Trauma cervicale

Trauma spinale cervicale

Descrizione di questa immagine, commentata anche di seguito

Frattura della base dell'odontoide (parte di C2) rilevata sullo scanner. Dati chiave

Specialità	Medicina d'emergenza

Classificazione e risorse esterne

ICD - 10	S12
CIM - 9	805.0
Malattie DB	2322
MedlinePlus	000029
eMedicine	824380
eMedicine	emerg / 189

Avvertimento medico

Una lesione da colpo di frusta è un trauma che raggiunge le strutture del collo . Tale trauma può essere isolato o associato ad altri nel caso di un paziente politraumatizzato . Un trauma cervicale è potenzialmente grave perché il collo è una parte del corpo dove sono presenti e relativamente esposte molte strutture che svolgono un ruolo fisiologico importante: arteria carotide , laringe , midollo spinale . Quando queste strutture sono interessate, è imperativo il ricorso urgente alla gestione chirurgica.

Tipi di lesioni

Le lesioni del rachide cervicale sono cause comuni di morte e disabilità . Variano in gravità da:

semplici lesioni dei tessuti molli
paralisi o morte,
con o senza gravi fratture o lussazioni.

Le lesioni traumatiche al rachide cervicale sono spesso riconosciute solo al pronto soccorso. Devono essere attentamente valutati e curati in modo tale da ridurre al minimo le conseguenze (nessun tutore cervicale di routine).

Una diagnosi tempestiva, un vero contenimento piuttosto che l '"immobilizzazione", la conservazione o il ripristino della funzione del midollo spinale e della radice e la stabilizzazione permanente della lesione sono le chiavi per una gestione efficace di tali lesioni.

Le fratture e l ' "instabilità" del rachide cervicale superiore (area del collo) mostrano caratteristiche alquanto diverse dalle fratture e lussazioni del rachide cervicale da C3 a C7.

Epidemiologia

Almeno (Bohlman HH e Boada E., 1993),

un terzo di tutte le lesioni del rachide cervicale sono legate a un incidente automobilistico,
un terzo relativo a una caduta da un punto più alto o più basso, e
il resto è il risultato di incidenti durante le pratiche sportive, caduta di oggetti o lesioni da arma da fuoco .

La maggior parte di queste lesioni si osserva in soggetti giovani e attivi, adolescenti o giovani adulti .

Il secondo grande gruppo (in termini di incidenza) riguarda gli adulti sessantenni o settantenni, con spondilosi o stenosi che li espongono a lesioni gravi nonostante la debolezza delle forze in gioco a livello della colonna vertebrale stessa.

Condizioni e obiettivi del trattamento

La creazione di centri dedicati alle lesioni traumatiche al midollo spinale è l'unico in grado di far avanzare le cure di emergenza, la qualità delle cure medico-chirurgiche e la ripresa delle attività della persona lesa che soffre di lesioni traumatiche alla colonna vertebrale e / o di il midollo spinale.

Un team di supporto è un fattore importante per risultati ottimali.

Gli obiettivi del trattamento sono:

preservare la vita;
preservare o ripristinare la funzione neurologica;
garantire la stabilizzazione del rachide cervicale;
consentire una ripresa ottimale delle attività.

Tali obiettivi sono ragionevoli se viene fornita un'assistenza adeguata.

Principi generali di cura

Evocare la diagnosi significa farlo fin dal primo soccorso.

Assistenza iniziale

Immobilizzare il paziente e soprattutto contenere la lesione: nessuna iperflessione, nessuna rotazione, nessuna trazione assiale eccessiva.
Il tutore cervicale in plastica prefabbricato di routine espone le persone a un percorso sbagliato in caso di vomito che è spesso precoce (trauma cerebrale molto spesso presente).
Se la trazione non è indicata, che è pericolosa in alcune lesioni, la manutenzione manuale in leggera trazione assiale sulla testa del rachide cervicale senza rotazione e senza flessione della colonna vertebrale è raramente controindicata e con più mani a volte consente di mantenere senza rischi ( nessuna rotazione, nessuna flessione) il soggetto in decubito laterale in posizione di sicurezza (vomito, non intubato).

Esame fisico

Cerca punti dolorosi;
Palpazione di tutto il corpo.

Esame neurologico

Ricerca di:
- deficit motorio degli arti e del tronco;
- deficit sensoriale ;
- disturbi perineali : incontinenza urinaria , tono anale, riflessi perineali;
- disturbi del tono piuttosto che ipotonia che sindrome piramidale ;
presenza di disturbi neurologici.

