Specialità | Malattia infettiva |
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CISP - 2 | A77 |
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ICD - 10 | A95 |
CIM - 9 | 060 |
Malattie DB | 14203 |
MedlinePlus | 001365 |
eMedicine | 232244 |
eMedicine | med / 2432 |
Maglia | D015004 |
Incubazione min | 3 giorni |
Incubazione massima | 6 giorni |
Sintomi | Febbre , bradicardia , stanchezza , mal di testa , vomito , cianosi , ittero , segni di Faget ( dentro ) , brividi ( dentro ) , artralgia , anoressia , iperemia , gonfiore , tachicardia , segno Ferrari ( d ) , melena , pressione sanguigna , epatomegalia , splenomegalia , oliguria , anuria , encefalite ed emorragia |
Malattia trasmessa | Trasmissione della zanzara ( d ) |
Cause | Virus della febbre gialla |
Trattamento | Terapia di supporto ( d ) |
La febbre gialla , precedentemente chiamata febbre gialla , tifo, febbre gialla o vomito nero (vomito nero), è una malattia zoonotica causata da un flavivirus , il virus della febbre gialla . È un arbovirus delle scimmie della foresta pluviale e viene trasmesso di scimmia in scimmia da varie zanzare del genere Aedes . La zanzara svolge il ruolo di serbatoio e vettore, la scimmia quella di ospite amplificante .
L'uomo che attraversa questi focolai endemici selvatici viene sporadicamente morso da zanzare infette e quindi sviluppa una febbre gialla umana chiamata forma silvestre . Tornando ai centri abitati, svolge il ruolo di serbatoio del virus e, morso dalla zanzara commensale che è Aedes aegypti , un ospite vicario molto efficiente, è all'origine di una febbre gialla puramente umana ed epidemica: la forma urbana .
La febbre gialla è stata a lungo un ostacolo alla colonizzazione del Sud America e dell'Africa. Rimane ancora un'importante causa di malattie emorragiche in diversi paesi africani e sudamericani, nonostante l'esistenza di un vaccino efficace. Entro il 2010 stava uccidendo da 29.000 a 60.000 persone all'anno nei territori dell'Africa e del Sud America, ed è la malattia più grave portata dalle zanzare ai tropici. Non può essere estirpato, a causa della presenza di un serbatoio naturale permanente (zanzare-scimmie) nella foresta tropicale.
La filogenetica dei flavivirus indica che il virus della febbre gialla sarebbe divergente da un flavivirus ancestrale 1.500 a 3.000 anni fa in Africa orientale. Una nuova divergenza si verifica in Africa occidentale, 300 anni prima della scoperta dell'America, da introdurre lì, con l'insetto vettore, attraverso la tratta degli schiavi.
Una vecchia ipotesi che suggerisce un'origine americana della febbre gialla americana è rimasta in minoranza per lungo tempo fino agli anni '90 e da allora è stata invalidata da studi di genetica molecolare.
I marinai incontro europeo febbre gialla nel XVI ° secolo, alle isole Canarie, Capo Verde, Sao Tomé e nel Golfo del Benin.
La prima epidemia conosciuta sembra risalire al 1648 e si è verificata nello Yucatan , essendo menzionata con il termine di vomito negro ( vomito di sangue - nero - o ematemesi ) . Il virus e il suo insetto vettore sarebbero stati introdotti nelle Americhe attraverso la tratta degli schiavi dall'Africa occidentale.
Da allora sono state descritte molte epidemie. Il termine "febbre gialla" viene utilizzato per la prima volta durante un'epidemia in Barbados nel 1750. Nel XVIII ° secolo, la febbre gialla è un ostacolo durante la colonizzazione in Centro e Sud America e Africa ovest. Colpisce preferenzialmente i nuovi arrivati europei, in particolare le truppe militari (afflusso massiccio di persone non immunizzate). Nel XIX ° secolo, è una delle principali ragioni del fallimento della perforazione francese del Canale di Panama (1881-1889, tra i lavoratori, più di 5 600 morti secondo i francesi, più di 22 000 secondo gli americani).
La febbre gialla viene ripetutamente inserito nei porti da navi infestate zanzare fino agli inizi del XX ° secolo. Le epidemie più importanti sono state:
In Europa, la prima apparizione di febbre gialla si è svolta a Lisbona nel 1723. Spagna viene regolarmente colpita nel corso del XVIII ° secolo XIX ° secolo ( Cadice , Barcellona ); Gran Bretagna dal 1777 ( Falmouth , Southampton , Swansea ); Francia nel 1802 ( Brest , Marsiglia ) e nel 1861 ( Saint-Nazaire ). L'ultima comparsa della febbre gialla è avvenuta a Saint-Nazaire nel 1908 (11 casi di cui 7 morti).
