La biopsia renale è un'importante procedura diagnostica nella pratica della nefrologia moderna. Essa consiste nel prendere un frammento di rene tessuto per un istologica analisi sotto un microscopio e sottoponendolo a varie prove e macchie. Questa procedura può essere eseguita per via percutanea, transvenosa o aperta: cioè con incisione della pelle ed esposizione del tessuto renale. Questi sono rari e generalmente eseguiti da chirurghi. È una procedura invasiva, quindi in tutti i casi deve essere effettuata una valutazione dei rapporti rischio-beneficio.
Il rene è stato tra gli ultimi organi solidi esplorati mediante puntura- biopsia percutanea. C'erano molte possibili complicazioni per questa tecnica, che l'ha resa pericolosa per molto tempo. Inoltre, la contemporanea scoperta del rene artificiale ha messo in ombra l'interesse per la diagnosi della malattia renale, che era allora limitata alle autopsie. Fu dal 1955 che fu introdotto efficacemente. Da allora ha beneficiato di una serie di miglioramenti relativi all'identificazione del rene mediante imaging, come l'urografia endovenosa, l'uso di radioisotopi, un intensificatore di immagini e negli ultimi dieci anni, l'ecografia. Poiché la legge di law4 marzo 2002, la puntura-biopsia deve essere eseguita con il consenso informato del paziente.
Anche i mezzi di studio sono notevolmente aumentati. L'introduzione quasi simultanea delle tecniche di microscopia elettronica e ottica nel 1956 ha permesso di analizzare le normali lesioni morfologiche renali e glomerulari . Tuttavia, queste tecniche sono servite principalmente come protocollo sperimentale.
Un notevole progresso è iniziato nel 1941 con le tecniche di etichettatura immunoistochimica che hanno introdotto i primi anticorpi. Si prosegue con l'invenzione di un microscopio atto a schermare alcune sostanze fluorescenti che marcano l' anticorpo tramite una lampada ultravioletta. Riuscì nel 1966, consentendo la rilevazione di antigeni microbici, virali, parassiti e fungini.
Gli anni '70 sono stati dedicati all'industrializzazione di questa tecnica con in particolare la comparsa di anticorpi commerciali di migliore qualità. I segni sono diventati sia più sensibili che più specifici.
Infine negli anni '80, la morfometria e la microscopia confocale hanno migliorato le tecniche di marcatura e misurazione. Più recentemente e ancora in fase di sviluppo, le tecniche di biologia molecolare consentiranno di studiare la diversità del genoma e la sua espressione grazie a biopsie renali.
Il contributo della diagnosi delle biopsie renali è indiscutibile su alcune indicazioni, quali:
È anche di interesse diagnostico nei pazienti con malattia renale cronica, ematuria o proteinuria del flusso non nefrosico.
Le uniche controindicazioni assolute alla biopsia renale sono: il mancato consenso del paziente o la sua incapacità di collaborare. La maggior parte delle controindicazioni è quindi relativa. Richiedono una valutazione caso per caso del rapporto rischio-beneficio da parte dell'équipe medica. Prima di qualsiasi biopsia renale, sono necessari una valutazione della coagulazione, un'ecografia, la misurazione della pressione sanguigna e l' ECBU (esame citobatteriologico delle urine). Questo per poter scegliere la giusta tecnica di campionamento.
Le relative controindicazioni sono:
Le tecniche di biopsia renale si sono notevolmente evolute negli ultimi anni. Ci sono diversi tipi per superare alcune controindicazioni. Il problema più ridondante per questo esame è il sanguinamento (complicazione emorragica). Esistono diversi fattori di rischio per questa controindicazione come:
L'APT: test di aggregazione piastrinica correlato con l'anamnesi di sanguinamento può rilevare nella maggior parte dei casi un disturbo dell'emostasi (fenomeni che consentono di arrestare il sanguinamento). Il rapporto rischio/beneficio per la scelta dell'esame sarà poi discusso dall'équipe medica.
La biopsia renale percutanea è la tecnica più comunemente utilizzata. Un nefrologo preleva il campione attraverso la pelle usando una pistola automatica. Un'ecografia in tempo reale guida il praticante durante la sua procedura. Studi recenti stimano un tasso di successo del 99% per questo atto. Il rapporto rischio/beneficio è quindi molto buono. Durante la puntura, il paziente in anestesia locale (o anestesia generale in rari casi) giace a pancia in giù. Un blocco (una specie di cuscino duro) comprime il suo addome per immobilizzare il più possibile il rene. Il polo inferiore del rene sinistro è preferito perché è la parte meno mobile dei reni. Ciò riduce il rischio di perforazione della vena cava. Per minimizzare i rischi postoperatori è necessaria una fase di osservazione delle prime 24 ore. Uno studio mostra che il 90% delle complicanze si manifesta durante queste 24 ore. Il monitoraggio include:
È necessario il ricovero tra le 24 e le 48 ore. Le attività fisiche sono vietate la settimana successiva all'operazione.