Pazienti ambulatoriali, coscienti, disturbi radicolari di tipo doloroso, sensoriali o motorie. Questi disturbi possono essere ritardati per diverse ore dopo il trauma. Il dolore e il deficit sensoriale seguono un preciso percorso “irradiato” verso la spalla, il braccio o l'avambraccio, fino alla mano a seconda del territorio. Il deficit motorio dell'arto superiore è concorde. La topografia motoria dell'arto superiore è mostrata nella tabella seguente:

Movimenti chiave del punteggio ASIA e loro corrispondenza metamerica:
- Flessione del gomito: C5
- Estensione del polso: C6
- Estensione del gomito: C7
- Piegare P3 3 e dito: C8
- Rapimento del 5 ° dito T1

Le lesioni più spesso responsabili della nevralgia cervicobrachiale post-traumatica sono fratture del processo articolare, fratture - separazioni di una massa articolare, ernie discali post-traumatiche, lussazioni unilaterali. La diagnosi si basa, oltre che sulle radiografie standard, sullo scanner di emergenza.

Disturbi del midollo osseo post-traumatici acuti. È molto spesso paraplegia flaccida in un contesto drammatico. È essenziale valutare la completezza o l'incompletezza esaminando il perineo . La persistenza di una sensibilità, anche lieve, o di un tono sfintere sotto la lesione indica l'incompletezza, sapendo che talvolta la fase di “shock spinale” iniziale maschera i metameri risparmiati dalle lesioni per diverse ore dopo il trauma. Le lesioni più spesso all'origine dei disturbi midollari sono fratture "lacrimali", fratture da scoppio e lussazioni bilaterali. L'incompletezza dell'attacco consente di considerare immediatamente la riduzione dell'urgenza sia in trazione dopo diagnosi radiologica, sia chirurgica per riduzione e stabilizzazione strumentata, oppure entrambe nel più breve tempo possibile. Le lesioni complete del midollo spinale, tenendo conto dell'importanza dei disturbi e del tasso di mortalità, e tenendo conto della morbilità della chirurgia d'urgenza, sono più pazienti trattati dal rianimatore che dal chirurgo immediatamente.

Ritardo nella diagnosi

Paziente che si presenta con disturbi della coscienza in un contesto post-traumatico, o l'origine dei disturbi della coscienza è indeterminata. L' eziologia traumatica dovrebbe essere evocata sistematicamente. È utile riprendere immagini del rachide cervicale, ma anche del rachide dorsale o lombare se il contesto è suggestivo o sconosciuto. Il caso del paziente ricoverato in uno stato etilico acuto dopo una caduta inosservata dalle scale è un classico ricorrente. Ce ne sono molti altri.
La diagnosi di lesione del rachide cervicale è quella più spesso persa dopo un trauma. Leggere le immagini è difficile, il contesto clinico ingannevole. La patologia davvero benigna è estremamente frequente. L'esame clinico al pronto soccorso è il gesto che dà più informazioni e più probabile per correggere una diagnosi abusiva di benignità. Le immagini standard, se non mostrano urgentemente le lesioni legamentose, o anche tutte le lesioni ossee, dovrebbero permettere di eliminare una lesione instabile a rischio neurologico. L'obiettivo immediato è quello di non lasciare che un paziente se ne vada con una lesione potenzialmente a rischio di spostamento con l'insorgenza di disturbi neurologici.

Imaging

Scatta foto di buona qualità

Colonna cervicale di profilo: è di gran lunga l'immagine più utile; deve consentire la visualizzazione dell'occipite al disco C7 –D1. Altrimenti, deve essere fatto di nuovo. In alcuni pazienti con collo corto, la visualizzazione di C7 - D1 non è possibile. Eseguiamo una radiografia nella posizione del nuotatore, ma corriamo il rischio di spostare una lesione instabile, e soprattutto in caso di contesto clinico suggestivo (dolore, disturbi neurologici) andiamo direttamente allo scanner della cerniera cervico-dorsale .
Colonna vertebrale cervicale anteriore: mostra bene la colonna vertebrale cervicale inferiore, ma non la colonna vertebrale cervicale alta. L'interpretazione è ostacolata dalla sovrapposizione delle articolazioni.
Foto chiamata "bocca aperta odontoide"
Immagini 3/4 del rachide cervicale: sono utili, ma non essenziali

Le immagini della colonna vertebrale cervicale sono difficili da interpretare. Un'immagine interpretata come normale può rivelarsi patologica dopo la rilettura alla ricerca di una specifica anomalia. Una radiografia normale e riletta come tale non esclude la presenza di una lesione ossea o di tessuto molle scoperto nelle successive radiografie. Tuttavia, le lesioni instabili del rachide cervicale che presentano rischi neurologici sono visibili sulle immagini iniziali dopo una lettura seria con un minimo di attenzione. L'immagine iniziale del rachide cervicale laterale dovrebbe eliminare il rischio di lesioni neurologiche se letta correttamente. In caso di dubbio sulla diagnosi, l'esame di elezione è lo scanner , il cui livello è orientato dalle radiografie .

