Trombosi venosa profonda

Trombosi venosa profonda La vena poplitea Dati chiave

Specialità	Cardiologia

Classificazione e risorse esterne

ICD - 10	I80
CIM - 9	451
MalattieDB	13043
MedlinePlus	000156
eMedicina	1911303
eMedicina	emerg / 581   emerg / 582 med / 3201
Maglia	D010689
paziente del Regno Unito	Trombosi-venosa-profonda-pro

Avviso medico

La trombosi venosa profonda ( TVP ) o flebite profonda o tromboflebite è con l' embolia polmonare , una delle manifestazioni della malattia tromboembolica . È dovuto alla formazione di un coagulo ( trombo ) nella rete venosa profonda degli arti inferiori ( trombosi venosa). C'è anche, ma molto raramente, tromboflebite cerebrale ( ictus ).

Se il coagulo si stacca e attraversa un'arteria polmonare , si tratta di un'embolia polmonare .

Si parla di trombosi venosa superficiale (o impropriamente paraflebite ) per descrivere una flebite molto superficiale di una piccola vena.

Anatomia delle vene degli arti inferiori

La rete venosa è costituita da due entità distinte tra le quali vi sono comunicazioni.

• La rete venosa superficiale si trova sotto la pelle, sopra i muscoli ( sovraponeurotica ). La sua funzione è il drenaggio della pelle e dei tessuti sottostanti (detti sottocutanei ). Spesso è direttamente visibile. L'aumento anomalo delle dimensioni delle vene in questa rete forma vene varicose .
• La rete venosa profonda drena i muscoli e i tessuti profondi. Si dice che sia sub-aponeutico perché si trova dietro la membrana fibrosa che separa i muscoli dalla pelle ( aponeurosi ).

Le comunicazioni tra queste due reti avvengono tramite le cosiddette vene perforanti che, in condizioni normali, consentono scambi solo in direzione della rete superficiale verso la rete profonda.

Le vene sono provviste al di sotto della piega dell'inguine (anatomicamente corrispondente al legamento inguinale) di valvole che impediscono il reflusso sanguigno e gli scambi in direzione della rete venosa profonda verso la rete venosa superficiale e in direzione prossimale verso la distalità. Queste valvole diminuiscono di densità man mano che ci si avvicina alla radice degli arti. Sono anche più numerosi a livello di sistema profondo. Impongono quindi la circolazione del sistema superficiale verso il sistema profondo e dal basso verso l'alto (per un soggetto in piedi).

In caso di alterazione delle valvole, distruzione, assenza (agenesia) o inefficacia per dilatazione della vena, si ottiene un quadro di incontinenza venosa, la cui manifestazione più visibile è la formazione di vene varicose .

Rete venosa profonda

È costituito da vene satellite dalle arterie agli arti inferiori. Queste vene prendono il nome dell'arteria corrispondente. Sono, di regola, in numero di due per arteria sotto il ginocchio e unici sopra. Molto spesso sono molto vicini alle ossa.

• Nella gamba (livello surale):
  • vene tibiali anteriori nella parte antero-esterna del polpaccio;
  • vene tibiali posteriori nella parte posteriore del polpaccio;
  • vene peroneali nel compartimento posteriore (parte);
  • vene muscolari , comprendenti le vene gemellare e soleo, situate rispettivamente all'interno dei muscoli gemello e soleo (che insieme formano il tricipite surale).

L'unione delle vene tibiale posteriore e peroneo forma il tronco tibio-peroneo che si unisce alle vene tibiali anteriori per dare origine alla vena poplitea che può essere scissa in un terzo dei casi. Le vene gemelle confluiscono nella vena poplitea nell'incavo con lo stesso nome (parte posteriore del ginocchio).

• Nella coscia:
  • La vena femorale superficiale , la principale vena collettore, che può essere divisa in due
  • La vena femorale profonda, vena di raccolta accessoria
  • La vena femorale comune risultante dall'incontro tra la femorale superficiale e quella profonda a livello del legamento inguinale, situata in corrispondenza della piega dell'inguine. Riceve la safena interna, poco sopra, a livello del triangolo di Scarpa . Il suo decorso è parallelo a quello dell'arteria femorale e localizzato all'interno di quest'ultima.