Medici francesi all'inizio del XIX E secolo , e in particolare Pierre Lefort e Jean Guyon in Martinica dal 1818, o Nicolas-Pierre Gilbert e Antoine Dalmas a Saint-Domingue , cercano l'origine di questa malattia, che allora si chiamava "mal de Siam ”, Nella trasmissione aerea di miasmi da acque sporche e di scarico, o da sostanze organiche in decomposizione, senza creare alcun legame diretto con le zanzare.
L'ipotesi di trasmissione da zanzare fu avanzata già nel 1881 da Carlos Finlay , a Cuba . Questa ipotesi fu dimostrata da Walter Reed nel 1901 che specificò anche il ruolo della zanzara Aedes aegypti , agente di trasmissione di un virus filtrante. Le campagne per sradicare questo vettore in America Centrale (eliminazione dei siti di riproduzione nelle aree urbane) permettono alla malattia di scomparire quasi in queste aree ( L'Avana , Panama ).
Tuttavia, nel 1920, le stesse campagne della Fondazione Rockefeller falliscono nel nord del Brasile e nei paesi che condividono ampie porzioni della foresta amazzonica , portando l'epidemiologo Fred Soper (in) a scoprire, nel 1933, l'esistenza di una foresta o febbre gialla silvestre.
Nel 1925, la Fondazione Rockefeller istituì un centro di studi sulla febbre gialla a Lagos , in Nigeria. Il virus è stato isolato nel 1927 da Adrian Stokes (1887-1927), il ceppo isolato è chiamato ceppo Asibi dal nome del paziente originario del Ghana. Stabilendo questo ceppo attraverso passaggi nelle scimmie di laboratorio, Stockes contrasse la malattia e morì lo stesso anno. L' Institut Pasteur di Dakar ha anche isolato un ceppo, lo stesso anno, noto come ceppo francese .
Negli anni 1925-1930 si è svolta, tra l'altro, una ricerca sull'attenuazione di questi due ceppi per ottenere un vaccino vivo attenuato. Gli incidenti per contaminazione di laboratorio causeranno 32 casi di febbre gialla, di cui 6 morti, tra i ricercatori: oltre a Stockes, troviamo tra le vittime note: Lazear e Noguchi .
A partire dagli anni '30, Max Theiler riuscì ad attenuare il ceppo Asibi che conservava il potere immunogenico, aprendo la strada al vaccino nel 1936. Nel 1951, quest'ultimo ricevette il Premio Nobel per la medicina per il suo lavoro. L'altro ceppo francese attenuato ha portato a un secondo vaccino, sviluppato e introdotto nel 1934 da Jean Laigret , dell'Institut Pasteur , e ampiamente utilizzato in Africa fino al 1982 , dove le complicazioni neurologiche ( encefalite nei bambini) lo fanno desistere.
Il virus è stato sequenziato nel 1985 . Studi successivi mostrano che i ceppi Asibi e French sono identici al 99,8% in sequenza.
La malattia è causata da un arbovirus della famiglia Flaviviridae (che comprende anche i virus che causano la febbre dengue , l' encefalite di Saint Louis e la febbre del Nilo occidentale ). È uno dei più piccoli virus a RNA che sono stati isolati con successo negli esseri umani.
Il ciclo di trasmissione coinvolge scimmie arboree ( colobus , cercopiteco , babbuino ... in Africa) e zanzare simiofile (che mordono preferenzialmente la scimmia) come Aedes africanus in Africa o Hæmagogus in Sud America. Queste zanzare prosperano in cavità degli alberi del baldacchino della foresta pluviale .
La maggior parte delle scimmie africane può presentare viremia transitoria (presenza di virus nel sangue), sufficiente per essere trasmessa da scimmia a scimmia dalle zanzare, ma senza avere malattie gravi (infezione inapparente). Ciò indica un adattamento africano molto antico del virus come parte di una coevoluzione tra scimmia, zanzara e virus.
Non è lo stesso per le scimmie sudamericane ( scimmia urlatrice , atele , cappuccino ...) che possono presentare infezioni fatali, come negli esseri umani. Anche nell'America tropicale, le epidemie umane sono sempre precedute da un'elevata mortalità delle scimmie delle foreste, indicando uno scarso adattamento del virus al suo ospite.