Interpretazione dei cliché

Le lesioni sono spesso piccole e difficili da vedere; è il loro impatto sull'equilibrio dell'intera cervicale spinale che è spesso il più evidente.

Istantanea del profilo

di gran lunga il più importante. In questo scatto apprezziamo:

la regolarità delle 7 linee di riferimento longitudinali:

Chiaro spazio pre-vertebrale
Allineamento del bordo anteriore dei corpi
Pareti posteriori dei corpi
Bordo anteriore delle masse articolari
Bordo posteriore dei massicci articolari
Bordo posteriore del canale (bordo anteriore delle lame, chiaramente visibile)
Allineamento delle estremità dei processi spinosi

la regolarità dell'accatastamento delle masse articolari senza stripping localizzato, e la regolarità della spaziatura interspinale. Soprattutto, la congiunzione di irregolarità allo stesso livello fa sorgere il forte sospetto di una lesione ossea o legamentosa .

È necessario insistere sulla rilevazione di un'antelistesi (spostamento di un corpo vertebrale in avanti sul corpo vertebrale sottostante) chiaramente visibile sull'allineamento dei bordi posteriori dei corpi vertebrali. Un'antelistesi maggiore di 2 mm sotto C4 e 4 mm sopra C4 è patologica negli adulti. La maggior parte delle lesioni ossee sono solitamente accompagnate da un'antelistesi. Le associazioni di fratture a diversi livelli sono comuni e dovrebbero essere ricercate sistematicamente.

Vista frontale

si apprezza in modo identico la regolarità dei diversi livelli. Un'irregolarità di un solo livello fa sorgere forti sospetti di lesioni. In particolare, gli spazi articolari dei massicci laterali non sono visibili perché sovrapposti e obliqui; quando uno spazio di linea isolato diventa visibile, e quindi troppo orizzontale, si deve sospettare una lesione ossea.

3/4 colpi

consentire ad ogni livello di vedere il forame e il suo eventuale riempimento con materiale di frattura; apprezziamo anche molto bene l'allineamento dei bordi posteriori dei corpi vertebrali in congiunzione con l'immagine del profilo.

Cliché dice bocca aperta odontoide

permette di vedere le linee di frattura dell'odontoide, diffidando delle sovrapposizioni dentali, e di apprezzare la simmetria dei massicci laterali dell'atlante.

Di fronte a un paziente che ha dolore al collo, rigidità del rachide cervicale, nessun disturbo neurologico e immagini normali, siamo quindi cauti e immobilizziamo relativamente con un tutore per il collo in plastica per alcuni giorni con trattamento analgesico e FANS. Se il contesto clinico è suggestivo, vale a dire:

dolore significativo e concentrato; o
rigidità significativa; o
nevralgia cervicobrachiale sistematizzata , nevralgia di Arnold

... riprendiamo nuove immagini del viso, profilo e tre quarti e uno scanner il cui livello è guidato dalle immagini o, in assenza di indice radiologico, dai dati dell'esame clinico (livello di nevralgia).

La maggior parte dei dolori traumatici al collo cessa dopo alcuni giorni di immobilizzazione: una colonna cervicale perfettamente flessibile e indolore non richiede ulteriori esplorazioni.

Dopo un ritardo di alcuni giorni che consente di sedare la rigidità e il dolore iniziali, il paziente viene riesaminato. Se il disagio e / o la rigidità persistono, cosa frequente, vengono scattate immagini dinamiche per rilevare l'instabilità dovuta a una lesione delle parti molli (detta distorsione cervicale "grave" in contrapposizione a distorsioni cervicali "benigne" che non si verificano. 'non accompagnare l'instabilità). Queste immagini sono riprese con una precisa metodologia: profilo rigoroso, mobilizzazione da parte del paziente stesso in posizione seduta, massima flessione ed estensione consentite dal dolore. Queste immagini possono essere scattate prima, ma di fronte a una colonna vertebrale dolorante e irrigidita, si otterranno solo immagini di ampiezza submassimale che non forniranno informazioni e rischieranno di eliminare erroneamente la diagnosi.