• Sopra la piega dell'inguine:
  • La vena femorale comune diventa vena iliaca esterna e quindi vena iliaca primaria in seguito alla sua riunione con la vena iliaca interna . La riunione delle due vene iliache primitive a livello della quinta vertebra lombare dando origine alla vena cava inferiore .

Rete venosa superficiale

Le due vene principali di questa rete sono le safene lunghe (o safene lunghe) e le safene lunghe (o safene piccole).

• La safena nasce di fronte al malleolo interno (escrescenza ossea della parte inferiore e interna della tibia sopra la caviglia) e decorre più o meno verticalmente lungo la faccia interna dell'arto inferiore. All'altezza del triangolo di Scarpa , attraversa un'aponeurosi, la fascia cribiforme , per unirsi alla vena femorale comune formando un calcio. A questo livello è presente una valvola, detta ostiale perché situata alla sua origine, che impedisce al sangue venoso proveniente dalla vena femorale comune di rifluire nella vena safena lunga. La lunga safena riceve numerose vene collaterali superficiali durante il suo corso. L'incontinenza di questa valvola può richiedere l'asportazione chirurgica di questa vena safena a livello dell'arcata ( stripping e crossectomia ).

• La vena safena esterna nasce a livello del malleolo esterno (crescita ossea della parte inferiore ed esterna del perone situata appena sopra la caviglia) quindi viaggia verso la faccia posteriore della gamba per aprirsi attraverso un calcio nella vena poplitea. Tuttavia, la sua anatomia è molto incostante e la sua terminazione variabile (vena safena lunga, femorale profondo, femorale superficiale).

• Inoltre, può essere presente una vena safena accessoria o vena Giacomini che collega la vena safena interna e la vena safena esterna.

Epidemiologia

La trombosi venosa profonda è una malattia relativamente comune. Si manifesta nel 90% dei casi agli arti inferiori con una frequenza maggiore per l'arto inferiore sinistro; nel restante 10% interessa arto superiore, bacino, cavità addominale, torace, testa e collo. La sua incidenza è stimata in 1,5  casi all'anno e per 1.000 persone. Aumenta con l'età fino a raggiungere un tasso di 3 nuovi casi all'anno e per 1.000 persone negli ottantenni. È leggermente più comune negli esseri umani.

Cause o fattori di rischio

Inizia con un coagulo nel sistema venoso degli arti inferiori. La formazione di questo coagulo è favorita da:

• stasi venosa, causata dall'immobilità con conseguente perdita dell'effetto di pompa muscolare. Tale stasi è particolarmente accentuata in caso di prolungato allettamento, ad esempio durante il ricovero, ma anche in caso di lunga immobilizzazione: gesso o lunghi viaggi in aereo (generalmente superiori alle 8 ore, da qui l'espressione impropria della “sindrome della classe economica ” perché interessa tutte le classi) o in auto. Può essere favorito da un basso flusso sanguigno in caso di insufficienza cardiaca;
• trauma locale, per quanto piccolo;
• anomalie biologiche acquisite: cambiamenti ormonali (in particolare estro-progestinici combinati , tipo pillola e tabacco ), malattie infiammatorie , tumori (una malattia cancerosa viene scoperta in circa il 10% delle flebiti senza una chiara circostanza scatenante), ecc.
• anomalie costituzionali biologiche (dalla nascita): carenza di alcuni fattori: AT3 , proteine C e S , fattore Leiden (chiamato anche resistenza alla proteina C attivata), ecc. Quest'ultima anomalia è di gran lunga la più comune. Questi deficit causeranno malattie tromboemboliche ricorrenti che richiedono un trattamento per tutta la vita. Devono essere sistematicamente ricercati in caso di incidenti ripetuti senza che venga trovata la causa abituale. Si noti che la prescrizione di anticoagulanti interromperà il dosaggio di questi elementi che può quindi essere effettuato solo prima di qualsiasi trattamento o quando quest'ultimo viene interrotto.

La flebite è quattro volte più comune nelle donne in gravidanza . Le ragioni di questo significativo aumento del rischio sono variabili: stato di ipercoagulabilità e stasi di sangue nelle vene degli arti inferiori.