Durante la stagione delle piogge, la densità delle zanzare aumenta e possono diffondersi in aree della savana al di fuori del blocco forestale ( foreste a galleria , mosaici foresta-savana ). I mezzi di sopravvivenza del virus durante la stagione secca non sono completamente compresi. C'è trasmissione da zanzare femmine infestate alle loro uova (trasmissione trans-ovarica). Queste uova possono resistere a lungo all'essiccazione nelle cavità degli alberi, in attesa del ritorno delle piogge. Il vero serbatoio naturale del virus sarebbe quindi la zanzara. Un'ipotesi secondaria riguarda il ruolo delle zecche nel mantenimento del ciclo durante la stagione secca.
I virus della febbre gialla vengono così mantenuti in un sistema tropicale naturale, costituito da una lunga catena di zanzare, da un anno all'altro, che svolgono il doppio ruolo di vettore e serbatoio, e da una corta catena di zanzare. , svolgendo il ruolo di amplificatore (il virus si moltiplica nel sangue - viremia - durante la fase di infestazione).
Ci sono poche prove che suggeriscono che altri mammiferi, diversi dai primati, potrebbero svolgere un ruolo nel ciclo naturale di trasmissione. In laboratorio, in condizioni sperimentali, i roditori (topi, criceti, porcellini d'India, ecc.) Sono specie sensibili che sviluppano complicanze cerebrali ( encefalite ), mentre il riccio europeo presenta complicanze più viscerali (epatiche e renali). Le scimmie asiatiche come il macaco rhesus sono molto sensibili e sono state utilizzate come modelli di studio.
Ci sono due principali cicli di trasmissione negli esseri umani: il ciclo della febbre gialla silvestre (scimmia - zanzara - uomo) in cui gli esseri umani entrano accidentalmente nel ciclo (casi isolati o sporadici) e il ciclo della febbre gialla urbana (uomo - zanzara - uomo) dove il l'epidemia umana si sta evolvendo per conto proprio.
La febbre gialla silvestre si verifica nelle persone che vivono o lavorano nelle foreste: la caccia intensiva o la deforestazione possono ridurre la popolazione di scimmie e gli esseri umani fungono da ospiti alternativi. Può anche esistere ai margini di una foresta, dove le scimmie vivono vicino alle fattorie. I ceppi virali delle zanzare che vivono nelle foreste sono molto meno virulenti per gli esseri umani rispetto a quelli delle aree rurali, evolvendosi lontano dalla foresta ( febbre gialla rurale , intermedio tra silvestre e urbano).
La febbre gialla urbana comporta la trasmissione di zanzare diurne che mordono preferenzialmente gli esseri umani (zanzare "domestiche"), come Aedes aegypti in Africa, così come Hæmagogus e Sabethes in Sud America. Aedes aegypti prospera in contenitori e qualsiasi oggetto che possa contenere acqua stagnante. La febbre gialla dipende quindi da diverse variabili: densità umana (crescente urbanizzazione), movimenti umani (persone non immuni, mezzi di trasporto che trasportano zanzare), aree periurbane degradate (favorendo il legame tra aree silvestri e urbane), rilassamento dell'igiene e precauzioni di vaccinazione, riscaldamento globale e piogge eccessive. Questi sono tutti fattori che possono aumentare la trasmissione della febbre gialla.
Distribuzione geograficaNel 2016, la febbre gialla era endemica in 47 paesi tropicali dell'Africa e del Sud America, rappresentando 900 milioni di abitanti. Il 90% dei casi si verifica nell'Africa subsahariana. Ci sono paesi in cui la febbre gialla è assente, ma suscettibile di diffondersi a causa della presenza della zanzara ægypti , questi paesi possono richiedere un certificato internazionale di vaccinazione .
La febbre gialla non è mai stata osservata nei tropici umidi dell'Asia (India, Sud-est asiatico) e del Pacifico, dove il virus rimane assente (popolazione siero-negativa originaria). Tuttavia, sono soddisfatte tutte le condizioni affinché il virus si diffonda: presenza del vettore, crescente urbanizzazione, viaggi aerei ... Questa assenza di febbre gialla in Asia è ancora inspiegabile. Sono state suggerite almeno tre ipotesi:
Secondo TP Monath, "è probabile che i tre meccanismi si combinino per ridurre il rischio". Una quarta ipotesi è quella dell'assenza di scimmie amplificatrici. Per l'OMS e le autorità sanitarie dei paesi interessati, il rischio di introdurre la febbre gialla rimane reale e potenziale.
Dati recentiDopo l'infezione durante una puntura di zanzara, il virus si replica nei linfonodi e in particolare infetta le cellule dendritiche .