Le istantanee dinamiche vengono lette allo stesso modo delle istantanee standard, apprezzando ulteriormente la regolarità della curvatura. Succede che certe lesioni ossee traumatiche siano smascherate solo su immagini dinamiche (fratture articolari, certe fratture del processo spinoso).

Quando le immagini dinamiche sono normali e di buona qualità e persistono dolore e rigidità, la diagnosi predefinita è " lieve distorsione ". Queste sono probabilmente lesioni del disco o dei legamenti che causano dolore irradiato. I sintomi sono generalmente ricchi: mal di testa , insonnia , dolore nucale, mal di schiena, pseudo-Lhermitte ... e possono progredire fino a sinistrosi e reclamo. La durata dello sviluppo è generalmente prolungata, fino a 18 mesi. La mobilizzazione precoce sotto forma di esercizi quotidiani e lo svezzamento dalla contenzione non appena la contrattura muscolare è stata sedata ha migliorato l'esito di questi pazienti in modo statisticamente significativo. Non esiste un altro trattamento efficace. In particolare, non esiste un trattamento chirurgico in assenza di instabilità.

Quando i sintomi sono prolungati, è particolarmente importante non perdere un'altra diagnosi, senza un'eccessiva medicalizzazione. Succede, infatti, che un osteoma osteoide sia responsabile del dolore cervicale attribuito ad un vecchio trauma. Va notato che, a volte, alcune distorsioni "gravi" vengono smascherate in modo ritardato, diverse settimane o diversi mesi dopo il trauma, con la costituzione di uno sbadiglio interspinale localizzato e le articolazioni esposte. Queste instabilità ritardate sono solitamente responsabili del dolore al collo ripetitivo e del torcicollo e possono richiedere una stabilizzazione chirurgica.

Immagini di lussazione e / o frattura

"Cappello d'asino", un'analogia che evoca perfettamente la visualizzazione anormale dei due processi articolari superiori allo stesso livello sull'immagine di profilo, questo è patognomonico di una lussazione unilaterale del rachide cervicale.
“Massa quadrata” in vista frontale, visualizzazione di due spazi articolari adiacenti dovuti all'inclinazione della massa articolare, tipica delle fratture - separazione della massa articolare, può anche essere vista in alcune fratture - avulsione della massa articolare.
"Tear drop", immagine di separazione "lacrima" dell'angolo antero-inferiore di una vertebra,
- solitamente C5, C4 o C6, corrispondenti a una frattura molto instabile spesso accompagnata da gravi disturbi neurologici.
- esiste anche in C2, corrispondente a una frattura meno gravemente instabile, se non associata ad un'altra lesione instabile.

Algoritmo di supporto

Fratture e instabilità del rachide cervicale superiore

Frattura delle tane : non sfollate, sono difficili da vedere, ma è importante non perdere la diagnosi . Il rischio è uno spostamento meno improvviso e incontrollabile, rispetto al rischio di pseudoartrosi che può essere instabile e muoversi in occasione di un nuovo trauma, con gravi conseguenze. Dislocati (> 4 mm ), molto instabili, richiedono una gestione specializzata, con indicazioni operative abbastanza ampie. Le fratture scomposte sono generalmente visibili sulle radiografie, ma richiede un'attenta lettura del profilo e del viso "a bocca aperta" su un rivestimento dentale o occipite di buona qualità privo di pallini.

Fratture e lussazioni del rachide cervicale da C3 a C7

Lussazioni . Possono essere unilaterali o bilaterali. Le lussazioni unilaterali possono essere difficili da vedere sulle immagini iniziali (antelistesi moderata, immagine a "cappello d'asino") e sono piuttosto accompagnate da disturbi alle radici. Le lussazioni bilaterali sono diagnosticate più facilmente (antelistesi chiaramente visibile sul profilo) e sono più frequentemente accompagnate da disturbi del midollo osseo.

Fratture da scoppio: di solito sono facilmente diagnosticate sull'immagine laterale, ma attenzione a C7. Sono più raramente accompagnati da disturbi neurologici rispetto alle fratture "lacrimali".

Anatomia

Classificazione delle lesioni

Lesione al rachide cervicale inferiore

[1]

Indicazioni terapeutiche

Note e riferimenti

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