L'insorgenza di flebiti sembra invece essere correlata ad un'infezione, ad una recente trasfusione di sangue o all'uso di eritropoietina (EPO).

Diagnostico

Clinico

Il quadro clinico classico della trombosi venosa profonda (ad eccezione della flebite asintomatica) comprende tre sintomi importanti: dolore acuto (crampico, pesantezza) al polpaccio; un vitello più caldo; un polpaccio ingrossato con la presenza del segno “Homans”  : la dorsiflessione del piede esacerba il dolore. I segni, tuttavia, sono spesso grossolani e, in larga misura, inesistenti.

Un cordone indurito a volte può essere palpato sotto la pelle per la trombosi in caso di trombosi venosa superficiale. Quest'ultimo è molto meno grave perché, di regola, non progredisce verso l'embolia polmonare.

Vanno menzionate diverse diagnosi differenziali:

• un ematoma profondo: dovuto a trauma, strappo muscolare (sforzo). In questo caso il trattamento anticoagulante peggiorerà i segni clinici favorendo il sanguinamento;
• un erysipelas  : malattia infettiva gamba sottocutaneo diventa caldo, rosso, edematoso e volentieri associata a sintomi quali febbre ( 39  al  il 40  ° C );
• malattia post-flebitica: gamba sensibile, spesso con vene varicose visibili, a volte con pelle brunastra (dermatite ocra). Il Doppler venoso non trova trombi ma postumi di una vecchia flebite: dilatazione e incontinenza valvolare venosa;
• rottura di una cisti poplitea che dà un quadro clinico abbastanza simile con in alcuni casi un carattere infiammatorio più marcato.

Biologia

Il dosaggio dei D-dimeri , prodotti di degradazione della fibrina che è uno dei maggiori elementi costitutivi del coagulo, permette di fare diagnosi di eliminazione: un livello basso rende molto improbabile l'ipotesi di una malattia tromboembolica, ma un tasso elevato non consente una conclusione poiché qualsiasi malattia, anche leggermente infiammatoria, aumenta il suo livello sierico. Inoltre, questo saggio biologico ha meno valore, dopo i 70 anni, i tassi possono essere alti a queste età senza significato patologico e quindi non interpretabili. Tuttavia, va ricordato che la malattia tromboembolica colpisce più particolarmente gli anziani.

La misurazione di TCK e TP-INR sono test di coagulabilità del sangue. Vengono eseguiti in modo sistematico al fine di verificare l'assenza di malattia della coagulazione, prima di iniziare il trattamento anticoagulante.

Secondo la tabella, si può immediatamente cercare un'anomalia costituzionale della coagulazione.

Imaging

La prova della trombosi venosa profonda sarà fornita solo se il coagulo viene visualizzato.

• L' ecografia Doppler venosa: gli angiologi fanno i medici , permette di visualizzare e localizzare con precisione i limiti del coagulo. È un test semplice, solitamente indolore, sicuro ed estremamente affidabile. È tuttavia un po' più limitato se il trombo si trova in alto (iliaco o cantina) perché queste strutture sono difficili da visualizzare bene. Alcuni indizi consentono di datare l'età del coagulo (vena di piccolo calibro, non comprimibile, coagulo iperecogeno, ecc.)
• La venografia  : era fino a poco tempo fa il gold standard. Un prodotto di iodio è stato iniettato nelle vene nella parte posteriore dei piedi ed è stata eseguita una serie di radiografie. L'esame potrebbe essere integrato dalla cavografia mediante iniezione diretta nella vena femorale alla piega dell'inguine. Questo esame comporta i rischi di qualsiasi iniezione di prodotti di contrasto: allergia, insufficienza renale. Potrebbe causare lui stesso una trombosi venosa. Questo esame è, nella pratica corrente, abbandonato.
• Più incidentalmente, lo scanner con iniezione consente una buona visualizzazione della vena cava. Può essere integrato da uno scanner toracico che consente una diagnosi di embolia polmonare.

Evoluzione della trombosi venosa profonda

Con un trattamento adeguato, la trombosi venosa profonda è guarita nella stragrande maggioranza dei casi senza sequele.