Il virus ha due principali proprietà biologiche, "viscerotropismo" con danno sanguigno e viscerale preferenziale (emorragico, epato-renale, ecc.) E " neurotropismo " con danno cerebrale (encefalite). Ciascuna di queste due proprietà può essere predominante a seconda del ceppo del virus, della specie ospite coinvolta e dell'età del singolo ospite.
Nel danno epatico, probabilmente indirettamente attraverso le cellule di Küpffer , si verifica la degradazione dei granulociti eosinofili e il rilascio di citochine , con la comparsa di corpi di Consigliere nel citoplasma degli epatociti.
Il decorso fatale della malattia porta a insufficienza cardiaca o insufficienza multiorgano associata a livelli di citochine bruscamente aumentati (shock da citochine ).
La febbre gialla può essere asintomatica o di varia gravità. Nella forma completa e grave, il quadro è quello della febbre emorragica virale .
Dopo il morso infettivo, l' incubazione silenziosa, molto brevi 3 a 6 giorni, seguito da un invasione brutale con malessere, mal di testa, sensazione di "cambiamento di rotta" e di nuovo febbrile a 39 ° C .
Classicamente nella forma completa (circa il 15% delle persone infette), il periodo di stato ha 2 fasi febbrili separate da una V-defervescenza di 24 ore:
La valutazione biologica è molto disturbata: leucopenia , transaminasi epatiche elevate, proteinuria in costante aumento.
La fase critica della malattia si verifica tra il 5 ° e il 10 ° giorno dall'inizio, quando il paziente muore o si riprende. In caso di evoluzione favorevole, una defervescenza in lisi di oltre 48 ore, accompagnata da una ripresa della diuresi , porta al recupero dopo 10 giorni di malattia, massima durata patognomonica della febbre gialla. Questo recupero è generalmente completo: i pazienti che sopravvivono alla febbre gialla non hanno complicazioni epatiche, renali o altre complicazioni croniche.
Nel 20-50% dei casi, la morte avviene per insufficienza epatica e renale acuta, ipotermia , dopo remissione o inizio improvviso della guarigione, o ipertermia fino all'8 ° giorno, senza remissione. Questa immagine ricorda una sindrome da risposta infiammatoria sistemica con insufficienza multiorgano .
La diagnosi è clinica, ma le forme molto variabili della malattia possono rendere difficile, soprattutto all'esordio della malattia, in un caso isolato. Questa difficoltà porta ad una sottostima della morbilità (tasso di pazienti in una popolazione) e ad una sovrastima della mortalità (tasso di morte) tenendo conto solo delle forme complete e di successo di febbre gialla.
La diagnosi è guidata dalla comparsa della curva della temperatura (bifase o trifase), congiuntivite, lingua rosso vivo, ittero e dissociazione della temperatura del polso, in un soggetto non vaccinato residente o che ha recentemente viaggiato nell'area endemica della febbre gialla.
Sarà necessario eliminare:
La conferma può essere ottenuta da un laboratorio specializzato o da un centro di riferimento dell'OMS :
Non esiste un trattamento specifico per la febbre gialla , motivo per cui la vaccinazione preventiva è così importante.
Il paziente deve essere isolato sotto una zanzariera per almeno 5-6 giorni.
È possibile solo un trattamento sintomatico, soprattutto contro la febbre e la disidratazione. Migliora il decorso della malattia. Nei casi più gravi sono necessarie azioni più pesanti, come trasfusioni di sangue o dialisi, ma queste sono difficilmente disponibili nelle zone svantaggiate.
Il rischio che un viaggiatore non vaccinato contragga la febbre gialla dipende dall'area geografica, dalla stagione, dalla durata del soggiorno, dalle attività che lo espongono alle punture di zanzara e dall'intensità della trasmissione virale. In una situazione epidemica (rischio massimo), per una permanenza di 2 settimane, questo rischio era stimato a 1 su 267 e quello di morte a 1 su 1333.
In una situazione endemica (interepidemia), per un soggiorno di due settimane, il rischio per un viaggiatore non vaccinato di contrarre e morire di febbre gialla è stato stimato rispettivamente in 50/100 000 e 10/100 000 in Sud Africa. Ovest e 5 / 100.000 e 1 / 100.000 per un viaggio in Sud America.
Gli insetticidi , gli indumenti protettivi e l'installazione di schermi alle finestre sono misure individuali utili, ma non sempre sufficienti, contro questa malattia. Anche le campagne di controllo delle zanzare nelle aree colpite stanno riducendo il numero di casi.
Dopo che il virus fu isolato nel 1927, tre paesi (Stati Uniti, Francia, Brasile) si imbarcarono nella ricerca di un vaccino inattivato, questa ricerca non ebbe successo.
