice viene quindi liberata nel suo percorso extra-foraminale il più lateralmente possibile per liberare in particolare l'eventuale conflitto tra radice e processo trasverso (“sindrome di far out”) [122]. Il rilascio aggrava l'instabilità preoperatoria. L'attuale materiale per osteosintesi permetterebbe di ridurre lo spostamento in quasi tutti i casi, a costo della trazione sulle radici fisse e retratte [92]. La posizione sul lettino sciatica con le cosce flesse a 90 ° rilascia la trazione dello psoas e ne facilita la riduzione permettendo al bacino di inclinarsi. La riduzione dello spostamento angolare è di grande importanza per correggere la nutazione pelvica e l'iperlordosi sovrastante. A volte può essere ottenuto solo per resezione posteriore della cupola sacra. La riduzione dello spostamento antero-posteriore è di minore interesse e mette direttamente in tensione le radici L5. Su un disco di altezza mantenuta, l'artrodesi intersomatica complementare fornisce supporto anteriore e possibilmente migliora la frequenza di unione. Su un disco schiacciato che non è molto mobile, il posizionamento delle gabbie può interferire con la lordosi. Inoltre, il recupero dell'altezza esacerba la tensione delle radici e ha molto più senso rilasciare e controllare direttamente le radici piuttosto che tentare di "aprire" il forame. Un'artrodesi anteriore mediante intrappolamento dei vassoi e innesto senza cage può essere un'alternativa [30, 78, 112]. La fissazione richiede una forte presa sacra con diverse viti usando una piastra o una scarpa. I livelli mobili vengono fissati su tutta la placca asta-sacrale dominando e regolando la riduzione antero-posteriore mediante la penetrazione delle viti. La degenerazione del disco sovrastante o condizioni generali (osteoporosi, ecc.) Fanno sì che la vertebra sovrastante venga inclusa nell'artrodesi. Il volume dell'innesto fornito dall'arco posteriore resecato è generalmente insufficiente e l'attecchimento iliaco è giustificato. Disturbi della radice si verificano nella serie media con riduzione nel 18% dei casi [67, 89], di cui un terzo alla metà sono definitivi. Sembrano dipendere direttamente dall'ampiezza di riduzione antero-posteriore e assiale. [9]. Tuttavia, il verificarsi della sindrome della cauda equina era stato notato in innesti in situ non strumentati di grave spondilolistesi [66, 101]. Dopo l'intervento, il paziente viene posizionato con le cosce flesse su un cuscino, la cui altezza viene gradualmente ridotta. Il verificarsi di parestesie richiede la prescrizione di corticosteroidi ad alto dosaggio (Solupred 80 mg / die), le cui dosi vengono rapidamente ridotte nell'arco di pochi giorni. Questi disturbi alle radici possono manifestarsi in ritardo, pochi giorni dopo l'operazione, quando il paziente si è alzato e riprende le sue attività.
La spondiloptosi è la caduta del corpo da L5 (o ultimo livello mobile) davanti all'osso sacro; la cerniera lombosacrale è in questi casi fortemente anormale con deformazione dell'osso sacro a cupola, vertebra ptotica di piccole dimensioni fortemente displastica, cifosi lombosacrale Sono documentati casi di spondilolistesi - filiazione di spondiloptosi, e casi di comparsa recente nel bambino in particolare giovani ginnaste, che non parlano più di carattere acquisito piuttosto che congenito. I pazienti si presentano con dolori lombari spesso vecchi, radicolalgia e pseudo-radicolalgia e disturbi statici significativi: il tronco è accorciato e proiettato in avanti con piega addominale trasversale, natiche piatte e la cavità lombare sovrastante la spinosa di L4 è palpabile. L'andatura è “ondeggiante”, anche e ginocchia rigide in flessione a seconda della lunghezza della deformazione. Soprattutto possono verificarsi disturbi neurologici perineali, accompagnati nel peggiore da perdita della deambulazione. L'imaging mostra il corpo deformato dell'ultima vertebra mobile anteriormente al piatto sacrale, in una posizione di cifosi variabile, a volte con lordosi trattenuta. La guaina durale è appiattita contro il bordo posteriore del piatto sacrale causando disturbi alle radici [56]. Nei bambini, la riduzione può essere avviata dalla trazione della lordosi su un'amaca che sostiene il bacino. Il controllo radiologico della progressione fa correggere gradualmente la lordosi in pochi giorni. La riduzione graduale è limitata a pochi giorni e non vengono più utilizzati pull-up prolungati per diverse settimane. L'ottenimento di una riduzione consente di eseguire la fissazione per artrodesi mediante approccio posteriore dopo il rilascio della radice. La resezione della porzione posteriore della cupola sacrale può consentire la riduzione angolare limitando la trazione sulle radici. I doppi approcci anteriore e posteriore in uno o più stadi sono stati sviluppati per limitare le perdite di riduzione [14, 22, 36]. Tenendo conto delle prestazioni dell'attrezzatura attuale, cerchiamo di riservare queste complicate procedure per le revisioni [20] Negli adulti, la riduzione è molto difficile da ottenere. La resezione del corpo vertebrale anteriore [51, 77] è una procedura emorragica ingombrante e non risolve i problemi di impingement radicolare nella riduzione posteriore. La resezione posteriore della cupola sacrale può in alcuni casi consentire una riduzione nel caso di una piccola vertebra ptotica. È preferibile la fissazione in posizione S1 - L5 dopo il rilascio della radice e la riduzione angolare parziale. Può essere fatto in due modi che possono essere combinati: avvitamento trans-sacrale L5 e artrodesi strumentata sovrastante [1, 60]; Artrodesi S1 - L5 secondo la tecnica di Bohlman [17] mediante perforazione intraduttale anteroposteriore del sacro e della vertebra ptosica sotto il controllo dell'amplificatore di brillanza [46]. Inizialmente eseguita con innesto peroneale, la tecnica ha riscontrato un rinnovato interesse con l'utilizzo di viti cave riempite di tessuto spongioso. Il problema posto dalla possibile rottura di queste viti nel corpo di L5 non è però risolto. I risultati clinici di artrodesi in atto senza riduzione sono favorevoli rispetto a procedure che richiedono più volte.
[Vedi bibliografia per i riferimenti numerati tra parentesi nel testo]