Tuttavia, ci sono tre tipi di complicazioni:

• l' embolia polmonare , che in quasi la metà dei casi è asintomatica (il paziente non si lamenta di nulla ed è stata scoperta un'embolia polmonare che durante un esame di routine);
• estensione: il trombo cresce e risale nel sistema venoso, aumentando il rischio di embolia polmonare;
• la malattia postflebitica  : occlusione parziale o totale del sistema venoso profondo infatti è la rete superficiale che sostiene il ritorno venoso. Le vene superficiali si dilatano, causando l'incontinente delle valvole. È la formazione di vene varicose con la loro processione funzionale: dolore, gambe pesanti , disturbi trofici della pelle, edemi… Queste modificazioni aumentano la stasi e sono il letto per le recidive flebitiche. È una complicanza comune, con quasi un terzo dei pazienti che lamenta alcuni di questi sintomi.

La ricorrenza di una nuova flebite è sempre possibile nonostante un trattamento ben condotto: si verifica in quasi un quarto dei pazienti, a cinque anni dal primo episodio. È più comune se non è stato identificato alcun fattore contribuente o se la trombosi ha coinvolto l'iliaca o la vena cava.

Raramente un trombo può migrare attraverso una comunicazione intracardiaca destra-sinistra (dalla nascita) e dare un'embolia arteriosa: si tratta di un'embolia paradossale .

Trattamento

Sono state pubblicate diverse raccomandazioni per la gestione di questa malattia. Quelli dell'American College of Chest Physicians risalgono al 2012, quelli della “European Society of Cardiology”, del 2018.

Il ricovero non è necessario se la trombosi venosa è semplice e le condizioni sono soddisfacenti per il trattamento domiciliare.

Di norma, viene impiegato un trattamento con un anticoagulante orale diretto . Il dabigatran , il rivaroxaban e l' apixaban hanno dimostrato un'efficacia almeno pari alla terapia convenzionale. Solo rivaroxaban e apixaban dispongono dell'autorizzazione all'immissione in commercio per questa indicazione. Un'alternativa consiste nell'uso dell'eparina per via sottocutanea ( eparina a basso peso molecolare o EBPM) in iniezione, o in infusione continua, con un relè di antivitamina K (AVK), iniziata dal primo giorno. Le EBPM verranno interrotte solo quando saranno efficaci e dopo 3 giorni di sovrapposizione una volta raggiunto l' INR target (tra 4 e 8 giorni dopo l'inizio del trattamento).

Alzarsi è autorizzato dal secondo o terzo giorno.

Una ritenzione venosa (fasce o calze con le vene varicose ) viene messa in atto se possibile il primo giorno e se non almeno per alzarsi. Questa contesa costringe il ritorno venoso a essere effettuato attraverso la rete profonda. Accelera la ripermeabilizzazione di quest'ultimo. Va assolutamente messo prima di alzarsi (salvo articoli da toeletta e necessità urgenti) e tenuto durante il giorno e va indossato per diversi mesi. Tuttavia, non sembra essere efficace nel prevenire la malattia post-flebitica.

Gli anticogulanti orali vengono continuati per diversi mesi. In alcuni casi verranno prescritti a vita (presenza di un'anomalia costituzionale della coagulazione o flebiti ricorrenti).

Se vengono utilizzati estro-progestinici (pillola o terapia sostitutiva della menopausa ), la scelta di questi deve essere riesaminata dal ginecologo.

Il tabacco è fortemente sconsigliato.

In rari casi (se gli anticoagulanti orali sono controindicati o se la malattia tromboembolica si ripresenta nonostante una terapia anticoagulante ben gestita), possiamo quindi suggerire l'installazione di un filtro cavale  :

• Un "ombrello" è montato nella vena cava mediante puntura venosa bassa (femorale) o alta (giugulare) in posizione sub-renale. Questo ombrello in teoria blocca i coaguli che non possono più salire nelle arterie polmonari.
• Il rischio di trombosi della vena cava è elevato con notevoli conseguenze funzionali (significativa malattia postflebitica bilaterale).

La fibrinolisi va iniettata nella vena occlusa farmaco trombolitico sciogliendo il coagulo e riaprendo il vaso con una probabilità maggiore rispetto alla semplice terapia anticoagulante. Il rischio emorragico è comunque significativo.