Dal 1932, l' Institut Pasteur ha sviluppato un vaccino a virus vivo attenuato dai passaggi attraverso il cervello dei topi (chiamato vaccino neurotropico). Questo vaccino è ampiamente utilizzato nell'Africa francofona (per un totale di 14 milioni di persone vaccinate nel 1947). Nel 1948, questo vaccino fu approvato dall'OMS . Nel 1953 furono somministrate 56 milioni di dosi che portarono a una diminuzione della febbre gialla nei paesi di lingua francese, a differenza della Nigeria e del Ghana, paesi che non vaccinavano.
Tuttavia, questo vaccino è accompagnato da gravi effetti collaterali, come l' encefalite post-vaccino, il cui rischio è stato stimato negli anni '50 in 1 su diecimila, rischio inizialmente considerato accettabile, essendo l'encefalite il più delle volte reversibile. Negli anni '60 il rischio di encefalite veniva valutato tra 1 e 2 su mille con una mortalità del 9%. L'uso del vaccino neurotropico è stato limitato e la sua produzione è stata definitivamente interrotta nel 1982.
Le cause di questa encefalite non sono state chiarite: originariamente si considerava la contaminazione da un virus murino (da topo), successivamente è emerso che era più probabile l'instabilità genetica del ceppo vaccinale.
Vaccini attualiGli attuali vaccini contro la febbre gialla - vaccino contro la febbre gialla - sono vaccini vivi derivati da un ceppo virale attenuato dal passaggio attraverso un embrione di pollo, noto come 17D. Questo vaccino 17D fu scoperto nel 1936 da Max Theiler e Smith, per il quale Theiler ricevette il Premio Nobel nel 1951. Il medico tedesco Eugen Haagen collaborò con Theiler nel 1932, per lo sviluppo della cultura del virus.
In una settimana fornisce un'efficace protezione immunitaria nel 95% dei soggetti vaccinati. Alcune fonti anticipano la protezione dall'85% al 95% e un periodo di dieci giorni affinché la protezione sia efficace.
Convenzionalmente, la durata della protezione è stata valutata a dieci anni, ma una singola dose di vaccino darebbe protezione duratura per almeno trenta-trentacinque anni, o anche per tutta la vita.
Gli effetti collaterali sono abbastanza comuni: dolore al sito di iniezione, febbre o mal di testa in poco meno di un terzo dei casi. Gli eventi avversi gravi a seguito di immunizzazione (AEFI) (malattia viscerotropica, malattia neurologica, reazioni di ipersensibilità) sono rari secondo le stime dell'OMS pubblicate nel 2008. Eccezionalmente (meno di un caso ogni 100.000 vaccinazioni) si verifica "viscerotropica" con sintomi simili a quelli della febbre gialla e che può portare alla morte in circa la metà dei casi. È in fase di sperimentazione un vaccino inattivato, e quindi teoricamente non comportante questo rischio.
Politiche sui vacciniLa vaccinazione può essere resa obbligatoria dai paesi interessati, per i viaggiatori che entrano in paesi in cui la febbre gialla è diffusa e in quelli in cui è probabile che la febbre gialla si diffonda. Il RSI ( Regolamento Sanitario Internazionale ), infatti, autorizza qualsiasi Stato situato in una zona ricettiva a richiedere a qualsiasi persona di almeno 1 anno che entra nel suo territorio un certificato di vaccinazione internazionale aggiornato.
Un Paese può richiedere la quarantena di un viaggiatore proveniente da un Paese in cui esiste il rischio di trasmissione, se non può produrre un certificato di vaccinazione valido, o di controindicazione alla vaccinazione. La durata massima di questa quarantena è di 6 giorni.
Le politiche di richiamo dei vaccini sono in fase di rivalutazione, a seguito di un emendamento all'IHR, adottato nel maggio 2014 dall'Assemblea mondiale della sanità . Questo emendamento dichiara che la durata della protezione dei vaccini contro la febbre gialla è estesa a vita e che il periodo di validità del certificato internazionale dovrebbe essere prolungato di conseguenza. Questa modifica è in linea di principio applicabile a tutti i paesi a partire da giugno 2016.
In Francia, l'Alto Consiglio della sanità pubblica prende atto di questa decisione dell'OMS e raccomanda una seconda dose di vaccino (un unico richiamo dieci anni dopo la vaccinazione) in casi speciali. Altri paesi hanno preso posizioni simili come gli Stati Uniti.
In Francia, Belgio, Svizzera, Germania e Quebec, questa malattia è nell'elenco delle malattie infettive soggette a denuncia (MADO).