Il QALY ( anno di vita inglese aggiustato per la qualità , " anno di vita ponderato in base alla qualità ") è un indicatore economico per stimare il valore della vita . Il QALY può essere utilizzato in medicina per determinare il valore monetario di un intervento o di un trattamento. Un anno sano corrisponde a un QALY di 1; un intervento che causa la morte corrisponde a un QALY di 0; un anno durante il quale l'intervento terapeutico consente di prolungare l'aspettativa di vita effettiva ma incide sulle condizioni di vita (ad esempio, evitando la morte a costo di un handicap ) verrà conteggiato tra 0 e 1.
Proposto nel 1977 da Weinstein e Stason, il QALY nasce dall'applicazione alla salute pubblica della teoria dell'utilità in economia e può essere confrontato con un altro indicatore utilizzato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), l' aspettativa di vita aggiustata per la disabilità (DALY ).
L'uso di QALY come indicatore è controverso. Gli economisti, come Alan H. Williams , un ex professore presso il Centro per la Salute Economia della Università di York , in gran parte hanno sostenuto il suo utilizzo. Williams è stato dietro la creazione del National Institute for Clinical Excellence (en) (NICE), un'organizzazione britannica che utilizza questo criterio. Altri, come John Morley Harris , primo filosofo ad essere stato cooptato nell'Academy of Medical Sciences (in) ed editore del The Journal of Medical Ethics (in) , hanno fortemente criticato il contrario.
Un QALY è una misura dell'utilità percepita dai pazienti di un'azione medica che corrisponde ad un anno di vita guadagnato. Mira quindi a valutare simultaneamente l' aspettativa di vita con la nozione di qualità della vita .
Questo indicatore si basa quindi sul presupposto etico secondo il quale la vita in quanto tale, senza tener conto delle condizioni in cui si svolge, non ha valore stimabile: per poter stimare il valore di una vita è necessario prendere tenendo conto non solo della sua durata (che corrisponde alla nozione secondo la quale la vita vale, in sé, di essere vissuta, quali che siano le sue condizioni) ma anche delle sue condizioni. Solo la ponderazione di questi due parametri può consentire di stimare il valore di una vita; il che non significa che la vita riceva il suo valore solo dal peso di questi due parametri, poiché uno dei parametri presi in considerazione, la durata della vita, si basa proprio sul principio secondo il quale ogni vita vale la pena di essere vissuta. Tuttavia, questo criterio presuppone che questo principio da solo non sia sufficiente per valutare l'efficacia delle politiche di sanità pubblica: se questo unico criterio fosse utilizzato per valutare l'assistenza sanitaria, il mero fatto di prolungare l'aspettativa di vita senza tener conto della sua qualità, che porterebbe a un significativo deterioramento delle condizioni di vita, non avrebbe senso.
La presa in considerazione dei QALY può essere utilizzata per valutare l'interesse di determinati atti terapeutici, in base ai loro effetti attesi sia sull'aspettativa di vita che sulla qualità della vita. Tuttavia, il suo interesse non risiede nella valutazione isolata di un atto terapeutico, ma nella possibilità che permetta di arbitrare tra atti diversi: se è necessario scegliere, si sceglierà tra quello che massimizzerà sia la speranza di vita e qualità della vita, ovvero l'ottimo tra questi due parametri. Un tale indicatore può quindi essere utilizzato insieme al principio di Pareto della massima ottimizzazione della situazione di tutti per valutare la distribuzione dell'assistenza.
Se questa formalizzazione economica si basa su una concezione astratta degli individui, che quindi presuppone l' uguaglianza di tutti e l'eguale diritto di ciascuno di vivere, in nessun caso implica neutralità assiologica . Secondo le interpretazioni che abbiamo del concetto di dignità della persona , alcuni individui possono essere considerati che non c'è motivo di bilanciare l'aspettativa di vita con le condizioni di vita, assumendo che la vita stessa sia un valore assoluto. Da un punto di vista individuale, garantirebbero quindi un indice QALY di 1 a tutta la vita.
Altri, al contrario, possono ritenere che in condizioni di vita eccessivamente degradate, nulla giustifichi il mantenimento in vita di una persona a tutti i costi. Da un punto di vista soggettivo, assegneranno un punteggio QALY pari a 0 quando le condizioni supereranno i limiti dell'accettabile.
Tuttavia, l'indice QALY rifiuta proprio questi due punti di vista, poiché è necessariamente compreso tra 0 e 1. Alcuni economisti hanno però, ad esempio, preso in considerazione il secondo punto di vista, attribuendo valori negativi a determinati indici. QALY.
La determinazione dell'indice QALY viene solitamente effettuata sia mediante questionari rivolti ai pazienti, sia tenendo conto di criteri impersonali secondo forme standardizzate come l' EQ5D (en) , che tiene conto di criteri quali la mobilità, l' autonomia , dolore e ansia o sofferenza psichica. I questionari personalizzati sono di tre tipi generali:
Uno dei principali punti deboli dell'indice QALY, tuttavia, risiede nella mancata considerazione degli effetti della salute di un individuo su coloro che li circondano (ad esempio, un grave handicap costringerebbe i genitori a compiere molti sacrifici, sebbene questi possano o possano non essere compensato dalla felicità che provano nel prendersi cura del proprio bambino - che si riferisce in particolare all'etica della cura ).
L'argomento principale del filosofo John Harris (1987), che critica questo indice accusandolo di ageismo , consiste nel dimostrare che, poiché l'indice QALY tiene conto solo dell'utilità collettiva , è incapace di promuovere una distribuzione. è quindi ingiusto . Harris illustra il suo punto, ad esempio, affermando che sarebbe ingiusto preferire salvare la vita di un paziente di 20 anni piuttosto che quella di due di 90 anni, il che avrebbe l'effetto di massimizzare l'indice QALY. generale della compagnia. Secondo lui, questo esempio mostrerebbe che la vita di un paziente, giovane, varrebbe quella di due, anziani. I critici tendono a sostenere al contrario che è proprio perché trattiamo i pazienti in modo equo che preferiamo massimizzare l'indice QALY di una persona piuttosto che aumentare leggermente l'indice QALY di due individui.
Più recentemente, un progetto della Commissione Europea, ECHOUTCOME , ha raccomandato di non utilizzare più i QALY a supporto decisionale dopo aver condotto uno studio su 1361 soggetti in Gran Bretagna, Belgio, Francia e Italia. Le conclusioni di questo studio europeo hanno confermato che le quattro ipotesi teoriche dei QALY (la qualità della vita deve poter essere misurata ad intervalli costanti, gli anni di vita e la qualità della vita devono essere indipendenti, i soggetti devono essere neutrali al rischio , la propensione a sacrificare anni di vita deve essere costante nel tempo) non è mai stato possibile verificare, il che spiega perché dallo stesso database possono essere prodotti risultati divergenti espressi in QALY o costi / QALY.