Nel caso della sindrome da anticorpi antifosfolipidi , si preferiscono gli antivitaminici K, perché sono quindi più efficaci degli anticoagulanti orali diretti.

Nel cancro, l'anticoagulazione con eparina a basso peso molecolare in una singola iniezione (la tinzaparina è preferita ma gli anticoagulanti orali diretti possono avere un posto.

Trattamento preventivo

In alcune situazioni, il rischio di flebite è aumentato e quindi giustifica un trattamento preventivo. Questo rischio può raggiungere il 40-80% dopo un intervento chirurgico all'anca o al ginocchio ed è intorno al 10-20% durante il semplice riposo a letto durante il ricovero.

Il trattamento preventivo si basa su un rialzo precoce, l'eventuale indossamento di un elastico compressivo degli arti inferiori ( calze con vene varicose , dette anche calze a compressione o calze a compressione la cui efficacia è stata dimostrata all'indomani dell'intervento chirurgico ma non nell'ictus ) e la somministrazione di eparine a basso peso molecolare che possono essere trasmesse da antagonisti della vitamina K in base all'altezza del rischio. Idealmente, l'elastocompressione dovrebbe essere elevata, vale a dire riguardare la coscia e il polpaccio. Una tecnica alternativa potrebbe essere la compressione intermittente degli arti inferiori mediante pompa. Questo sistema diminuisce la stasi venosa e attiverebbe la fibrinolisi locale. È tuttavia difficile da applicare e talvolta non molto confortevole, con conseguente utilizzo non ottimale.

L' aspirina non sembra aver dimostrato efficacia a lungo termine nella prevenzione tra le persone a basso rischio di flebite. Potrebbe essere un'alternativa al trattamento con eparina a basso peso molecolare dopo chirurgia ortopedica. In prevenzione secondaria, potrebbe ridurre il rischio di recidiva dopo l'interruzione degli anticoagulanti orali.

Un'alternativa agli EBPM e agli AVK può essere la prescrizione di un inibitore diretto della trombina come il dabigatran o un inibitore orale del fattore Xa come il rivaroxaban .

Casi speciali

Trombosi venosa degli arti superiori

È più rara, rappresenta circa il 10% delle flebiti e favorita da alcune procedure mediche (applicazione di un pacemaker cardiaco , di una via venosa centrale , specie se prolungata) e da alcuni tumori.

Può essere promossa anche da uno sforzo notevole (questo è noto come sindrome di Paget-Schroetter ( in )), con frequentemente una sindrome da parata costoclavicolare sottostante (compressione della vena succlavia da parte della clavicola , della prima costola e del muscolo succlavio ).

Il cancro si riscontra più frequentemente che durante la flebite dell'arto inferiore.

La flebite dell'arto superiore si manifesta con pesantezza al braccio, o anche dolore, parestesia . L'esame obiettivo può rivelare edema localizzato, dilatazione delle vene superficiali.

Un caso particolare è la sindrome della vena cava superiore derivante dall'occlusione di quest'ultima.

L'insorgenza di embolia polmonare è più rara rispetto alla flebite dell'arto inferiore. Anche la recidiva è rara. L'evoluzione verso una malattia post-flebitica è invece frequente ma le statistiche sono molto variabili secondo gli studi (tra il 7 e il 46%).

La diagnosi viene fatta con l'ecografia Doppler venosa. Il trattamento si basa sugli stessi principi della flebite dell'arto inferiore: anticoagulazione per almeno tre mesi. Si consiglia la rimozione del catetere. Se ciò non è possibile, l'anticoagulazione deve essere prolungata.

Flebite blu

La flebite blu, o “phlegmasia coerulea dolens” è una forma grave di flebite, con ischemia dell'arto che può portare all'amputazione senza una corretta gestione.

Morbo di Mondor

La malattia di Mondor è una tromboflebite delle vene nella parte anteriore del torace.

Vedi anche

• Risorse relative alla salute  :
  • Versione ICD-10: 2016
  • ICD9Data.com
  • Thesaurus NCI
  • (it)  MalattieDB
  • (it + es)  MedlinePlus

Articoli Correlati

• Sistema sanguigno
• Circolazione sanguigna
• Trombosi
• Coagularsi
• Venite

Note e riferimenti

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