La biopsia renale transvenosa è una tecnica alternativa. È riservato ai pazienti soggetti a controindicazione alla biopsia renale percutanea perché piccoli campioni riducono la resa diagnostica. Questi sono i pazienti che sono in trattamento anticoagulante o che hanno una coagulopatia non correggibile. Inoltre, alcuni pazienti non collaborativi (ad esempio in assistenza respiratoria) possono essere idonei. Questo atto, eseguito in anestesia locale (o addirittura generale in alcuni casi), utilizza i vasi per accedere al rene destro. Un catetere (tubo piccolo) viene inserito attraverso la vena giugulare interna (vena del collo), fino alla vena renale. Un ago viene quindi inserito nella provetta per prelevare il campione del tessuto da esaminare. Questo atto viene eseguito sotto controllo radiologico. Questa tecnica rappresenta un rischio minore per i pazienti controindicati alla biopsia renale percutanea. Infatti, il sanguinamento è principalmente intravascolare (all'interno dei vasi), quindi c'è meno rischio di sanguinamento. Tuttavia, questa tecnica non è adatta per reni piccoli o per cavità urinarie dilatate con corteccia renale sottile (rischio di perforazione). Le trombosi (coaguli nelle vene) sono anche un ostacolo alla biopsia renale transvenosa: il catetere non passa.
La biopsia renale chirurgica viene utilizzata come ultima risorsa. Se i due esami precedenti sono impossibili. Questo atto di “fianco aperto” o “ laparoscopico ” (tecnica che consente l'accesso alla cavità addominale senza aprire la parete) permette di superare le suddette controindicazioni. Consente inoltre di avere il controllo visivo dell'emostasi (insieme di fenomeni fisiologici che determinano la cessazione del sanguinamento). Il rischio dovuto all'anestesia generale deve essere preso in considerazione nella scelta dell'esame (è stato valutato a 3 per 1000 con un punteggio ASA di 2 o 3). La laparoscopia sarà preferita per ridurre il rischio di infezione. I tempi di ricovero e di interruzione delle attività saranno più lunghi.
Le future tecnologie per la biopsia renale tendono a un miglioramento sempre più preciso del percorso dell'ago. Ci sono diverse tecniche in fase di sviluppo:
Dopo il prelievo e la colorazione, l'osservazione dei frammenti renali fornisce utili informazioni diagnostiche. Ci sono segni di immunofluorescenza che suggeriscono solo una singola diagnosi.
Viene rilevato mediante immunofluorescenza e rivela depositi granulari che delineano le aree mesangiali.
Si possono osservare anche depositi granulari di immunocomplessi glomerulari. Possono riflettere diversi sintomi.
Ci occupiamo qui solo delle complicanze della biopsia renale percutanea che è la tecnica più utilizzata. Le complicazioni di questo atto stanno diventando sempre più rare a causa del crescente miglioramento delle tecniche di puntura. Con la pistola e la guida ecografica è morta una sola persona negli ultimi vent'anni.
Su tutte le biopsie, le complicanze vengono valutate nel 13% dei casi, il 7% dei quali richiede un intervento terapeutico. Le altre complicanze si risolvono spontaneamente. Il numero di complicanze gravi è quindi ancora elevato.
La complicazione più comune è il dolore locale. Se è insopportabile si cura somministrando al paziente oppiacei (sedativi). La principale complicanza è l'ematuria. È la presenza di sangue nelle urine. Può essere di tre tipi:
L'ematoma peri-renale è spesso responsabile del dolore lombare. Generalmente non provoca alcuna conseguenza, ma il monitoraggio terapeutico è obbligatorio per evitare un incidente. Molto raramente è necessario rimuoverlo per trasfusione o per evacuazione chirurgica.
La complicanza più grave è la fistola arterovenosa. È una connessione anormale tra un'arteria e la cavità del rene. È indotto dal percorso dell'ago durante il campionamento. Eccezionalmente possono portare a ipertensione arteriosa o addirittura a un deterioramento della funzionalità renale, rendendo necessario in tal caso un intervento chirurgico.